Ecografía transabdominal

Hígado

La ecografía transabdominal es la prueba de imagen básica para detectar cambios focales en el hígado y para el diagnóstico diferencial de las causas de la ictericia (colestasis), el agrandamiento del hígado y la ascitis.

Se valora:

1) el tamaño del hígado

2) la ecogenicidad y la homogeneidad del parénquima

3) la superficie del hígado

4) los vasos y las vías biliares.

1. Lesiones focales (→fig. III.B.3-40)

La ecografía permite:

1) la detección de lesiones (con una sensibilidad del 40-80 %), la determinación del tipo de lesión (baja especificidad) y la calificación para el tratamiento

2) realizar operaciones bajo control ecográfico, como, p. ej., la destrucción con alcohol o por termoablación de tumores hepáticos.

El diagnóstico diferencial de las lesiones focales mediante ecografía se basa, entre otros aspectos, en la valoración de la vascularización de los tumores hepáticos. Para este propósito se emplean las técnicas Doppler (→fig. III.B.3-41) y programas para imágenes de contraste (→fig. III.B.3-42). A menudo se necesitan pruebas de imagen adicionales: TC y/o RMN. En los casos de lesiones metastásicas, se suele realizar una punción aspirativa con aguja fina (PAAF) bajo control ecográfico. En tumores hepáticos primarios y en lesiones benignas es innecesaria o está contraindicada (→cap. III.J.17).

2. Enfermedades parenquimatosas

La ecografía permite diagnosticar la esteatosis hepática (imagen del hígado hiperecogénica [más brillante] →fig. III.B.3-43) con una sensibilidad de un 86-100 %.

En el diagnóstico diferencial de las causas de la ictericia, la importancia de la ecografía radica principalmente en la posibilidad de detectar las causas extrahepáticas de las dificultades en el flujo biliar (dilatación de las vías biliares) y la cirrosis hepática.

Características de la cirrosis hepática en la ecografía (→fig. III.B.3-44):

1) superficie irregular del hígado

2) ecoestructura heterogénea del parénquima

3) aumento del tamaño del lóbulo caudado

4) esplenomegalia

5) ascitis

6) imagen vascular anormal (circulación portal, circulación colateral).

En el diagnóstico no invasivo de la hipertensión portal, las técnicas Doppler son importantes, ya que permiten valorar el flujo sanguíneo en las venas porta, esplénica y hepáticas, y en las arterias hepática, esplénica, mesentérica superior e interlobulares renales (→cap. I.B.4.8). La precisión de la ecografía con Doppler en el diagnóstico de lesiones trombóticas en las venas hepáticas y en el sistema portal se estima en un 85-95 %.

Vías biliares

1. Colelitiasis

En el diagnóstico por ecografía de las vías biliares, es fundamental la valoración de su anchura (sensibilidad en la detección del ensanchamiento, 86 %) (→fig. III.B.3-45). Se puede localizar el sitio del obstáculo del flujo bibliar con una eficacia del 85 %. La sensibilidad de la ecografía en la detección de la litiasis de las vías biliares es del 50-70 %. Se obtienen mejores resultados (90 % de eficacia) en los tumores de la cabeza del páncreas, por el ensanchamiento de las vías biliares. Los tumores de la ampolla de Vater y la litiasis incierta de las vías biliares en la ecografía son indicaciones para la ecoendoscopia o la RMN.

La ecografía es la mejor prueba para detectar cálculos en la vesícula biliar. La sensibilidad y especificidad de la ecografía son cercanas al 100 %. La imagen característica del cálculo solo puede confundirse con un pólipo, pero este último no es móvil y no da una sombra acústica (→fig. III.B.3-46 y fig. III.B.3-47). De manera similar, el barro (cristales de colesterol) en la vesícula biliar no da una sombra acústica, sin embargo, cambia su posición cuando cambia la posición del paciente examinado (→fig. III.B.3-48).

Diagnóstico de la colecistitis aguda:

1) signos mayores

a) presencia de cálculos

b) edema de la pared

c) presencia de gas en la pared (inflamación gangrenosa)

d) signo de Murphy ecográfico positivo (dolor debajo del arco costal derecho con la presión de la cabeza del transductor ecográfico)

2) signos menores

a) aumento del tamaño de la vesícula

b) engrosamiento de la pared

c) cambios en la luz de la vesícula (p. ej. barro biliar)

d) colecciones perivesiculares.

Solo en ~10 % de los casos, la colecistitis aguda tiene carácter no litiásico, generalmente en enfermedades sistémicas graves.

2. Neoplasias

Los pólipos son la segunda enfermedad más frecuente de la vesícula biliar (después de la litiasis). Se encuentran en la ecografía en ~2 % de los casos estudiados. Se sospecha que los pólipos grandes son cancerosos (→cap. III.I.6.2).

La imagen ecográfica más común del cáncer de vesícula biliar es un tumor sólido que llena la luz vesicular e infiltra el hilio hepático (→fig. III.B.3-49). El cáncer también puede verse como un engrosamiento limitado o difuso de la pared y solo en ~10 % de los casos tiene forma de pólipo.

Páncreas

En la ecografía del páncreas se valora:

1) el tamaño

2) la ecogenicidad y la homogeneidad del parénquima

3) la anchura del conducto de Wirsung (valor normal <3 mm)

4) la presencia de lesiones focales.

La ecogenicidad del páncreas normal puede disminuir o aumentar y depende de la edad y de la cantidad de tejido graso interlobulillar. El cambio en la ecogenicidad también ocurre en las pancreatitis.

1. Pancreatitis

La ecografía es una prueba suficientemente sensible en el diagnóstico de la forma edematosa de la pancreatitis aguda (→fig. III.B.3-50). Las limitaciones de la ecografía en la pancreatitis aguda son las dificultades para valorar la presencia o ausencia de necrosis y la propagación de la inflamación fuera del páncreas. Para este fin se realiza una TC (→cap. III.B.3.2).

Importancia de la ecografía en el diagnóstico de la pancreatitis aguda:

1) detección de colelitiasis (en el 70 % de los casos de pancreatitis aguda obstructiva la ecografía permite diagnosticar o sugerir colelitiasis)

2) detección de colecciones líquidas, incluidos quistes y abscesos

3) monitorización del curso de la enfermedad

4) detección de complicaciones vasculares (trombosis venosa esplénica, circulación colateral, pseudoaneurismas)

5) PAAF, punción y drenaje bajo control ecográfico.

Signos ecográficos más comunes en la pancreatitis aguda:

1) aumento del tamaño de todo o una parte del páncreas

2) bordes mal definidos

3) ecogenicidad reducida y homogeneidad generalizada del parénquima

4) conducto de Wirsung no visible (comprimido por edema inflamatorio)

5) vena esplénica comprimida (a veces obstruida debido a trombosis)

6) líquido en la bolsa omental o en las cavidades pleurales

7) cambio en la apariencia (infiltración) del tejido graso retroperitoneal

8) quistes.

La pancreatitis crónica se caracteriza por cambios morfológicos progresivos en el páncreas en forma de fibrosis, calcificación dentro de los lobulillos pancreáticos y cálculos en el conducto de Wirsung (→fig. III.B.3-51). La sensibilidad y especificidad de la ecografía en el diagnóstico de la pancreatitis crónica es menor que la de la TC y la ecoendoscopia.

Síntomas ecográficos en la pancreatitis crónica:

1) ecoestructura hiperecogénica del parénquima heterogénea en parches

2) calcificaciones en el páncreas o en los conductos pancreáticos (patognomónico de pancreatitis crónica)

3) luz irregular dilatada del conducto pancreático principal

4) quistes

5) tumores inflamatorios.

Con ayuda de la ecografía se diagnostica fácilmente la pancreatitis crónica calcificante (la forma más común de inflamación). Las calcificaciones y los cálculos pancreáticos son claramente visibles en la ecografía. En ~90 % de los casos de pancreatitis crónica clínicamente sintomáticos, las lesiones inflamatorias están avanzadas (grado medio y alto) y la ecografía es suficiente para diagnosticarlas. El uso de agentes de contraste puede aumentar la precisión diagnóstica de la ecografía en pacientes con pancreatitis crónica y lesiones quísticas y/o sólidas en el páncreas.

2. Tumores pancreáticos

El adenocarcinoma, el cáncer de páncreas más común, tiene en la ecografía forma de tumor sólido, hiperecogénico en relación con el parénquima pancreático sano. Bajo control ecográfico se realiza una PAAF, que es necesaria para establecer el diagnóstico (→fig. III.B.3-52).

Uso de la ecografía en el diagnóstico del cáncer de páncreas:

1) detección de tumores

2) diagnóstico de cáncer (PAAF).

La efectividad diagnóstica de la ecografía en la detección de tumores pancreáticos es del 70-99 % y depende del tamaño del tumor, su ubicación y las condiciones de la prueba (posibilidad de obtener una imagen de buena calidad). La detección de tumores pequeños (≤1 cm) ubicados especialmente en la cola del páncreas es de ~30 %, lo que se asocia no solo con las limitaciones diagnósticas del método, sino también con el período asintomático de la enfermedad. El tamaño del tumor es importante porque se ha encontrado una relación estadísticamente significativa entre el tamaño del cáncer y la afectación de los vasos sanguíneos en el proceso neoplásico. La precisión de la ecografía en la valoración de la afectación vascular por el cáncer es del 55 %, y no es suficiente para considerarla un método fiable. Para la valoración de la afectación vascular peripancreática y la idoneidad del tratamiento quirúrgico del tumor, las mejores pruebas de imagen son la angio-TC y la RMN.

Intestino

El diagnóstico de las enfermedades intestinales por ecografía consiste principalmente en la valoración del grosor y la elasticidad de la pared intestinal, la presencia de haustración y peristaltismo y los cambios patológicos alrededor del intestino (colecciones líquidas, abscesos, fístulas). Para valorar la pared intestinal se debe usar un cabezal lineal con una frecuencia de 5-15 MHz.

Sobre esta base, la ecografía puede diagnosticar la obstrucción intestinal, la diverticulitis (→fig. III.B.3-53; sensibilidad y especificidad ~90 %) y apendicitis. La valoración ecográfica de la pared intestinal también puede utilizarse en las enfermedades inflamatorias intestinales: EC (→fig. III.B.3-54) y CU.

Síntomas ecográficos de las enfermedades inflamatorias intestinales:

1) engrosamiento de las paredes

2) estenosis

3) contornos alterados de las paredes externas o internas

4) peristaltismo alterado

5) rigidez a la compresión de la pared

6) aumento del volumen del contenido líquido en el intestino

7) deformación o destrucción de los pliegues de la mucosa

8) aumento de la vascularización.

Con la ayuda de la ecografía se pueden detectar estenosis intestinales, abscesos, fístulas y linfadenopatías en la cavidad abdominal que se producen durante las enfermedades inflamatorias intestinales (sensibilidad y especificidad ~90 %). La intususcepción y los tumores intestinales tienen imágenes características en la ecografía, que recuerdan a una diana, un ojo de buey o una forma similar a un riñón.