Descripción de la pruebaArriba
La CPRE es una combinación de endoscopia y examen radiológico. Después de la introducción del duodenoscopio en la parte descendente del duodeno y el cateterismo de la papila duodenal mayor (ampolla de Vater), los conductos biliares y/o pancreáticos se llenan con un líquido de contraste. El contraste directo proporciona una imagen radiológica clara de las vías biliares y pancreáticas. Debido a la alta incidencia de complicaciones, la CPRE diagnóstica solo debería realizarse si no se puede realizar una prueba no invasiva, como la endosonografía (→cap. III.B.5) o CPRM (→cap. III.B.3.3) o cuando los resultados de estas pruebas son dudosos. La CPRE se realiza principalmente para llevar a cabo procedimientos terapéuticos, como la esfinterotomía (→fig. III.B.4-45), la colangioscopia, la litotricia, el drenaje o la colocación de prótesis en los conductos biliares o pancreáticos.
Preparación del paciente
Como para la esofagogastroduodenoscopia. Sedación →cap. III.B.4.1.
Es muy importante seguir las recomendaciones para la terapia antibiótica perioperatoria (→tabla III.B.4-1). La prevención de la pancreatitis yatrogénica aguda (→Complicaciones) incluye la administración en el período perioperatorio de 100 mg de diclofenac VR y la hidratación adecuada del paciente.
IndicacionesArriba
1. Indicaciones diagnósticas (si no se puede realizar otra prueba no invasiva o si el resultado de estas pruebas no es concluyente)
1) sospecha clínica de neoplasia de la ampolla de Vater, de los conductos biliares o de páncreas con un resultado negativo o no concluyente en las pruebas de imagen no invasivas
2) colangitis esclerosante primaria (especialmente en la forma con estenosis predominante)
3) necesidad de obtener material para el diagnóstico anatomopatológico antes de quimio- o radioterapia
4) evaluación preoperatoria de las vías biliares y/o del conducto pancreático en caso de: lesión yatrogénica de las vías biliares, del conducto pancreático, pancreatitis crónica, pseudoquiste pancreático o de colección peripancreática, fístulas biliares o pancreáticas.
2. Indicaciones terapéuticas
1) litiasis de las vías biliares
2) colangitis obstructiva aguda (indicación mayor)
3) pancreatitis aguda de origen biliar (indicación mayor) y pancreatitis aguda recurrente de causa desconocida
4) estenosis biliar no neoplásica
5) estenosis biliar neoplásica (si el paciente no es apto para el tratamiento quirúrgico)
6) lesión yatrogénica de las vías biliares
7) cáncer o adenoma de ampolla de Vater
8) síndrome de retención después de coledocoduodenostomía
9) pancreatitis crónica (esfinterotomía pancreática, evacuación de los cálculos de las vías pancreáticas, colocación de prótesis en la vía pancreática principal)
10) pseudoquiste pancreático
11) fístula pancreática secundaria a una lesión de la vía pancreática.
ContraindicacionesArriba
Las mismas que para la esofagogastroduodenoscopia y:
1) estenosis en el tracto digestivo superior (esófago, cardias, píloro o bulbo duodenal) de diámetro menor que el del duodenoscopio
2) perforación del tracto digestivo
3) alteraciones de la coagulación no corregidas.
La CPRE en el embarazo se realiza solo en el caso de indicaciones terapéuticas, bajo anestesia segura para la mujer embarazada, con una reducción máxima en el tiempo de exposición a la radiación ionizante y la electrocoagulación, y con protección del útero.
ComplicacionesArriba
Aparecen en 5-10 % de los casos.
Las más comunes son
1) pancreatitis aguda: un 3 % de los procedimientos diagnósticos, un 5 % de esfinterotomías, y hasta en el 30 % de los pacientes de alto riesgo (p. ej. con disfunción del esfínter de Oddi); un 90% de los casos tiene un curso leve (en forma de edema), pero también puede terminar en la muerte; en los pacientes de alto riesgo, además del diclofenaco VR, se debe considerar la inserción temporal de una prótesis en el conducto pancreático principal (Wirsung)
2) sangrado: un 2 % de las esfinterotomías; generalmente leve y autolimitado, pero puede requerir tratamiento quirúrgico
3) colangitis: frecuente en casos de drenaje biliar ineficaz
4) perforación (generalmente retroperitoneal): poco frecuente (generalmente en cateterismo o incisión de la ampolla de Vater ubicada en el divertículo duodenal).
Interpretación de las imágenes radiológicasArriba
Se valora el ancho, la forma, los contornos y el relleno de los conductos biliares y pancreáticos. La CPRE permite diagnosticar la causa de la colestasis (cálculos en las vías biliares [→fig. III.B.4-46], estenosis [→fig. III.B.4-47]), pero puede no mostrar los conductos biliares más allá del obstáculo. Ejemplos de otras lesiones patológicas y procedimientos terapéuticos en los conductos biliares y pancreáticos →fig. III.B.4-48, fig. III.B.4-49, fig. III.B.4-50, fig. III.B.4-51, fig. III.B.4-52, fig. III.B.4-53.
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