Descripción de la pruebaArriba
Para la prueba con un instrumento rígido (rectoscopia), lo mejor es colocar al paciente en posición codo-rodilla, mientras que para la colonoscopia, en decúbito lateral izquierdo con las piernas contraídas (durante la prueba puede ser útil cambiar la posición del paciente, especialmente si hay dificultades para dirigir el colonoscopio hacia otras partes del colon).
Antes de insertar el endoscopio, debe inspeccionarse cuidadosamente el área anal para detectar lesiones perianales (abscesos, fístulas, fisuras, hemorroides), seguido de un tacto rectal.
El extremo del endoscopio se debe insertar con mucho cuidado, y mover el endoscopio solo cuando la luz intestinal es visible (se debe insuflar aire o dióxido de carbono). Debe evitarse la inserción forzada del endoscopio, especialmente cuando el extremo toca la pared intestinal, ya que esto conduce a la formación de nudos, y es doloroso si el procedimiento se realiza sin analgesia y sedación, y aumenta el riesgo de perforación.
Preparación del paciente
Antes de la rectoscopia, la noche anterior y otra vez en la mañana del día que se realice la prueba, hay que administrar enemas rectales con 120-150 ml de solución de fosfato o agua.
En la preparación para la sigmoidoscopia y la colonoscopia, se recomienda una dieta baja en residuos (una dieta líquida es peor tolerada y no mejora la calidad de la preparación; durante 3 días antes de la prueba, el paciente no puede comer fruta de hueso, especialmente con pepitas pequeñas [kiwi, fresas, uvas] ni pan con semillas, muesli, linaza, semillas de amapola, etc.) ni tomar laxantes orales. Las preparaciones más utilizadas son los macrogoles (polietilenglicol, PEG, es una preparación de las denominadas soluciones de volumen estándar) o una combinación de ácido cítrico con óxido de magnesio y picosulfato de sodio (una preparación de las denominadas de volumen disminuido). Las preparaciones que contienen PEG requieren que el paciente tome 3-4 litros de solución, generalmente en 2 tomas (método split), mientras que en el caso de administrar una preparación de "volumen disminuido", es necesario prestar atención al consumo adicional de cantidades adecuadas de agua. Los laxantes orales con fosfatos no se recomiendan debido al riesgo de causar alteraciones electrolíticas y daños renales, y por la posibilidad de producir erosiones de la mucosa intestinal que dificultan la evaluación endoscópica e histológica. Están absolutamente contraindicados en pacientes con insuficiencia cardíaca, renal, cirrosis hepática o con alteraciones electrolíticas. Reglas detalladas para la preparación de la colonoscopia con PEG →tabla III.B.4-5. Es importante proporcionar al paciente información oral y escrita sobre la preparación de la prueba.
No se recomienda el uso sistemático de agentes adicionales, como el bisacodilo o fármacos procinéticos, pero se puede considerar en casos en los que exista la posibilidad de una preparación insuficiente para la colonoscopia, como en pacientes con diabetes, estreñimiento, ingesta de opioides o lesión de la médula espinal. La información acerca de la prueba debería incluir la valoración de la preparación intestinal (utilizando una escala adecuada, p. ej. las de Boston [Boston Bowel Preparation Scale, BBPS], Ottawa o Aronchick). La BBPS determina por medio de puntos la calidad de la preparación del intestino grueso derecho (ciego y colon ascendente), medio (colon transverso) e izquierdo (colon descendente, colon sigmoide, recto): se asignan 3 ptos. por una buena preparación del intestino (mucosa claramente visible, sin residuos fecales ni líquido turbio); se asignan 2 ptos. si en un segmento del intestino la mucosa es claramente visible, pero está ligeramente cubierta de grumos fecales y/o líquido turbio; se asigna 1 pto., si la mucosa es parcialmente visible y la parte restante está cubierta con heces o líquido turbio; se asignan 0 ptos. si el segmento intestinal no está preparado (la mucosa no es visible, está cubierta con heces sólidas no lavables). El resultado se indica con la suma de puntos (9 ptos.: muy buena preparación intestinal; 0 ptos.: intestino no preparado para la prueba) o dando la puntuación para cada segmento del intestino (p. ej. BBPS 3 + 3 + 3).
En algunos pacientes, la colonoscopia puede requerir sedación más profunda o anestesia completa →cap. III.B.4.1.
IndicacionesArriba
1. Indicaciones para la realización de colonoscopia diagnóstica
1) tamizaje en la población sana con factores de riesgo
2) sangrado del tracto digestivo (presencia de sangre en heces o melena [tras excluir causas de sangrado digestivo alto], con resultado positivo en la prueba de sangre oculta en heces, con anemia ferropénica de origen desconocido)
3) cambio del ritmo intestinal
4) enfermedad inflamatoria intestinal (confirmación del diagnóstico, determinación de la extensión de los cambios)
5) diarrea crónica de causa incierta
6) un resultado en las pruebas radiológicas sugerente de cambios orgánicos.
2. Indicaciones terapéuticas
1) extirpación de pólipos y lesiones neoplásicas
2) tratamiento de hemorragias de malformaciones vasculares, ulceraciones, tumores y tras polipectomía
3) extracción de cuerpo extraño
4) dilatación y/o colocación de prótesis en estenosis no neoplásicas y neoplásicas
5) descompresión de pseudooclusión aguda (atonía o dilatación de colon que puede aparecer en pacientes con enfermedades sistémicas graves o después de cirugía) y de torsión del intestino (en casos excepcionales).
3. Indicaciones para la realización de colonoscopia de control
1) enfermedades inflamatorias intestinales (vigilancia)
2) control después de polipectomía en el intestino grueso →fig. III.F.10-3
3) valoración de la situación clínica tras el tratamiento del cáncer de intestino grueso
4) riesgo elevado de cáncer del intestino grueso condicionado genéticamente.
Intervalos entre las pruebas de control en los estados mencionados →capítulos pertinentes.
CONTRAINDICACIONESArriba
Las contraindicaciones específicas de la colonoscopia son:
1) peritonitis
2) perforación intestinal
3) diverticulitis aguda del intestino grueso
4) colitis fulminante.
ComplicacionesArriba
1) perforación del colon: del 0,17 % (pruebas diagnósticas) al 0,41 % (polipectomía); la mayoría de las perforaciones ocurren en el ángulo rectosigmoideo (sobre todo si hay divertículos) o en el ciego (durante la polipectomía)
2) sangrado: 0,1-1,5 %, principalmente asociado a polipectomía; el sangrado temprano, que ocurre durante o inmediatamente después del procedimiento, en general se puede controlar por medio de la endoscopia (hemoclips, coagulación con argón); el sangrado tardío puede ser peligroso y aparecer hasta más de 10 días tras la polipectomía
3) nefropatía por fosfato (durante la preparación del paciente para la prueba, actualmente no se recomiendan preparados que contengan fosfatos) →cap. V.C.
Valoración de la imagen endoscópicaArriba
La mucosa normal del intestino grueso es lisa, brillante, con un patrón vascular visible (→fig. III.B.4-31). En el ciego se puede ver la disposición característica de los pliegues y la válvula ileocecal (→fig. III.B.4-32), y en el segmento final del íleon son visibles las vellosidades. En las enfermedades inflamatorias intestinales, se puede encontrar un patrón vascular difuso, hiperemia de la mucosa, fragilidad (tendencia a sangrar cuando se toca con el endoscopio) o hemorragia espontánea, erosiones y ulceraciones, estenosis y fístulas. Pueden observarse divertículos, lesiones vasculares (angiodisplasia, telangiectasia, varices), varios tipos de pólipos (→cap. III.F.10). El cáncer de colon puede ser polipoide o de infiltración plana o circular. Ejemplos de lesiones patológicas en el colon →fig. III.B.4-33, fig. III.B.4-34, fig. III.B.4-35, fig. III.B.4-36, fig. III.B.4-37, fig. III.B.4-38, fig. III.B.4-39, fig. III.B.4-40, fig. III.B.4-41, fig. III.B.4-42.
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