La endoscopia del tracto digestivo y la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) son pruebas básicas en gastroenterología, que permiten no solo diagnósticos precisos, sino también realizar muchos procedimientos terapéuticos.
El principio básico de la endoscopia es realizar la prueba solo si el resultado de la misma influye en el manejo posterior y los posibles beneficios superan los riesgos asociados al procedimiento. Las indicaciones detalladas se presentan al comentar los procedimientos endoscópicos individuales.
Una contraindicación absoluta para cualquier tipo de endoscopia (la responsabilidad del cumplimiento de las contraindicaciones recae en el médico que la indica) es la negativa informada del paciente. Las contraindicaciones generales, independientemente del tipo de procedimiento, incluyen: síndromes coronarios agudos, insuficiencia cardíaca aguda o crónica grave e insuficiencia respiratoria aguda. Pero la decisión de realizar o retirar la prueba depende de la situación clínica.
PREPARACIÓN PARA LA ENDOSCOPIAArriba
La preparación para la endoscopia depende del tipo de prueba/procedimiento planeado. Por la mañana del día de la prueba, el paciente debe tomar todos los medicamentos necesarios de uso continuo (especialmente hipotensores, antiarrítmicos, β-bloqueantes o anticonvulsivos. Para la administración de anticoagulantes, →más adelante), excepto los medicamentos hipoglucémicos. Antes de la panendoscopia, es necesario permanecer en ayunas durante 6 h, y en caso de colonoscopia, limpiar el intestino adecuadamente.
Consentimiento para la prueba
Para obtener el consentimiento informado por escrito para una endoscopia diagnóstica o terapéutica, el paciente debe recibir información completa sobre el propósito y el curso de la prueba, los beneficios esperados, las opciones diagnósticas o terapéuticas alternativas, el riesgo de complicaciones y las consecuencias de no realizar la prueba o el procedimiento.
Profilaxis antibiótica
La profilaxis antibiótica rutinaria no se recomienda antes de la endoscopia para prevenir la endocarditis bacteriana en pacientes con válvulas cardíacas artificiales, defectos cardíacos congénitos o adquiridos, con antecedentes de endocarditis ni en pacientes con prótesis vasculares o articulares.
Situaciones clínicas en las que la profilaxis con antibióticos está indicada y reglas de su uso →tabla III.B.4-1. En el resto de los casos, la decisión de utilizar una terapia antibiótica profiláctica depende del riesgo de bacteriemia asociado al procedimiento y del estado del paciente (p. ej. inmunodeficiencia).
Manejo de pacientes que toman anticoagulantes
La posible modificación del tratamiento antiplaquetario y/o anticoagulante durante el período perioperatorio depende del riesgo de hemorragia relacionado con la endoscopia (→tabla III.B.4-2), del riesgo tromboembólico asociado con la interrupción del anticoagulante oral (→tabla I.R.4-12) y del riesgo asociado con la interrupción del fármaco antiplaquetario (p. ej., es grande dentro de los 12 meses posteriores a la implantación de un stent coronario recubierto y un mes después de la implantación de un stent metálico). Si es posible, la endoscopia debe posponerse hasta el final del tratamiento anticoagulante.
Recomendaciones en caso de tratamiento antiplaquetario →tabla III.B.4-3; de pacientes que toman anticoagulantes orales directos (ACOD) →tabla III.B.4-4 y tabla I.R.4-6.
Manejo de pacientes que toman antagonistas de la vitamina K (AVK) →cap. I.R.4.4.
Sedación para el procedimiento
Para la endoscopia del segmento superior del tracto digestivo, suele ser suficiente la anestesia local de la garganta con solución de lidocaína. La prueba puede realizarse bajo sedación para aumentar la comodidad del examen en el caso de baja tolerancia al procedimiento, en procedimientos largos, dolorosos o que requieran una precisión considerable, y en niños o enfermos mentales.
La elección del tipo de anestesia depende del estado del paciente (enfermedades concomitantes, preferencias) y del tipo de procedimiento planificado. La profundidad de la sedación puede variar desde la llamada sedación mínima, lograda con benzodiazepinas de acción corta, p. ej. midazolam (2,5 mg iv. 5-10 min antes del procedimiento, siguientes dosis de 1 mg cada una según sea necesario), pasando por la sedación profunda (p. ej. para la CPRE), es decir, anestesia intravenosa con el uso de un anestésico (con mayor frecuencia propofol, cuyo uso en Polonia está legalmente reservado a los especialistas en anestesiología y terapia intensiva, por lo general en combinación con un opioide y una benzodiazepina), hasta la anestesia completa con intubación endotraqueal y asistencia respiratoria durante el procedimiento.
Durante cada procedimiento, especialmente los que llevan más tiempo y con una sedación más profunda, es necesario monitorizar los parámetros fisiológicos básicos (frecuencia cardíaca, respiración, presión sanguínea, ECG).
tablasArriba
Tabla III.B.4-1. Profilaxis antibiótica según el tipo de endoscopia
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Situación clínica |
Objetivo de la profilaxis |
Antibiótico recomendado |
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CPRE en caso de ictericia obstructiva, en la que se plantea la posibilidad de un drenaje biliar incompleto (p. ej. tumor del hilio, colangitis esclerosante primaria) |
Prevención de la colangitis |
Ciprofloxacino 500 mg VO 60-90 min antes de la intervención
o
200-400 mg iv. 60 min antes del procedimiento o gentamicina 1,5 mg/kg iv. (si no se ha logrado un drenaje eficaz, se debe continuar el tratamiento) |
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CPRE en casos de necrosis y/o quiste pancreático |
Prevención de la infección de la necrosis y del quiste |
Como más arriba |
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Cistogastrostomía o cistoduodenostomía |
Prevención de la infección del quiste |
Como más arriba; continuar el tratamiento durante 3 días |
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CPRE tras un trasplante hepático |
Prevención de la colangitis y de la sepsis |
Como más arriba y amoxicilina con ácido clavulánico 1,2 g iv. |
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Punción/drenaje (USE-FNA) de lesiones quísticas en el páncreas o necrosis pancreática encapsulada |
Prevención de la infección del quiste |
Como más arriba o amoxicilina con ácido clavulánico 1,2 g iv. inmediatamente antes del procedimiento
En caso de drenaje, continuar durante 3 días |
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Gastrostomía/yeyunostomía percutánea endoscópica |
Prevención de la infección alrededor del estoma |
Cefazolina 1 g iv. 30 min antes del procedimiento
o
amoxicilina con ácido clavulánico 1,2 g iv. inmediatamente antes de la intervención
o (en caso de alergia a la penicilina o a las cefalosporinas) clindamicina 900 mg en perfusión iv. 60 min antes de la intervención
o (en caso de existencia de factores de riesgo de infección por SARM)
vancomicina 15 mg/kg (máx. 2 g) iv. |
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Cirrosis hepática y hemorragia digestiva |
Prevención de las complicaciones infecciosas, como la PBE |
Ceftriaxona 1 g iv. 1 x d
o
norfloxacino 400 mg VO 2 x d durante 5 días |
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Alteraciones graves del sistema inmune, p. ej. neutropenia <500/µl |
Prevención de la bacteriemia relacionada con la cirugía |
Ceftriaxona 2 g iv. |
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Colonoscopia en enfermos tratados sometidos a diálisis peritoneal |
Prevención de la bacteriemia |
Ampicilina 1 g iv. con gentamicina 1,5 mg/kg mc. iv. |
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CPRE — colangiopancreatografía retrograda endoscópica, PBE — peritonitis bacteriana espontánea, SARM — cepas de Staphylococcus aureus resistentes a la meticilina, USE-FNA — aspiración con aguja fina guiada por ecografía endoscópica |
Tabla III.B.4-2. Estratificación del riesgo de hemorragia relacionada con endoscopia
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Bajo riesgo de hemorragia |
Alto riesgo de hemorragia (>1 %) |
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– Endoscopia diagnóstica ± biopsia (tracto digestivo alto o bajo, enteroscopia, cápsula endoscópica)
– CPRE y prótesis biliares o pancreáticas sin esfinterotomía
– Prótesis digestivas sin dilatación
– USE sin biopsia |
– Polipectomía, REM, ESD
– CPRE con esfinterotomía
– Tratamiento de las varices esofágicas, independientemente de la técnica
– Ablación de lesiones neoplásicas
– Dilatación de estenosis del tracto digestivo, independientemente de la técnica (con balones o bujías)
– Gastrostomía endoscópica percutánea
– USE con biopsia
– Cistogastrostomía o cistoduodenostomía |
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CPRE — colangiopancreatografía retrograda endoscópica, ESD (endoscopic submucosal dissection) — disección endoscópica de la submucosa, REM — resección endoscópica de la mucosa, USE — ecografía endoscópica |
Tabla III.B.4-3. Recomendaciones durante el período perioperatorio en caso de tratamiento antiplaquetario (según las guías de la BSG y la ESGE 2016)
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Riesgo de sangradoa |
Procedimiento |
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Bajo |
No suspender el tratamiento antiplaquetario |
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Alto |
– No suspender el AAS (salvo en los procedimientos de mucosectomía endoscópica o disección de la submucosa y ampulectomía)
– En pacientes que reciben el inhibidor del P2Y12b
1) alto riesgo de trombosis (hasta 12 meses después de la implantación del stent recubierto, o hasta 1 mes tras implantación del stent metálico): manejo individualizado conjuntamente con un cardiólogo
2) riesgo estándar de trombosis (los demás enfermos): suspender el inhibidor del P2Y12 5 días antes de la intervención |
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a →tabla III.B.4-2
b Clopidogrel, prasugrel, ticagrelor
AAS — ácido acetilsalicílico |
Tabla III.B.4-4. Recomendaciones durante el período perioperatorio en caso de tratamiento con ACODa (según las recomendaciones de la BSG y la ESGE 2016)
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Riesgo de sangradob |
Procedimiento |
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Bajo |
– Omitir 1 dosis de ACOD por la mañana el día de la intervenciónc
– Reanudar el tratamiento el día siguiente |
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Alto |
– Suspender el ACOD ≥48 h antes de la intervenciónc
– Reanudar el tratamiento 2-3 días después de la intervención |
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a Dabigatrán (inhibidor directo de la trombina); rivaroxabán, apixabán, edoxabán (inhibidores del factor X activo)
b →tabla III.B.4-2
c Si el aclaramiento de creatinina es <80 ml/min →tabla I.R.4-5 |
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