Ecografía endoscópica (ecoendoscopia)

Descripción de la pruebaArriba

La ecografía endoscópica (USE) es una prueba ecográfica que se realiza en el interior del tracto digestivo con la ayuda de un pequeño cabezal de ultrasonidos fijado en el extremo de un endoscopio especial (→fig. III.B.5-1). Esta técnica se utiliza para evaluar con precisión tanto pared del tracto digestivo (→fig. III.B.5-2) y como los órganos próximos, principalmente el páncreas y las vías biliares (→fig. III.B.5-3).

Permite tomar muestras mediante punción de lesiones de tan solo milímetros de tamaño (→fig. III.B.5-4 y vídeo III.B.5-1). El material obtenido se somete a examen citológico. También permite tomar fragmentos de tejidos para examen histológico, material para citometría de flujo (para el diagnóstico de los linfomas), y pruebas moleculares y microbiológicas. Mediante ecoendoscopia se pueden realizar procedimientos terapéuticos como la neurólisis del plexo celíaco, el drenaje de colecciones pancreáticas o de las vías biliares.

 La USE se realiza en un laboratorio endoscópico. Los ecoendoscopios se desinfectan como otros endoscopios, mientras que las agujas de biopsia son desechables. El ecoendoscopio se introduce en el tracto digestivo guiado por la imagen endoscópica. Una vez identificada la lesión (p. ej. un tumor, una infiltración), se aproxima el transductor y comienza la exploración ecoendoscópica. Los órganos anexos a la pared del tracto digestivo se exploran maniobrando el transductor en la dirección apropiada. P. ej., el cuerpo y la cola del páncreas desde el estómago, y la cabeza del páncreas y las vías biliares desde el duodeno. La aguja de biopsia se inserta a través del canal de trabajo del ecoendoscopio. El extremo de la aguja es visible en la imagen USE, después de deslizarse fuera del canal, lo que mejora la precisión en la toma de muestras.

Mediante USE se evalúan los órganos y estructuras sobre los que puede aportar información en el diagnóstico diferencial de las lesiones exploradas. Otros órganos no se examinan sistemáticamente. Aunque el ecoendoscopio tiene un sistema óptico, la USE no sustituye a la esofagogastroduodenoscopia ni a la fibrosigmoidoscopia.

Preparación del paciente

Para la USE del tracto digestivo superior, el paciente debe no haber comido durante 6 h o bebido durante 4 h. Para el examen del recto y/o colon sigmoideo, se aplica previamente un enema de limpieza. La mayoría de las exploraciones se realizan con sedación mínima, mientras que las que requieren biopsia con aguja, con sedación profunda realizada por un anestesiólogo. En ambos casos, se debe advertir al paciente que durante 12-24 h después de la prueba (dependiendo del tipo de sedación utilizada) no podrá conducir vehículos ni tomar decisiones legales. Antes de la biopsia se determina el grupo sanguíneo, el INR y el recuento de plaquetas.

La profilaxis antibiótica se recomienda solo antes de la punción de lesiones líquidas (p. ej. quistes pancreáticos). No es necesario para la punción de lesiones sólidas o la USE solo exploradora. Esto también se aplica a las personas con factores de riesgo de endocarditis infecciosa.

Antes de una biopsia con aguja deben suspenderse los AVK y los derivados de la tienopiridina y, en caso de punción de quistes, AAS si es seguro para el paciente. En casos justificados, se les reemplaza por heparina de bajo peso molecular de acuerdo con los principios generales (→cap. I.R.4.4). El intervalo entre la última dosis de heparina y la punción debe ser ≥8 h. La administración de AAS no está contraindicada para la biopsia de una lesión sólida, pero si puede ser suspendido de forma segura 5-7 días antes de la cirugía, es mejor hacerlo.

INDICACIONESArriba

→tabla III.B.5-1.

CONTRAINDICACIONESArriba

Las contraindicaciones para la USE sin biopsia son las mismas que para la esofagogastroduodenoscopia o la fibrosigmoidoscopia (→cap. III.B.4). Una biopsia con aguja bajo control de USE está contraindicada en pacientes:

1) con diátesis hemorrágica manifiesta o trastornos de la coagulación en pruebas de laboratorio (INR >1.5; plaquetas <50 000/µl)

2) tratados con los anticoagulantes mencionados anteriormente.

La USE no puede realizarse en casos de estenosis que impidan el paso del endoscopio.

RESULTADOSArriba

Enfermedades del tracto digestivo

1. Valoración del estadio de las neoplasias del tracto digestivo

 La USE es el método más preciso para evaluar la profundidad de la infiltración del cáncer esofágico y gástrico, y la presencia de adenopatías regionales. Bajo control de USE se pueden biopsiar las adenopatías para la presencia de metástasis. Durante la USE se pueden descubrir lesiones hepáticas focales no detectadas en otras pruebas de imagen que pueden ser biopsiadas para estudio.

2. Tumores submucosos

 La USE permite diferenciar los tumores submucosos de otras alteraciones de la pared gastrointestinal o de estructuras externas, lo cual resulta difícil de conseguir con pruebas endoscópicas o radiológicas que pueden da lugar a errores. Mediante la USE es posible determinar el origen de los cambios morfológicos. Por lo general son lesiones sin significación clínica, pero en ~15 % se trata de tumores o aumento de ganglios linfáticos adyacentes al tracto digestivo). En el caso de los tumores submucosos, el estudio ecoendoscópico permite precisar el diagnóstico diferencial y sugerir el diagnóstico más probable (p. ej. quiste de pared, lipoma). En casos justificados se puede realizar una punción del tumor y obtener material para el examen histológico (→fig. III.B.5-5). No se recomienda la USE para los pequeños tumores submucosos (<10 mm) del esófago o del estómago pues en general no influye en el manejo posterior.

3. Infiltrado intramural

Si el examen endoscópico por sí solo no proporciona información concluyente, la USE permite descartar o confirmar con seguridad la afectación de la pared (→fig. III.B.5-6) y obtener material para el examen microscópico.

Enfermedades del páncreas

1. Neoplasias

La USE es la técnica más precisa para obtener imágenes del páncreas. Supera a la TC en la detección de tumores pancreáticos, especialmente <2 cm, por lo que un estudio normal excluye la existencia de tumor pancreático con un elevado valor predictivo negativo. Esto permite que la USE se utilice para resolver dudas diagnósticas ante resultados ambiguos en otras pruebas de imagen (ecografía, TC, RMN, PET-TC) cuando pueden sugerir un origen neoplásico. Se trata generalmente de aumento del tamaño de la cabeza del páncreas o de otras áreas del órgano sin distinguir un tumor evidente, o bien de la dilatación del conducto de Wirsung sin causa visible. En un 13 % de estos casos, con la USE se diagnostican neoplasias pancreáticas malignas. En el resto el páncreas es normal o se encuentran lesiones no neoplásicas, principalmente pancreatitis crónica.

 La USE también se usa para el diagnóstico de neoplasias neuroendocrinas (→fig. III.B.5-7), especialmente cuando el tumor no puede identificarse mediante otros métodos.

Otra aplicación importante de la USE en el diagnóstico de neoplasias pancreáticas es la valoración del estadio y resecabilidad de los tumores pancreáticos identificados con otras técnicas, así como la confirmación de su naturaleza neoplásica permitiendo la biopsia con aguja (→fig. III.B.5-8). La sensibilidad de la biopsia pancreática bajo control USE para el diagnóstico de neoplasias malignas es del 85 %, y el valor predictivo negativo del 70 %. Un resultado negativo por tanto no excluye la malignidad.

El diagnóstico diferencial de los quistes pancreáticos sospechosos de malignidad se basa en las características morfológicas descritas mediante USE y en el estudio de las muestras obtenidas.

2. Pancreatitis

La etiología de la pancreatitis aguda queda sin clarificar en el 10-30 % de los pacientes. La USE permite determinar la causa de la enfermedad en ~40 % de estos casos. En la mayoría de los casos, son lesiones, invisibles con otras técnicas. Se trata de pancreatitis crónica, colelitiasis o coledocolitiasis y, en pocos casos, de cáncer de páncreas.

Ante la sospecha clínica de pancreatitis crónica, no confirmada mediante otras pruebas de imagen, la USE permite detectar alteraciones sutiles en el parénquima pancreático o en el conducto de Wirsung y, por tanto, confirmar el diagnóstico.

Enfermedades de la vía biliar extrahepática y de la ampolla de Vater

1. Litiasis biliar

La sensibilidad (>90 %) y la especificidad (>95 %) de la USE para detectar cálculos en las vías biliares (→fig. III.B.5-9) son similares a las de la CPRE y CPRM, pero mejores que las de la ecografía y TC. La USE probablemente supera a la CPRM en la detección de los cálculos <5 mm. La USE se realiza para descartar la presencia de litiasis en las vías biliares en pacientes con probabilidad moderada, pero sin el riesgo de las complicaciones relacionadas con la CPRE.

2. Neoplasias

Mediante la USE se pueden identificar tumores de las vías biliares no detectados con otras pruebas de imagen y obtener muestras para el examen microscópico (→fig. III.B.5-10). Por tanto, la USE se emplea en el diagnóstico de ictericia obstructiva y en las estenosis de las vías biliares de causa desconocida. Debido a que las prótesis biliares, especialmente las metálicas autoexpandibles, pueden afectar significativamente el rendimiento de la USE, se recomienda realizar esta prueba antes de la colocación de la prótesis.

COMPLICACIONESArriba

La frecuencia y el tipo de complicaciones de la USE sin biopsia es similar a la de la esofagogastroduodenoscopia o la fibrosigmoidoscopia. La tasa de complicaciones de la biopsia con aguja bajo control USE aparecen en un 2,5 %. En la mayoría de los casos se trata de dolor abdominal o torácico transitorio. Se produce pancreatitis aguda en el 1 % de las punciones de lesiones pancreáticas, pero rara vez son graves (10 % de los casos). Con menor frecuencia se producen hemorragias, infecciones (fiebre aislada, abscesos, sepsis), perforación del tracto digestivo, o fístula biliar. El riesgo de infección y hemorragia puede ser mayor en el caso de punciones de colecciones líquidas que de lesiones sólidas, aunque esto no se ha confirmado de forma clara. En la mayoría de los casos, las complicaciones se tratan de forma conservadora (antibioticoterapia, analgésicos). Sin embargo, algunos casos pueden requerir transfusiones, cuidados intensivos o cirugía. El riesgo de muerte por complicaciones relacionadas con la biopsia con aguja bajo control USE se estima en un 0,02 %. Las complicaciones de los procedimientos terapéuticos son más frecuentes que los ocurridos con la toma de biopsias.

tablasArriba