Esofagitis eosinofílica

lat. esophagitis eosinophilica

ing. eosinophilic esophagitis

DefiniciónArriba

La esofagitis eosinofílica (EE) es una enfermedad crónica del esófago de base inmunológica, que clínicamente se caracteriza por síntomas de disfunción esofágica. En el examen histológico se observa un infiltrado inflamatorio de la pared esofágica de predominio eosinofílico.

EpidemiologíaArriba

La EE se presenta a cualquier edad (con el pico de incidencia a los 30-50 años), y es 3-4 veces más frecuente en el sexo masculino. La incidencia se estima, según distintos cálculos, en 1-20/100 000/año, y la prevalencia en 13-49/100 000. En los últimos 20 años, el número de nuevos diagnósticos de EE se ha multiplicado por 30.

Etiología y patogeniaArriba

En el desarrollo de la EE participan numerosos mecanismos superpuestos y factores genéticos (p. ej. relación con el síndrome de Marfan, síndrome de Ehlers-Danlos, síndrome de Loeys-Dietz, con variantes genéticas determinadas para eotaxina, filagrina, linfopoyetina estromal tímica o calpaína), así como factores inmunológicos, ambientales e individuales. En la mayoría de los enfermos coexisten enfermedades atópicas (asma, rinitis alérgica, dermatitis atópica). Hasta ahora se creía que, en personas predispuestas a desarrollar una respuesta alérgica a antígenos ingeridos o inhalados, que penetran a través de una barrera epitelial alterada (por la piel o esófago), se desarrollaba una reacción inflamatoria crónica con la participación de eosinófilos, linfocitos Th2 y mastocitos, lo que causaba fibrosis y trastornos de la motilidad esofágica. En la actualidad, en el desarrollo del daño esofágico se concede un papel cada vez más importante al ácido gástrico y a las alteraciones de la integridad epitelial. La EE puede coexistir con la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE). Con la progresión del estado inflamatorio y de los trastornos de motilidad, la EE conduce a la exacerbación de los síntomas de ERGE, mientras que la ERGE en sí misma facilita la migración de alérgenos e inducción de una reacción inflamatoria debido a lesiones mecánicas de la mucosa esofágica. Una gran parte de los enfermos que responden al tratamiento con IBP durante las recaídas también mejoran con el tratamiento de la ERGE. Por lo tanto, la eosinofilia esofágica que se resuelve tras el tratamiento con IBP ya no se considera una enfermedad distinta. Constituyen un grupo especial los enfermos en los que los síntomas de EE debutan durante la inmunoterapia sublingual con alérgenos (~5,6 % de los pacientes tratados). Los datos relativos a este fenómeno son limitados, pero en algunos casos la interrupción de la inmunoterapia lleva a la remisión de los síntomas.

Cuadro clínicoArriba

Los síntomas son inespecíficos, muy variables y pueden cambiar con la edad. En niños pequeños predominan las dificultades para la alimentación, rechazo a los alimentos y detención de la ganancia ponderal y del crecimiento. En niños mayores y adultos predominan la disfagia (70-80 %) y los episodios de impactación alimentaria (35-55 %). Es característico que los enfermos eviten productos que causen problemas al tragar y prolonguen el tiempo de masticación, y que tomen muchos líquidos durante las comidas. También puede aparecer dolor retroesternal y síntomas de ERGE. En adultos, la EE se diagnostica en un 6 % de las personas con dolor torácico no cardíaco, un 23 % con disfagia y en un 46 % con impactación alimentaria.

DiagnósticoArriba

Exploraciones complementarias

1. Pruebas de laboratorio

La eosinofilia leve en sangre periférica se observa en un 5-50 % de los enfermos, y en la mayoría se produce un aumento de la IgE total en sangre y también de IgE específica para los alérgenos aéreos (con mayor frecuencia en adultos, >90 %) y alimentarios (tales como leche, huevos, soja, trigo, carne de vaca, nueces; con mayor frecuencia en niños, 75 %).

2. Pruebas cutáneas por punción

Tienen una importancia limitada, ya que no identifican todos los alimentos responsables de inducir la respuesta inflamatoria, y una dieta basada en la eliminación de los alimentos identificados mediante el resultado positivo de estas pruebas no siempre causa mejoría.

3. Endoscopia

Se observan pliegues circulares, anillos mucosos (la denominada traquealización del esófago), surcos longitudinales, pápulas, placas blanquecinas, ausencia del patrón vascular, congestión y edema de la mucosa (→fig. III.B.4-4), y estenosis en la enfermedad avanzada. Se propone describir las alteraciones endoscópicas según el sistema EREFS (edema [edema, 0-1], rings [anillos; 0-3], exudates [exudados; 0-2], furrows [surcos longitudinales; 0-1] i stricture [estenosis; 0-1]; este acrónimo también se refiere a Endoscopic Reference Score) →tabla III.C.4-1; ejemplo de descripción: E1R2E1F1S0.

Una mucosa de aspecto normal (~10 % de los enfermos) no excluye la EE.

4. Prueba histológica

Las muestras histológicas (≥6) deben obtenerse de diferentes partes del esófago, sobre todo de cambios visibles macroscópicamente.

Los hallazgos histopatológicos de EE (→fig. III.B.6-1) incluyen infiltrado de eosinófilos en el epitelio y en otras capas de la pared esofágica, agrupaciones de eosinófilos (microabscesos), dilatación de los espacios extracelulares, hipertrofia y elongación de las papilas de la lámina propia y fibrosis de la lámina propia de mucosa.

Criterios diagnósticos

Deben cumplirse todos los criterios siguientes:

1) manifestaciones de disfunción esofágica

2) ≥15 eosinófilos por campo de gran aumento en muestras de epitelio esofágico (~60 eosinófilos/mm2)

3) exclusión de otras causas de las manifestaciones y/o de eosinofilia esofágica.

Diagnóstico diferencial

1) ERGE →tabla III.C.4-2; ambas enfermedades pueden coexistir

2) otras causas de disfagia →cap. III.A.2

3) causas de eosinofilia esofágica distintas a la EE y la ERGE

a) gastritis, gastroenteritis o colitis eosinofílicas con afectación del esófago

b) enfermedad de Crohn con afectación esofágica

c) síndrome hipereosinofílico

d) enfermedad celíaca

e) acalasia y otros trastornos de la motilidad esofágica

f) enfermedades del tejido conectivo, vasculitis y enfermedades autoinmunes

g) hipersensibilidad a medicamentos

h) infecciones fúngicas y bacterianas

i) enfermedad del injerto contra huésped

j) pénfigo

k) síndrome de Ehlers-Danlos, síndrome de Marfan

TratamientoArriba

El tratamiento debe ser interdisciplinario (gastroenterólogo, alergólogo), especialmente si la EE se acompaña de manifestaciones extraesofágicas de atopia. En el tratamiento se utiliza un IBP, una dieta de eliminación o un glucocorticoide tópico. La elección es individual y puede cambiar con el tiempo, dependiendo de la respuesta al tratamiento, de las complicaciones de la EE (p. ej. disfagia, trastornos de la deglución, estenosis esofágicas) y de las preferencias del paciente. Pasadas 6-12 semanas del tratamiento, se debe valorar la eficacia mediante una endoscopia de control con examen histológico de las muestras.

Se recomienda iniciar el tratamiento con un IBP, aunque también se puede utilizar en primer lugar una dieta de eliminación o glucocorticoides orales. En algunos enfermos con EE se observa mejoría clínica, pero no siempre histológica, por lo que la eficacia de la terapia siempre debe confirmarse mediante un examen histológico de las muestras esofágicas. Si los IBP resultan ineficaces, se debe utilizar una dieta de eliminación o un glucocorticoide tópico (o un IBP, si en primer lugar se utilizó la dieta y el glucocorticoide). En casos refractarios se emplean fármacos biológicos e intervenciones endoscópicas.

No se dispone de resultados de ensayos clínicos que confirmen la eficacia de las distintas opciones terapéuticas para la EE.

Tratamiento dietético

Se utilizan dietas de eliminación, como

1) Dieta hipoalergénica empírica: consiste en retirar de la dieta los 6 alérgenos alimenticios más comunes, como la leche, huevos, pescado/mariscos, nueces/cacahuetes, soja y trigo. Es la dieta más fácil de implementar, pero a menudo no se sigue debido a que obliga a una extensa restricción de alimentos. También se han descrito casos de eficacia de dietas menos restrictivas excluyendo 4, o incluso solo 2 productos (leche y trigo).

2) Dieta de eliminación dirigida: diseñada de manera individual según la anamnesis y los resultados de las pruebas cutáneas por punción, y de pruebas de eliminación y provocación. Es la dieta menos eficaz.

3) Dieta elemental: es una dieta industrializada específica, bien equilibrada, sin alérgenos, pero es cara y a menudo mal tolerada por su sabor. Pasadas 4-6 semanas del tratamiento, y tras conseguir la remisión, gradualmente se introducen alimentos aislados. Está recomendada solamente en caso de ineficacia de otras dietas y del tratamiento farmacológico.

La eficacia de las dietas de eliminación (reducción del recuento de eosinófilos <15 pc en el estudio histológico) se ha cuantificado principalmente en niños con una respuesta del 91 % para la dieta elemental, 72 % y 64 % con la dieta de eliminación de 6 (leche, soja, huevos, trigo, pescado, nueces) y de 4 productos (leche, soja, huevos, trigo), y del 45,5 % con la dieta de eliminación dirigida. Debido a la falta de adhesión a las recomendaciones dietéticas estrictas, la eficacia de las dietas es mucho menor en los adultos, por lo que a menudo es necesario complementarlas con farmacoterapia.

Tratamiento farmacológico

1. IBP

Además de la inhibición de la secreción del ácido gástrico y restablecimiento de la integridad del epitelio esofágico, se atribuye a los IBP un efecto multidireccional en la respuesta inflamatoria. Actúan sobre el estrés oxidativo, migración celular y fagocitosis, sobre la capacidad de inhibir la expresión de moléculas de adhesión reconocidas por ligandos en la superficie de los eosinófilos, y disminuyen la liberación de eotaxina-3 y, en consecuencia, de interleucinas inflamatorias (p. ej. IL-3, IL-4).

El uso de IBP (omeprazol 20-40 mg 2 × d, u otro IBP a una dosis equivalente) durante 8 semanas, consigue la remisión clínica en un 60 %, y la remisión histológica (<15 eosinófilos pc) en un 50 % de los enfermos. La eficacia puede ser mayor si coexiste ERGE. El tratamiento de mantenimiento (≥1 año) mantiene la remisión de la enfermedad en un 75 % de los enfermos respondedores. En caso de recaída puede ser útil aumentar la dosis del IBP.

2. Glucocorticoides tópicos

Generalmente, en el tratamiento de EE se utilizan preparados de glucocorticoides inhalados VO (budesonida, fluticasona →tabla III.C.4-3), aunque en Europa está disponible budesonida en tabletas bucodispersables (dosificación de 1 mg 2 x d VO). Estos fármacos pueden utilizarse de manera segura durante 3 meses. No hay datos relativos a la eficacia y seguridad de un tratamiento crónico. Un efecto adverso que se produce en un 10-30 % de los enfermos es la candidiasis esofágica. Los glucocorticoides sistémicos, aunque eficaces, no se recomiendan debido a sus efectos adversos.

3. Otros fármacos

Se están llevando a cabo estudios con fármacos biológicos e inmunomoduladores, especialmente los dirigidos contra las citoquinas (p. ej. anti-IL-5, anti-IL-13, anti-IL-4r) que participan en la patogenia de la EE. Tampoco se aconsejan los antagonistas del receptor de leucotrienos, estabilizadores de los mastocitos, anticuerpos anti-TNF-α, ni anticuerpos contra IgE.

Tratamiento endoscópico

Si la EE cursa con una estenosis esofágica que impide la correcta deglución y las manifestaciones no responden al tratamiento estándar, se recomienda realizar dilataciones esofágicas endoscópicas.

PronósticoArriba

La EE es una enfermedad crónica. Es posible que los síntomas remitan por completo, pero en muchos casos persisten atenuados. El abandono del tratamiento puede causar recaídas, por lo que es imprescindible una terapia de mantenimiento. Sin embargo, para estos casos no existen protocolos de actuación.

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