Síndrome de sobrecrecimiento bacteriano

ing. small intestinal bacterial overgrowth (SIBO)

DefiniciónArriba

El síndrome de sobrecrecimiento bacteriano (síndrome de sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado, disbacteriosis del tramo superior del tracto digestivo, síndrome del asa ciega) es un estado en el que se produce un aumento del número de bacterias en el intestino delgado, lo que provoca síntomas clínicos y puede conducir a trastornos de la digestión y la absorción.

EpidemiologíaArriba

Debido a que los criterios diagnósticos no son uniformes, se indican diferentes prevalencias para el síndrome de sobrecrecimiento bacteriano: en un 0-20 % de la población de personas sanas, en un 4-78 % de los pacientes con síndrome del intestino irritable, en un 9-67 % de los pacientes con enfermedad celíaca, en un 8-44 % de los enfermos diabéticos, en un 34-92 % de los pacientes con pancreatitis crónica, en ~50 % de los pacientes con enfermedad de Parkinson.

Etiología y patogeniaArriba

En condiciones fisiológicas, en el intestino delgado hay un número reducido de bacterias (<104 UFC/ml), principalmente de los géneros Lactobacillus y Enterococcus. Entre los factores que impiden la colonización excesiva del intestino delgado se encuentran:

1) el ácido clorhídrico en el estómago y la bilis en el duodeno, que protegen contra la excesiva penetración de bacterias en el intestino

2) la motilidad intestinal, incluyendo el complejo motor migratorio

3) la actividad antimicrobiana de las enzimas proteolíticas y lipolíticas del jugo pancreático

4) la mucosidad y la IgA secretora

5) la válvula ileocecal, que constituye una barrera contra el reflujo de bacterias desde el intestino grueso al intestino delgado.

Las alteraciones de estos mecanismos conducen a una excesiva colonización del intestino delgado por bacterias, cuyas consecuencias son las siguientes:

1) desconjugación de las sales biliares que provoca trastornos de la digestión de las grasas, esteatorrea y alteraciones de la absorción de las vitaminas liposolubles

2) degradación intraintestinal de las proteínas por las bacterias y deterioro de la absorción de aminoácidos

3) daños a las vellosidades intestinales producidos por enzimas y productos metabólicos de las bacterias, reducción de la actividad de la disacaridasa del borde en cepillo y alteración de la digestión de los disacáridos, lo que da lugar a una reducción del pH del contenido intestinal, acumulación excesiva de gases y meteorismo

4) el consumo gradual de vitamina B12 por las bacterias anaerobias, lo que provoca su deficiencia y anemia megaloblástica 

5) degradación excesiva de proteínas y urea con producción de amoniaco, que contribuye al desarrollo de encefalopatía en pacientes con insuficiencia hepática

6) aumento de la absorción de antígenos bacterianos en el torrente sanguíneo, lo que da lugar a la formación de complejos inmunes responsables de la aparición de síntomas fuera del tracto digestivo.

Factores de riesgo:

1) trastornos de la motilidad intestinal, p. ej. en el síndrome del intestino irritable, la esclerosis sistémica, la diabetes mellitus (neuropatía autonómica diabética), la enfermedad de Parkinson

2) anomalías anatómicas: estenosis intestinal (después de radioterapia), adherencias posoperatorias, cirugía bariátrica de derivación, resección de la válvula ileocecal

3) trastornos digestivos en el curso de enfermedades como pancreatitis crónica, fibrosis quística

4) cirrosis hepática, enfermedad renal crónica

5) fármacos: opioides, inhibidores de la secreción gástrica

6) inmunodeficiencias: déficit de IgA, infección por VIH

7) otros factores: edad avanzada, diverticulosis de intestino delgado.

Cuadro clínicoArriba

Los síntomas más frecuentes son:

1) acumulación y liberación excesiva de gases, meteorismo

2) diarrea crónica (diarrea acuosa o esteatorrea)

además de

3) dolor abdominal

4) sensación de plenitud en la cavidad abdominal

5) estreñimiento, en caso de sobrecrecimiento de microorganismos productores de metano

6) pérdida de peso y desnutrición

7) edemas (síndrome intestinal de pérdida de proteínas →cap. III.E.2.4)

8) síntomas de deficiencia de vitaminas A y D: osteomalacia y osteoporosis, tetania, trastornos tróficos de la epidermis, ceguera nocturna

9) síntomas de deficiencia de vitamina B12: ataxia, neuropatía periférica, síntomas de anemia

10) eritema nudoso, erupciones maculopapulares.

DiagnósticoArriba

El síndrome de sobrecrecimiento bacteriano debe sospecharse en un paciente con síntomas típicos, y que presente factores de riesgo para el desarrollo de esta enfermedad (→Etiología y patogenia).

Exploraciones complementarias

1. Pruebas de laboratorio

Las anomalías suelen encontrarse en la forma avanzada de la enfermedad: anemia macrocítica, deficiencia de vitamina B12, hipoalbuminemia.

2. Pruebas respiratorias

1) prueba respiratoria de hidrógeno, p. ej. con glucosa o lactulosa (→cap. III.B.1.3.5)

2) prueba con d-xilosa marcada con carbono 14C (o 13C en niños): no presenta ventajas significativas respecto a la prueba respiratoria de hidrógeno; no está ampliamente disponible.

3. Estudios microbiológicos

Algunas opiniones consideran que el estudio cuantitativo y cualitativo del contenido bacteriológico, recogido de la sección proximal del yeyuno o del duodeno, es el estándar de oro para diagnosticar el síndrome de sobrecrecimiento bacteriano. Se aspiran 3-5 ml de contenido de la parte distal del duodeno durante la endoscopia del tracto digestivo superior. La presencia de ≥103 UFC/ml aspirado confirma el diagnóstico. La mayoría de las veces se trata de bacterias de los géneros Escherichia, Shigella, Aeromonas, Pseudomonas. Sin embargo, no existen técnicas estandarizadas para la extracción aséptica de muestras.

4. Radiografía del tracto digestivo

La prueba con contraste del tramo superior del tracto digestivo, con valoración del tránsito intestinal puede evidenciar defectos anatómicos (divertículo, duplicación, "asa ciega", estenosis intestinal).

5. Endoscopia

En la mayoría de los pacientes con síndrome de sobrecrecimiento bacteriano, los resultados de los exámenes endoscópico e histológico de las muestras del intestino delgado son normales.

Criterios diagnósticos

No hay una prueba que permita un diagnóstico definitivo. A menudo, la confirmación del diagnóstico inicial es la buena respuesta al tratamiento antibacteriano empírico.

Diagnóstico diferencial

Otras causas de diarrea crónica →cap. III.A.4.

TratamientoArriba

El objetivo del tratamiento es reducir el número de bacterias en el intestino delgado, lo que provoca la desaparición de los síntomas. Resulta muy importante, aunque no siempre es posible, el tratamiento de la enfermedad de base o la eliminación de los factores que favorecen el sobrecrecimiento bacteriano, p. ej. la corrección quirúrgica de las alteraciones anatómicas, el análisis de las indicaciones para el uso de fármacos que inhiben la secreción de ácido clorhídrico en el estómago o los fármacos que inhiben el peristaltismo (p. ej. los opioides).

Tratamiento no farmacológico

Algunos estudios han demostrado el efecto beneficioso de una dieta baja en oligosacáridos, disacáridos, monosacáridos y polioles fermentables (FODMAP →cap. III.F.2, Dieta)

Tratamiento farmacológico

1. Tratamiento antibacteriano

La terapia con antibióticos, generalmente empírica, es de importancia básica. Es necesario utilizar fármacos activos contra bacterias gramnegativas aerobias y anaerobias durante 7-10 días, y la rifaximina, que puede ser el fármaco de elección, durante 14 días (400 mg 3-4 × d VO). Los fármacos alternativos (administrados VO) son: cotrimoxazol (800/160 mg 2 × d), ciprofloxacino (500 mg 2 × d), norfloxacino 400 mg 2 × d, metronidazol (250 mg 3 × d), amoxicilina con ácido clavulánico (875/125 mg 2 × d), doxiciclina (100 mg 1 × d), tetraciclina (250 mg 4 × d).

En el tratamiento para el sobrecrecimiento de bacterias que producen principalmente metano se utiliza neomicina (500 mg 2 × d) con rifaximina (400 mg 3 × d) durante 14 días.

El riesgo de recurrencia alcanza el 44 % en 9 meses. Los pacientes con una mejora parcial o con recurrencia temprana (<3 meses) son tratados empíricamente con un antibiótico diferente (el tratamiento con rifaximina puede repetirse). En caso de recurrencia de los síntomas ≥3 meses desde el tratamiento con antibióticos, se debe repetir la prueba respiratoria para confirmar el síndrome de sobrecrecimiento bacteriano. Si no se produce una mejora después de un doble tratamiento con antibióticos, se debe considerar una verificación del diagnóstico.

2. Suplementación de la deficiencia de vitaminas: si se detectan deficiencias de vitaminas A, D, E y B12, se debe utilizar una suplementación adecuada.

3. Tratamiento de soporte

1) colestiramina (se une a los ácidos biliares libres, disminuye la intensidad de la diarrea)

2) fármacos procinéticos (en caso de estreñimiento; →cap. III.D.9, Tratamiento farmacológico). 

4. No se recomienda el uso de probióticos ni el trasplante de microbiota intestinal.