Síndrome del intestino irritable

lat. colon irritabile

ing. irritable bowel syndrome (IBS)

DefiniciónArriba

El síndrome del intestino irritable (SII) es una enfermedad crónica del intestino delgado y grueso. Se manifiesta por dolor abdominal y alteraciones del hábito intestinal que no están condicionadas por cambios orgánicos o bioquímicos.

EpidemiologíaArriba

La incidencia del SII en la población general a nivel mundial se estima en un 11 %, aunque existen diferencias significativas entre países (del 1,1 % en Francia al 35 % en México). El SII se describe ~2 veces más a menudo en mujeres. La mitad de los pacientes refieren los primeros síntomas a una edad <35 años.

Etiología y patogeniaArriba

La causa del SII es desconocida. Los factores fisiopatológicos más importantes son:

1) alteraciones en la regulación del eje cerebro-intestino (aumento de la respuesta al estrés y alteración en la percepción o modulación de los estímulos viscerales aferentes y eferentes)

2) aumento de la sensación visceral

3) trastornos de la función motora y secretora intestinal

4) alteraciones en la composición de la microbiota intestinal (es decir, disbiosis): cualitativas (p. ej. debido al uso de antibióticos) o cuantitativas (p. ej. en el curso del síndrome de sobrecrecimiento bacteriano [→cap. III.E.2.3])

5) antecedentes de diarrea infecciosa, especialmente bacteriana, que causa un SII posinfeccioso (SII-PI).

La esencia del SII-PI son los síntomas gastrointestinales persistentes a pesar de la eliminación del patógeno, confirmada por los resultados negativos de los cultivos de heces. La patogenia de esta forma de la enfermedad no se ha explicado en detalle, pero en las biopsias de la mucosa se ha encontrado un aumento del número de células endocrinas que contienen serotonina y mastocitos. Es significativa la presencia de una  inflamación crónica, de baja intensidad, en la pared intestinal.

El papel del cerebro no se ha explicado completamente. Estudios más recientes muestran cambios en la actividad en las áreas de la corteza cerebral responsables de la sensación de dolor. Además, un 70-90 % de los pacientes desarrollan trastornos mentales; entre otros: trastornos de personalidad, ansiedad o depresión.

Cuadro clínicoArriba

El curso del SII es crónico y recurrente.

Formas clínicas: de acuerdo con los criterios de Roma IV basados en los síntomas dominantes y el aspecto de las heces, se pueden diferenciar las siguientes formas:

1) con diarrea (SII-D)

2) con estreñimiento (SII-E)

3) mixta (SII-M)

4) indeterminada (SII-I).

Síntomas

1) Dolor abdominal: es el síntoma básico del SII (necesario para el diagnóstico). Puede ser constante o recurrente. El paciente lo puede referir en cualquier localización, si bien, se da con mayor frecuencia en el hipogastrio y en el cuadrante inferior izquierdo. Puede ser agudo, de tipo cólico u opresivo, pero, pese a ello, casi nunca despierta al enfermo por la noche. Los pacientes con insomnio informan de síntomas nocturnos.

2) Diarrea o estreñimiento: en la diarrea, las heces pueden ser acuosas o semilíquidas (tipo 6 o 7 según la escala de heces de Bristol [BSFS]), →fig. III.A.4-1), pero raramente con un aumento de su volumen. Hay un incremento de las evacuaciones, precedidas por un fuerte tenesmo, sobre todo después de las comidas, asociadas a estrés psíquico, y en primeras horas de la mañana. En el estreñimiento, la frecuencia de las evacuaciones está disminuida, las heces son duras (o en forma de fragmentos parecidos a una nuez; tipo 1 o 2 según la BSFS, →fig. III.A.4-1) y la defecación se produce con esfuerzos. Después de defecar, muchas personas experimentan una sensación de evacuación intestinal incompleta. En algunos pacientes se alternan períodos de diarrea y estreñimiento. Tanto en pacientes con diarrea predominante como con estreñimiento son típicas las evacuaciones escasas.

3) Distensión abdominal: depende de la cantidad de gas acumulado en el intestino, aunque su cantidad no tiene por qué ser mayor que en personas sanas.

4) Presencia de moco en las heces.

5) Náuseas, vómitos y pirosis: pueden ser síntomas acompañantes, pero no dominan el cuadro clínico.

6) Síntomas generales: cefalea y fatiga.

7) Trastornos del ánimo, ansiedad, estados depresivos.

8) Trastornos menstruales y polaquiuria.

La exploración física no arroja información significativa. En algunos enfermos puede haber un aumento de la sensibilidad en el área del colon sigmoides.

DiagnósticoArriba

Criterios diagnósticos

El SII puede diagnosticarse ante un dolor abdominal de carácter recurrente, que apareció por primer vez hace ≥6 meses, que en los últimos 3 meses se ha presentado con un promedio ≥1 día por semana, y cumple ≥2 de los siguientes criterios:

1) se relaciona con la defecación

2) se relaciona con un cambio en la frecuencia de las evacuaciones

3) se relaciona con un cambio de la forma (aspecto) de las heces.

Criterios para el diagnóstico de las diferentes formas de SII →tabla III.F.2-1.

En algunos pacientes con SII-E, se pueden diagnosticar trastornos funcionales de la defecación (→cap. III.F.13).

Proceso diagnóstico

Debe determinarse si existen síntomas de alarma u otros datos clínicos significativos que indiquen una posible causa orgánica de la afección, tales como

1) fiebre

2) pérdida de masa corporal

3) sangre en las heces (no se aplica si se confirma que el origen del sangrado es por hemorroides o fisuras anales)

4) anemia

5) alteraciones en la exploración física

6) antecedentes familiares de cáncer de intestino grueso, enfermedad inflamatoria intestinal o enfermedad celíaca.

Los pacientes con síntomas típicos de SII y sin síntomas de alarma requieren muy pocas pruebas adicionales, tales como:

1) hemograma

2) determinación de proteína C-reactiva sérica y/o calprotectina o lactoferrina en heces (en el SII-D)

3) pruebas bioquímicas rutinarias de sangre

4) determinación de las hormonas tiroideas en suero: en el SII-D, en caso de sospecha clínica de hipertiroidismo

5) pruebas serológicas para la enfermedad celíaca (→cap. III.E.2.1, Diagnóstico)

6) estudios de las heces para parásitos (especialmente para G. duodenalis) y pruebas bacteriológicas, en el SII-D

7) prueba respiratoria para el síndrome de sobrecrecimiento bacteriano en pacientes con SII-D y SII-M

8) prueba de tolerancia a la lactosa o 2 semanas de dieta sin lactosa

9) colonoscopia: está indicada en personas >50 años sin síntomas alarmantes y en enfermos más jóvenes con síntomas de alarma o con diarrea persistente a pesar del tratamiento empírico; en enfermos con SII-D se recomienda tomar biopsias durante la colonoscopia para descartar una colitis microscópica

10) pruebas endoscópicas del tracto digestivo superior en aquellos casos que cursan con dispepsia o ante unos resultados positivos de las pruebas serológicas enfocadas al diagnóstico de la enfermedad celíaca.

Diagnóstico diferencial

1) enfermedades inflamatorias intestinales (incluida la colitis microscópica)

2) enfermedad celíaca

3) enfermedad diverticular del colon

4) diarrea inducida por medicamentos: abuso de laxantes, antibióticos, quimioterapia, antidepresivos, AINE

5) enfermedades infecciosas y parasitarias del tracto digestivo: virales, bacterianas, giardiasis, amebiasis

6) neoplasias del intestino grueso (cáncer, adenomas)

7) neoplasias neuroendocrinas (gastrinoma, vipoma)

8) hipertiroidismo

9) diabetes mellitus

10) deficiencia de lactasa

11) trastornos mentales: depresión, estados de ansiedad

Debe recordarse que una enfermedad tan común como el SII también puede coexistir con otras enfermedades del tracto digestivo.

TratamientoArriba

Tratamiento no farmacológico

1. Principios generales

La base del tratamiento del SII es una buena cooperación entre el médico y el enfermo. Una vez realizado el diagnóstico, debe explicarse la causa de los síntomas al paciente y asegurarle que no está gravemente enfermo, especialmente que no tiene enfermedad neoplásica. Sin embargo, los síntomas intestinales no se deberían relacionar con trastornos mentales. Las situaciones que generan estrés deben identificarse y corregirse en la medida de lo posible (apoyo psicológico).

2. Dieta

Aproximadamente 2/3 los enfermos con SII informan de la existencia de una relación entre la aparición de síntomas y el consumo de ciertos alimentos. Hay que comer regularmente y sin prisa. Se recomienda evitar los alimentos ricos en carbohidratos que no se degradan en el tracto digestivo y los alimentos que provocan distensión abdominal, como frijoles, col, coliflor y col de Bruselas, así como especias picantes. Puede ser importante evitar beber café y alcohol. Las siguientes modificaciones dietéticas pueden tener un efecto beneficioso en el curso del SII

1) Una dieta rica en fibra soluble, que debe usarse en todas las formas de SII. Su fuente son, entre otras, vegetales y frutas frescas, y semillas de Plantago psyllium, Plantago lanceolata y Plantago ovata. La fibra insoluble puede aumentar el dolor y el meteorismo, por lo que no se recomienda.

2) Una dieta baja en ingredientes FODMAP, es decir, oligo-, di- y monosacáridos fermentables y polialcoholes (fermentable oligo-, di-, monosaccharides and polyols), que tienen un efecto adverso en el curso del SII. Los FODMAP incluyen, entre otros, sacarosa, es decir, azúcar de mesa, fructosa presente en la miel y la fruta, lactosa presente en la leche de vaca y sorbitol, que se encuentra comúnmente en los edulcorantes. No se sabe con certeza si los efectos adversos de los FODMAP son el resultado de la intolerancia directa a estos ingredientes o del aumento de la fermentación bacteriana. La dieta debe seguirse durante 4-6 semanas, y luego reintroducir gradualmente los FODMAP, dependiendo de la tolerancia individual.

3) Una dieta sin gluten puede ser beneficiosa en enfermos con sensibilidad al gluten no celíaca. Antes de su introducción, debe excluirse la enfermedad celíaca.

Tratamiento farmacológico

Los fármacos juegan un papel de apoyo. Provocan el cese de algunos síntomas únicamente en determinados enfermos. Se utilizan principalmente para aliviar los síntomas que persisten a pesar del apoyo psicológico y la modificación de la dieta. Fármacos nuevos y su dosificación →tabla III.F.2-2.

Los antidepresivos, especialmente los tricíclicos, tienen un efecto beneficioso en el SII. Se administra amitriptilina 10-25 mg 1 × d antes de dormir.

En el SII-D, la loperamida se usa de emergencia: fármaco opioide que estimula los receptores μ, que, sin embargo, no tiene ningún efecto sobre el dolor. En 2016, en la UE se registró la eluxadolina, que estimula los receptores μ y κ y bloquea los receptores δ (dosificación: 100 mg 2 × d; contraindicaciones →tabla III.F.2-2).

En el SII-D y el SII-M se demostró el efecto beneficioso del antibiótico no absorbible, rifaximina (1200-1600 mg/d en 3 dosis divididas por 10-14 días).

En el SII-E se recomienda el uso de macrogoles. También son eficaces los agonistas del receptor de la serotonina 5-HT4: tegaserod y prucaloprida.

Entre los analgésicos con efecto relajante sobre el músculo liso, se ha documentado la eficacia del aceite de menta.

Tratamiento psicológico

Puede estar indicado cuando un tratamiento típico de 3-6 meses no produce los resultados deseados y la intensidad de los síntomas se asocia con el estrés o los trastornos emocionales. Las intervenciones psicológicas eficaces incluyen terapia cognitivo-conductual, hipnoterapia y entrenamiento de relajación.

PronósticoArriba

El pronóstico de curación es malo. Los síntomas recurren de forma persistente en la mayoría de los enfermos. Sin embargo, el curso de la enfermedad es leve y nunca conduce a caquexia ni a otras consecuencias graves. 

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