Enfermedad diverticular del intestino grueso

lat. diverticula coli

ing. colonic diverticula

DefinicionesArriba

Los divertículos adquiridos del intestino grueso son pequeñas herniaciones de la mucosa que se producen a través de la capa muscular del colon (pseudodivertículos). Su pared está formada por las membranas mucosa y serosa.

Los divertículos congénitos son depresiones de todas las capas de la pared intestinal (divertículos verdaderos). No son frecuentes y tienen poca importancia clínica. Generalmente se localizan de forma aislada en el ciego.

EpidemiologíaArriba

Los divertículos adquiridos aparecen a partir de la 5.a década de la vida y se encuentran entre las enfermedades humanas más comunes. Se describen hasta en el 50 % de las personas >60 años.

Etiología y patogeniaArriba

Los divertículos de colon adquiridos, clasificados como una enfermedad de la civilización, aparecen en las sociedades de los países desarrollados y son casi desconocidos en los países en desarrollo. Las diferencias en su incidencia pueden deberse al contenido de fibras vegetales en la dieta (fibra alimentaria). De acuerdo con esta teoría, una cantidad insuficiente de fibra lleva a un exceso de contracciones del colon, a la hipertrofia de la capa muscular circular y al aumento de la presión intraintestinal. Esto provoca el "empuje" de la mucosa intestinal hacia fuera en los puntos de menor resistencia, es decir, en los puntos de paso de los vasos sanguíneos a través de la membrana muscular circular. La relación entre una dieta pobre en residuos y los divertículos todavía está en discusión. Otro factor de riesgo para el desarrollo de divertículos son las enfermedades del tejido conectivo como el síndrome de Marfan o el síndrome de Ehlers-Danlos.

Los divertículos suelen tener 5-10 mm de diámetro y no se presentan en el recto. Otros cambios anatómicos son la hipertrofia de la membrana del músculo circular y el engrosamiento y acortamiento de las bandas del colon. Estos cambios se desarrollan con mayor frecuencia en el colon sigmoides (>90 % de los casos) y con menos frecuencia en los segmentos proximales del colon.

Cuadro clínicoArriba

En la mayor parte de los casos, los divertículos del intestino grueso no causan ningún síntoma, y se detectan incidentalmente durante los exámenes diagnósticos realizados por otra indicación. Esta forma clínica asintomática de la enfermedad se llama diverticulosis del colon (diverticulosis coli).

Solo en un 20-30 % de los casos se presentan síntomas. Los más comunes son dolor en el cuadrante inferior izquierdo y alteraciones del hábito intestinal. A menudo, el dolor abdominal se acompaña de meteorismo y estreñimiento o de la alternancia del estreñimiento con la diarrea. Hay signos que sugieren obstrucción, como la detención transitoria de la evacuación y de la eliminación de gases o íleo. Todas estas formas sintomáticas de la enfermedad se denominan enfermedad diverticular del colon.

DiagnósticoArriba

La diverticulosis asintomática se diagnostica con mayor frecuencia de forma incidental al realizar una colonoscopia (→fig. III.F.4-1) o en pruebas de imagen, como TC, o un enema de contraste (→fig. III.F.4-2). En ocasiones, también pueden visualizarse mediante ecografía (→fig. III.B.3-53).

La prueba de imagen más importante para diagnosticar la diverticulitis y sus complicaciones es la TC abdominal y pélvica. Permite visualizar el engrosamiento en la pared del colon, identificar infiltrado inflamatorio del tejido adiposo y detectar un absceso (→fig. III.B.3-19, fig. III.F.4-3).

Para identificar los abscesos se utiliza también la ecografía, y para determinar la fuente de sangrado en el colon se utilizan las pruebas vasculares o isotópicas se utilizan.

Diagnóstico diferencial

1) trastornos funcionales del intestino (SII)

2) cáncer de colon

3) enfermedad de Crohn (EC)

4) colitis isquémica

5) enteritis infecciosa

6) algunas enfermedades ginecológicas (cáncer de ovario, enfermedad inflamatoria pélvica)

7) cistitis

TratamientoArriba

La diverticulosis no requiere tratamiento. En la diverticulosis y en la enfermedad diverticular no complicada, es importante cuidar la regularidad de las evacuaciones. En caso de estreñimiento, se recomienda aumentar gradualmente la ingesta de fibra (preferiblemente soluble; no hay contraindicaciones para comer semillas, nueces, piel de fruta, etc.), tomar una cantidad adecuada de líquidos y, si es necesario, utilizar laxantes para aumentar el volumen de las heces. La actividad física regular, el mantenimiento de un peso corporal adecuado y el no fumar reducen el riesgo de diverticulitis aguda.

En la enfermedad diverticular sintomática no complicada, se pueden usar antiespasmódicos (p. ej. drotaverina) y anticolinérgicos (p. ej. hioscina), aunque su eficacia no está documentada. El paracetamol se usa para tratar el dolor (se deben evitar los AINE y los opioides, ya que pueden aumentar el riesgo de perforación intestinal). El papel de la mesalazina y los probióticos en el tratamiento de la enfermedad diverticular es discutible.

ComplicacionesArriba

1. Diverticulitis aguda (diverticulitis acuta)

La complicación más frecuente, ocurre en ~5 % de los pacientes con diverticulosis. Se inicia en un divertículo, pero se extiende rápidamente a lo largo del colon (absceso pericólico). Con frecuencia hay microperforación con manifestaciones de peritonitis localizada. En estos pacientes se observa fiebre, leucocitosis, tumoración a la palpación, defensa muscular y signo de Blumberg en el cuadrante inferior izquierdo del abdomen.

Los enfermos en buen estado general, con síntomas leves y sin complicaciones inflamatorias pueden tratarse en el ámbito ambulatorio. Durante los primeros días, se recomienda una dieta líquida o pobre en residuos, así como un analgésico (p. ej. paracetamol) y un antiespasmódico (p. ej. drotaverina). Se usa antibiótico VO durante 7-10 días, pero en pacientes en muy buen estado clínico, sin inmunosupresión ni comorbilidades graves, no es necesaria la antibioticoterapia. Todos los pacientes requieren un control pasados 2-3 días desde el inicio del tratamiento, y a continuación, cada semana hasta el cese completo de los síntomas.

Se requiere la hospitalización en los enfermos con diverticulitis grave o complicada, enfermos mayores con enfermedades coexistentes y en embarazadas. El tratamiento hospitalario se basa en una dieta estricta (a menudo excluyendo la alimentación oral en la fase inicial) con una hidratación adecuada y la administración parenteral de analgésicos. Se suelen administrar antibióticos parenterales: p. ej. amoxicilina con ácido clavulánico o ciprofloxacino con metronidazol, o una cefalosporina de II generación con metronidazol.

En pacientes que no se han sometido previamente a una colonoscopia, esta prueba debe realizarse 6-8 semanas después del cese de los síntomas de diverticulitis aguda.

En un 15-30 % de los enfermos, la diverticulitis aguda reaparece. En las guías de la AGA, después de un episodio de diverticulitis aguda no complicada, se recomienda seguir una dieta rica en fibra y evitar tomar AINE, y no se recomienda la administración de mesalazina, rifaximina, ni de probióticos. Las guías polacas recomiendan el uso de rifaximina (400 mg 2 x d durante 7 días al mes, hasta 12 meses) para prevenir la reaparición de la diverticulitis. En las guías alemanas, al igual que en las guías AGA, no se recomienda el uso de rifaximina debido a la falta de datos sólidos, basados en ensayos clínicos, que justifiquen tal procedimiento. Las guías NICE (2019) no recomiendan el uso de aminosalicilatos ni antibióticos para la prevención de la diverticulitis aguda.

2. Perforación libre, absceso intraabdominal, obstrucción, fístulas y sangrado

La perforación libre y la obstrucción requieren tratamiento quirúrgico de urgencia. En el caso de complicaciones purulentas, el manejo depende de la ubicación y dimensiones del absceso y del estado general del paciente. Pequeños abscesos (de diámetro <3 cm) adyacentes a la pared intestinal en pacientes en buen estado general, pueden ser tratados inicialmente de forma conservadora en el hospital. En caso de abscesos de mayor tamaño o sin unión con la pared intestinal, así como en pacientes con síntomas de perforación, es necesario un tratamiento quirúrgico (drenaje o resección). La más común es la operación de Hartmann, con restitución del tránsito intestinal en una segunda etapa. Algunos pacientes requieren cirugía debido a episodios de diverticulitis recurrente o subobstrucción; por lo general, se les practica una resección de colon sigmoides en una etapa.

El sangrado del divertículo cesa espontáneamente en un 80 % de los casos. Sin embargo, es potencialmente mortal, por lo que se debe intentar detener el sangrado con urgencia mediante métodos endoscópicos (térmicos, irrigación, con ayuda de clip) o a través de una intervención arteriográfica (inyección de vasopresina). La efectividad de estos métodos es ~90 %. Pocos pacientes con hemorragia persistente o recurrente se tratan con cirugía.