Enfermedad de Crohn

lat. morbus Leśniowski-Crohn

ing. Crohn’s disease

Cronología

1761 : primera descripción de un caso de inflamación del segmento distal del íleon asociado a la presencia de úlceras y perforación (Morgagni) 1904 : primera descripción polaca de un caso de ileítis (Leśniowski) 1932 : descripción de una nueva enfermedad llamada ileitis terminalis (Crohn, Ginzburg y Oppenheimer)

DefiniciónArriba

La enfermedad de Crohn (EC) es una enfermedad inflamatoria, habitualmente granulomatosa, que afecta a todo el grosor de la pared intestinal, y que puede manifestarse en cualquier segmento del tracto digestivo, desde la cavidad oral hasta el recto.

EpidemiologíaArriba

La EC, al igual que la colitis ulcerosa (CU), está presente principalmente en los países altamente desarrollados de Europa Occidental y América del Norte. La incidencia en los países de la UE es de 5/100 000/año. La enfermedad generalmente tiene un pico de presentación entre los 15-25 años y otro a los ~50 años, con una frecuencia similar en ambos sexos.

Etiología y patogeniaArriba

La etiopatogenia de la EC se analiza parcialmente en el cap. III.F.5. Se desconoce la causa, pero es probable que la microbiota intestinal, modificada por factores ambientales, como p. ej. la dieta, desempeñe un papel importante.

La susceptibilidad a la enfermedad depende, entre otros, de la mutación del gen de la proteína NOD2 (nucleotide oligomerization domain), también llamado CARD15 (caspase recruitment domain family) localizado en el cromosoma 16, que regula la activación de los macrófagos en respuesta a los lipopolisacáridos bacterianos. La presencia de dos alelos del gen mutado aumenta el riesgo de contraer la EC en 20-40 veces. El TNF-α y otras citocinas proinflamatorias juegan un papel importante en el desarrollo del proceso inflamatorio. Fumar aumenta el riesgo de desarrollar la enfermedad y empeora el curso de la EC.

El rasgo más característico de la enfermedad son las lesiones inflamatorias segmentarias en el intestino delgado o grueso, separadas por fragmentos sanos. El proceso inflamatorio se inicia en la mucosa, pero progresivamente se extiende a todas las capas de la pared intestinal, evolucionando hacia su destrucción y fibrosis, lo que resulta en la formación de fístulas y estenosis.

Cuadro clínicoArriba

Los síntomas generales, no específicos, incluyen:

1) debilidad

2) fiebre (en ~30 %) causada por la inflamación

3) pérdida de peso (en ~60 %): puede estar causada por malnutrición (el consumo de alimentos a menudo empeora los síntomas) o síndrome de malabsorción.

Los síntomas locales dependen de la ubicación, extensión y evolución de los cambios en el tracto digestivo. El segmento terminal del íleon es el que se afecta con mayor frecuencia, en un 40-50 % de los enfermos (ileitis terminalis), seguido por un 30-40 % de los casos en los que se localiza en el intestino delgado y grueso (ileocolitis) y en un 20 % solo el intestino grueso. Es mucho menos frecuente la afectación de la parte proximal del intestino delgado, y es excepcional la del segmento superior del tracto digestivo o del apéndice.

El cuadro clínico depende de la localización de las lesiones.

1) Forma típica, que afecta a la porción distal del íleon: el inicio suele ser insidioso, con menor frecuencia agudo, imitando una apendicitis. A veces los primeros síntomas son anemia, fiebre de origen desconocido, e incluso una contractura en flexión de la cadera derecha causada por un absceso retrocecal. En la mayoría de los pacientes predomina el dolor abdominal (en ~80 %, por lo general en el cuadrante abdominal inferior derecho, que empeora después de las comidas) y la diarrea. Raramente se observa sangre en las heces, pero incluso pueden aparecer heces melénicas. En ~30 % de los casos se objetiva un tumor palpable en el cuadrante abdominal inferior derecho. La afectación extensa del intestino delgado da lugar a un síndrome de malabsorción, que se manifiesta principalmente con esteatorrea, además de: anemia, hipoproteinemia, avitaminosis (sobre todo la vitamina B12) y trastornos electrolíticos. Con el tiempo se desarrollan desnutrición y caquexia (→cap. XVI.C), y en enfermos con hipoalbuminemia, edemas.

2) Colon: los síntomas pueden parecerse a los de la CU. El síntoma más frecuente, y el primero en un 50 % de los casos de afectación del colon, es la diarrea. En raras ocasiones cursa con rectorragia macroscópica. A menudo dolor abdominal, sobre todo cuando las lesiones afectan al ciego y al íleon.

3) Cavidad oral: dolor en la boca y encías, úlceras aftosas.

4) Esófago: disfagia, odinofagia.

5) Estómago y duodeno: dolor abdominal, vómitos (el cuadro clínico es similar al de la enfermedad ulcerosa o estenosis pilórica).

6) Zona perianal: lesiones exofíticas cutáneas, ulceraciones, fisuras, abscesos y fístulas perianales, presentes en un 50-80 % de los pacientes con afectación del colon y pueden ser la primera manifestación de la enfermedad.

Además, a veces algunos pacientes desarrollan complicaciones extraintestinales, p. ej. artritis (→más adelante).

Historia naturalArriba

El curso de la enfermedad es crónico a lo largo de años. Aunque en muchos casos se observan períodos alternos de exacerbaciones y de remisiones, sin embargo, los síntomas con frecuencia se presentan de forma permanente y ocasionan una importante discapacidad. A los 20 años de evolución de la enfermedad, casi el 50 % de los pacientes desarrollan complicaciones intestinales (más a menudo en caso de afectación del íleon, el área ileocecal o el segmento proximal del tracto digestivo). Un 20-30 % de los pacientes no presenta progresión de la enfermedad  tras muchos años de seguimiento.

DiagnósticoArriba

Exploraciones complementarias

1. Pruebas de laboratorio

1) pruebas de rutina: de poca utilidad para el diagnóstico, pero ayudan en la detección y determinación del grado de la gravedad de las deficiencias y en la evaluación del grado de actividad de la enfermedad; pueden evidenciar: anemia, leucocitosis, trombocitosis, aumento de la VHS, de la proteína C-reactiva sérica, hipoproteinemia con hipoalbuminemia, hipopotasemia

2) anticuerpos anti Saccharomyces cerevisiae (ASCA): aparecen en ~60 % de los pacientes; pueden ayudar en el diagnóstico diferencial con la CU, especialmente si se solicitan simultáneamente con los pANCA; la EC es compatible con el sistema ASCA(+), pANCA(–), y la CU con ASCA(–), pANCA(+); la presencia de ASCA del tipo IgA e IgG es específica de la EC

3) calprotectina y lactoferrina en heces: útiles en el diagnóstico y seguimiento de enteritis activa.

2. Endoscopia

La ileocolonoscopia (colonoscopia con valoración del íleon terminal) con toma de ≥2 muestras del íleon y de cada segmento del intestino grueso es la prueba principal en el diagnóstico de la enfermedad de Crohn. Permite la evaluación del tipo y extensión de las lesiones inflamatorias en el colon y el íleon terminal (→vídeo III.F.6-1). Los hallazgos más precoces son pequeñas ulceraciones aftosas de la mucosa y más tarde, su edema irregular, y en su superficie pueden aparecer úlceras profundas de diferente morfología. Son típicas las úlceras lineales transversales y longitudinales con el característico patrón en "empedrado" (→cap. III.F.6-1).

La rectoscopia puede revelar estenosis irregular de la luz rectal, afectación parcelar de la mucosa que se alterna con segmentos sanos, y presencia de ulceraciones. En ~50 % de los casos de afectación colónica la mucosa rectal tiene un aspecto normal. A pesar de la ausencia de cambios macroscópicos, el examen histológico puede evidenciar granulomas o reacción granulomatosa en la capa submucosa.

La cápsula endoscópica debe reservarse para pacientes con alta sospecha clínica de lesiones inflamatorias en el intestino delgado, inaccesibles para pruebas endoscópicas y radiológicas. El diagnóstico de EC en grado poco avanzado puede confirmarse en un 40-70 % de los casos.

La enteroscopia permite la recogida de muestras del intestino delgado, por lo que está indicada en casos seleccionados en los que no fue posible confirmar histológicamente la EC. También es importante para la dilatación de estenosis, extracción de dispositivos de capsuloendoscopia en caso de impactación, así como para la detención de hemorragias en caso de sangrado.

3. Examen histológico

Las biopsias de la mucosa intestinal tomadas con pinzas ordinarias son demasiado pequeñas y poco profundas, y su valoración microscópica generalmente muestra solo características de mucositis inespecífica. En la EC no hay lesiones histológicas patognomónicas. En un 60 % de los casos en la pared intestinal se observan granulomas no caseificantes de células epiteliales, células gigantes multinucleares tipo Langhans y linfocitos (→fig. III.F.6-2).

4. Pruebas de imagen

La ecografía, la TC y la RMN permiten visualizar la pared intestinal, evaluar su grosor y el ancho de la luz (→cap. III.B.3). La principal ventaja de estas pruebas de imagen, en comparación con los exámenes radiológicos convencionales, es la capacidad de revelar lesiones fuera de la luz del tracto digestivo, especialmente abscesos y fístulas. La valoración más precisa de la pared intestinal y las fístulas se puede obtener con TC y RMN realizadas con la técnica de enterografía/enteroclisis. Se estima que la sensibilidad de la TC y la RMN en el diagnóstico de la EC es de ~80 %. La ecografía transrectal y la RMN pélvica son de gran importancia en la evaluación de las fístulas perirrectales.

Las pruebas intestinales con contraste (tránsito intestinal; enema opaco) típicamente detectan lesiones segmentarias del intestino delgado (→fig. III.F.6-3) o grueso (→fig. III.F.6-4): estenosis únicas o múltiples, características ulceraciones profundas, con aspecto de "espinas de rosal” o "botón de camisa”; también son típicas las fístulas. Actualmente, debido a la disponibilidad de la TC, la RMN y las endoscopias, no se deberían realizar exámenes radiológicos de contraste para diagnosticar la EC.

5. Estudios microbiológicos

En los pacientes con enfermedad de Crohn activa de reciente diagnóstico (o con una exacerbación) se deben realizar estudios microbiológicos de heces (incluidos los dirigidos hacia la infección de C. difficile).

Criterios diagnósticos

El diagnóstico se basa en la confirmación endoscópica, radiológica e histológica de las lesiones inflamatorias segmentarias que afectan a todo el grosor de la pared intestinal, y a menudo presentan signos de inflamación granulomatosa.

No existen criterios diagnósticos precisos para diferenciar la EC de la CU. En ~10 % de los casos se diagnostica colitis indeterminada.

Valoración de la actividad de la enfermedad

Es importante para la elección del tratamiento (→más adelante).

1) Actividad leve: el paciente puede deambular, ingerir alimentos y líquidos, con pérdida de <10 % de peso, sin obstrucción del tracto digestivo, fiebre, deshidratación, defensa muscular ni sensibilidad abdominal, y con una concentración de proteína C-reactiva generalmente aumentada.

2) Actividad moderada: vómitos ocasionales o pérdida de peso >10 %; el tratamiento de la forma leve de la enfermedad es ineficaz; el examen del abdomen muestra dolor a la palpación; sin una evidente obstrucción; la concentración de proteína C-reactiva está aumentada.

3) Actividad grave: caquexia (IMC <18 kg/m2), obstrucción o absceso; los síntomas se mantienen a pesar de un tratamiento intensivo; concentración de proteína C-reactiva significativamente aumentada.

Tanto en los ensayos clínicos, como en los criterios de selección para el tratamiento biológico, con mayor frecuencia se utiliza el índice de la actividad de la enfermedad de Crohn (Crohn's disease activity index, CDAI), en el que se tienen en cuenta: edad, sexo, índice de masa corporal (IMC), hematócrito, presencia de tumor en la cavidad abdominal y aparición en los últimos 7 días de: síntomas acompañantes (artralgia/artritis, iritis/uveítis, eritema nodoso, pioderma gangrenoso, estomatitis aftosa, lesiones perianales [fisura, absceso o fístula], fístula en otra localización, fiebre), uso de antidiarreicos, número de deposiciones blandas por día y el bienestar general (cada uno de los 7 días anteriores). Un resultado <150 ptos. significa remisión clínica, 150-220 ptos. corresponden a actividad leve de la enfermedad, 220-450 ptos. actividad moderada y >450 ptos. actividad grave.

Diagnóstico diferencial

El alcance del diagnóstico diferencial depende del área del tracto digestivo afectada por las lesiones.

1. Enfermedad de Crohn del íleon

1) Tuberculosis intestinal: histología (inflamación granulomatosa) y localización en la zona ileocecal similares. A veces es difícil o imposible distinguir estas enfermedades en función de los síntomas clínicos, a menudo también radiológicos. Características útiles para su diferenciación →tabla III.F.6-1.

2) Ileítis aguda (ileitis acuta): inicio repentino con síntomas que sugieren apendicitis, y se diagnostica generalmente durante la laparotomía. En algunos casos, su origen son bacilos del género Yersinia (reacciones serológicas positivas).

2. Enfermedad de Crohn del colon

1) CU (→tabla III.F.5-1)

2) colitis isquémica: las principales características diferenciadoras son edad avanzada, inicio de la enfermedad en forma de hemorragia intestinal, desarrollo rápido, y localización típica de lesiones en el ángulo esplénico

3) cáncer de colon: puede simular una EC cuando cursa con estenosis intestinal; el cáncer afecta principalmente a personas de edad avanzada, sin sintomatología inflamatoria local ni sistémica y sin alteraciones de la mucosa en la zona de la estenosis, típicas de la enfermedad de Crohn

4) SII

TratamientoArriba

Hasta ahora, no se ha desarrollado una cura efectiva para la EC. La reaparición de lesiones inflamatorias en otro segmento del intestino puede ocurrir incluso después de que el brote primario haya sido completamente eliminado.

La elección del tratamiento depende de la localización de las lesiones, la gravedad de la enfermedad y la aparición de complicaciones. El manejo debe modificarse en función de la respuesta clínica al tratamiento y su tolerancia por parte del paciente. El manejo integral incluye:

1) tratamiento conservador (no farmacológico y farmacológico)

a) recomendaciones generales y corrección de deficiencias

b) tratamiento nutricional

c) tratamiento antinflamatorio

d) tratamiento inmunosupresor

e) tratamiento sintomático

2) tratamiento quirúrgico.

Recomendaciones generales

1. Abandonar el hábito tabáquico: de gran importancia en la prevención de la recaída en enfermos fumadores (tratamiento de la dependencia del tabaco →cap. II.S).

2. Evitar otros factores que causan exacerbaciones: prevención de enfermedades infecciosas (tanto respiratorias como del tracto digestivo), evitar los antinflamatorios no esteroideos (AINE), estrés excesivo.

3. Corregir las deficiencias: según la necesidad; en la forma grave, puede ser necesario hidratar (→cap. III.G.1), corregir el desequilibrio electrolítico, la hipoalbuminemia y la anemia, y en la afectación del íleon o tras la resección ileal corregir la deficiencia de vitamina B12.

Tratamiento nutricional

Es un elemento importante como tratamiento de soporte en la fase activa de la enfermedad. En enfermos adultos, no se recomienda utilizar solo el tratamiento nutricional para inducir la remisión, excepto en pacientes que no dan su consentimiento para el inicio de un tratamiento farmacológico. Tampoco se recomienda en caso de resistencia a los corticoides. La nutrición parenteral complementaria o total (→cap. XVI.D) es especialmente importante en algunos pacientes con EC en presencia de fístulas.

El tratamiento nutricional adecuado también es una forma importante de prevenir y tratar la desnutrición, una complicación común de la EC.

Tratamiento farmacológico

1. Tratamiento antinflamatorio

1) Glucocorticoides: dependiendo de la forma y actividad de la enfermedad se usa VO prednisona 40-60 mg/d (1 mg/kg/d) o (en recaídas de curso grave) iv. hidrocortisona (300 mg/d) o metilprednisolona (60 mg/d). Después de la estabilización del episodio agudo ir disminuyendo progresivamente la dosis de glucocorticoides durante 2-3 meses, hasta la suspensión completa. Algunos pacientes requieren la administración constante de glucocorticoides para controlar los síntomas de la enfermedad (corticodependencia). En pacientes con afectación limitada al área ileocecal, es mejor elegir un preparado oral de baja biodisponibilidad: budesonida 9 mg/d. Este medicamento prácticamente no difiere en efectividad de las dosis estándar de prednisona.

2) Aminosalicilatos: la sulfasalazina VO 4 g/d es eficaz en el tratamiento de crisis leves de EC con afectación del colon. No se debe utilizar mesalazina (debido a su dudosa eficacia en la inducción de la remisión, y a su ineficacia para mantener la remisión).

Reacciones adversas →tabla VII.D.1-6.

2. Tratamiento inmunosupresor

1) Análogos de purinas

a) azatioprina 1,5-2,5 mg/kg/d

b) mercaptopurina 0,75-1,5 mg/kg/d.

No se usan en la inducción de la remisión, se utilizan para mantenerla.

2) Metotrexato: tratamiento de inducción 25 mg/semana IM, con una dosis de mantenimiento 15 mg/semana IM. Permite reducir la dosis o la retirada de los glucocorticoides. Debido a las reacciones adversas, es obligatoria la monitorización del sistema hematopoyético y la función hepática durante su uso (→tabla VII.D.1-6).

3. Tratamiento biológico

1) infliximab (anticuerpo anti-TNF-α; en terapia de inducción se administran 5 mg/kg durante 2 h iv. 3 × según el esquema 0, 2 y 6 semanas; para el tratamiento de mantenimiento, la dosis es de 5 mg/kg debe repetirse regularmente cada 8 semanas)

2) adalimumab (anticuerpo anti-TNF-α; en terapia de inducción la dosis es de 80-160 mg y 40-80 mg a las 2 semanas VSc; en el tratamiento de mantenimiento es de 40 mg cada 2 semanas)

3) vedolizumab (anticuerpo monoclonal humanizado IgG1 contra la integrina α4β7) 300 mg en infusión iv. en ~30 min en la semana 0, 2 y 6, y a continuación cada 8 semanas

4) ustekinumab (anticuerpo monoclonal humano IgG1κ, que se une a la subunidad proteica p40 común a las IL-12 e IL-23); primera dosis iv., en infusión ≥1 h; adultos ≤55 kg: 260 mg; 55-85 kg: 390 mg; >85 kg: 520 mg; luego 90 mg a las 8 semanas VSc, y dosis posteriores cada 12 semanas.

4. Antibioticoterapia

Los antibióticos se utilizan en el tratamiento de complicaciones sépticas y de lesiones perianales. Para el tratamiento de fístulas se utiliza durante 4-8 semanas metronidazol (10-20 mg/kg/d VO) y/o ciprofloxacino (500 mg 2 x d VO), o levofloxacino (500-750 mg 1 x d VO). El uso de metronidazol está limitado por sus efectos adversos, entre los que la neuropatía periférica es la más común y la más peligrosa.

5. Tratamiento sintomático

1) Tratamiento analgésico: en el tratamiento del dolor constante se usa, p. ej., metamizol u opioides que no afectan significativamente al peristaltismo (p. ej. tramadol). Los fármacos anticolinérgicos son útiles para el dolor cólico.

2) Tratamiento antidiarreico: la diarrea puede reducirse o suprimirse con fármacos anticolinérgicos, difenoxilato (2,5-5 mg 2-3 x d) [preparado combinado con atropina]) o loperamida (4-6 mg/d). En enfermos con diarrea tras resección del íleon, causada por malabsorción de los ácidos biliares, se consigue mejoría con colestiramina (4-5 g 2-3 x d).

Tratamiento en función de la localización y actividad de la enfermedad

1. Enfermedad limitada a la zona ileocecal

1) Actividad baja: el fármaco de elección es la budesonida 9 mg/d. Si los síntomas son leves, es posible no utilizar un tratamiento farmacológico. No se recomienda el uso de antibióticos.

2) Actividad moderada: utilizar budesonida 9 mg/d o prednisona/prednisolona 1 mg/kg (>90 % de remisiones después de 7 semanas de tratamiento, pero presenta más efectos adversos comparando con budesonida). Se deben considerar los antibióticos si se sospecha una complicación séptica. En enfermos corticorresistentes, corticodependientes o con intolerancia a los corticoides se puede considerar el uso de un fármaco biológico.

3) Actividad alta: utilizar glucocorticoides, inicialmente metilprednisolona iv.; en caso de recaída un fármaco biológico en monoterapia o asociado con azatioprina o mercaptopurina. Si se produce un fracaso terapéutico se debe considerar tratamiento quirúrgico.

2. Enfermedad de colon

Se deben usar glucocorticoides sistémicos (no se recomienda la sulfasalazina). En caso de episodio recurrente de actividad moderada o elevada se recomienda utilizar un fármaco biológico. Antes de iniciar el tratamiento biológico o inmunosupresor se debe considerar la posibilidad de tratamiento quirúrgico.

3. Enfermedad extensa del intestino delgado (afectando >100 cm de intestino)

Si la actividad de la enfermedad es moderada o grave, se debe usar prednisona/prednisolona VO 1 mg/kg en asociación con azatioprina o mercaptopurina o, en caso de intolerancia o resistencia a los esteroides, con metotrexato. Se recomienda un tratamiento nutricional. En caso de episodios recurrentes de actividad moderada o elevada, se debe considerar el uso de un fármaco biológico en monoterapia o en asociación con azatioprina, o un tratamiento quirúrgico.

4. Enfermedad del esófago, estómago y duodeno

Se recomienda utilizar IBP, si es necesario en combinación con prednisona/prednisolona. En caso de recaídas graves, se debe considerar el uso de infliximab o adalimumab.

5. Enfermedad con fístulas

1) Fístulas perianales simples

a) asintomáticas: no intervenir

b) si causan molestias: fistulectomía sin realizar la incisión, o mediante una incisión sobre la fístula (fistulotomía), adicionalmente metronidazol 750-1500 mg/d, o ciprofloxacino 1000 mg/d.

2) Fístulas perianales complejas: el tratamiento de primera elección es metronidazol, o ciprofloxacino, o azatioprina o mercaptopurina, junto con tratamiento quirúrgico; en caso de absceso perianal, se precisa drenaje del mismo. Los fármacos de segunda elección son infliximab o adalimumab. Para el tratamiento de fístulas complejas, en caso de fracaso del tratamiento convencional o biológico, ha sido registrado el darvadstrocel (un preparado que contiene células madre alogénicas).

3) Fístulas enterovaginales: al ser muy distales y asintomáticas pueden no requerir tratamiento quirúrgico. Las fístulas sintomáticas por lo general requieren cirugía. Las fístulas rectovaginales sintomáticas y resistentes al tratamiento conservador se deben tratar quirúrgicamente. Las fístulas con origen en el intestino delgado o colon sigmoides requieren resección del segmento del intestino afectado por las lesiones. En caso de enfermedad activa, se debe utilizar un tratamiento farmacológico antes de la cirugía.

4) Fístulas ileovesicales: por lo general está indicado el tratamiento quirúrgico. En pacientes de alto riesgo (después de numerosas intervenciones o con intestino considerablemente acortado), lo primero es el tratamiento conservador (antibióticos, fármacos inmunosupresores y biológicos).

5) Fístulas enterocutáneas: en fistulas que aparecen después de una intervención quirúrgica, inicialmente tratamiento conservador (p. ej. terapia nutricional) y la cirugía se realiza después de restaurar el estado nutricional normal. En fístulas primarias tratamiento quirúrgico (resección del segmento del intestino) o conservador.

Tratamiento de mantenimiento de la remisión

1. No se recomiendan los derivados del ácido 5-aminosalicílico ni glucocorticoides como terapia de mantenimiento. En algunos pacientes se puede prescindir completamente del tratamiento de mantenimiento.

2. Si la remisión se debe al uso de glucocorticoides, se debe aplicar el tratamiento de mantenimiento con azatioprina, mercaptopurina o metotrexato.

3. Se recomienda la azatioprina para el tratamiento de mantenimiento de la enfermedad extensa.

4. En pacientes corticodependientes utilizar azatioprina, mercaptopurina o metotrexato en monoterapia o en asociación con infliximab, adalimumab, vedolizumab o ustekinumab.

5. En caso de recurrencia durante el tratamiento de mantenimiento con azatioprina o mercaptopurina, en primer lugar comprobar que ha existido un correcto cumplimiento del tratamiento, si es así, considerar su cambio por metotrexato o por un fármaco anti-TNF-α (infliximab o adalimumab).

6. Si la remisión se ha logrado gracias a infliximab, adalimumab, vedolizumab o ustekinumab, se debe considerar el uso de estos fármacos en terapia de mantenimiento. Se puede valorar también añadir, o administrar en monoterapia la azatioprina, si el paciente no ha sido tratado con ella anteriormente.

7. La suspensión de azatioprina se puede considerar después de 2-4 años de remisión completa. Hay que recordar que el tratamiento con análogos de las purinas puede aumentar el riesgo de linfoma, cáncer de piel y displasia cervical. No se dispone de datos suficientes para establecer la duración del tratamiento de mantenimiento con metotrexato o con fármacos biológicos.

8. Dependiendo de la frecuencia, el alcance y la gravedad de las recaídas, así como de los efectos secundarios y la intensidad del tratamiento de mantenimiento, se debe considerar el tratamiento quirúrgico.

9. Después de la resección del intestino delgado administrar un tratamiento para la prevención de las recaídas: los más eficaces son la azatioprina, la mercaptopurina y los fármacos biológicos (en pacientes con alto riesgo de recurrencia, deben introducirse dentro de las 4 semanas posteriores a la cirugía).

10. En el tratamiento de mantenimiento en caso de fístulas perianales, se recomienda el uso de azatioprina o mercaptopurina, o infliximab o adalimumab. El tratamiento debería durar ≥1 año.

Tratamiento quirúrgico

Indicaciones de emergencia, necesidad de intervención inmediata:

1) obstrucción intestinal completa a causa de estenosis del intestino delgado

2) hemorragia masiva

3) perforación con peritonitis generalizada.

Indicaciones urgentes: falta de mejoría significativa en 7-10 días de un tratamiento conservador intensivo, en caso de episodio grave de la EC con afectación extensa del colon.

Indicaciones electivas (las más frecuentes):

1) fístulas internas y externas

2) complicaciones infecciosas intraabdominales

3) extensas lesiones perianales

4) sospecha o confirmación de cáncer

5) discapacidad crónica relacionada con la persistencia de síntomas molestos a pesar de un correcto tratamiento conservador

6) retraso del crecimiento en niños.

El tipo óptimo de intervención quirúrgica en la EC del intestino delgado es una resección limitada. Actualmente, si es técnicamente posible, en lugar de la resección, también se realiza la dilatación quirúrgica de las estenosis del intestino delgado (estricturoplastia →fig. III.F.6-5).

En la enfermedad del intestino grueso el tipo de cirugía depende de la ubicación y extensión de las lesiones. Si está afectada la mitad derecha o izquierda del colon, se realiza una hemicolectomía. Las lesiones más extensas generalmente requieren colectomía con anastomosis ileorrectal o, incluso, proctocolectomía con ileostomía definitiva.

Las lesiones en la zona anal representan un problema quirúrgico grave. Los abscesos perianales e isquiorrectales deben cortarse y drenarse. Las fístulas bajas pueden curarse cuando se cortan y se dejan para la granulación. Sin embargo, las úlceras extensas en la zona anal no cicatrizan con la ayuda de tratamientos quirúrgicos locales. En algunos pacientes, lo único que resulta útil es la extirpación del brote superior, aunque a veces esto equivale a la realización de una ileostomía o colostomía final.

El tratamiento con glucocorticoides puede aumentar el riesgo de complicaciones perioperatorias y debe suspenderse en el período preoperatorio. El tratamiento con azatioprina no aumenta el riesgo de complicaciones quirúrgicas.

ComplicacionesArriba

Complicaciones locales

Un rasgo característico de la EC es la formación espontánea de fístulas externas o internas, simples o múltiples. Entre las fístulas internas, las conexiones más comunes se encuentran entre asas del intestino delgado y el ciego, entre asas de intestino delgado entre sí, y con el sigma, la vejiga urinaria y la vagina. Se estima que la incidencia total de las fístulas es de un 30-40 %.

Aparte de las fístulas, la principal complicación local de la enfermedad del intestino delgado son los abscesos enquistados entre asas e importante estenosis de la luz intestinal con síntomas de obstrucción incompleta. Sin embargo, en escasas ocasiones se produce obstrucción intestinal aguda, hemorragia masiva o perforación libre con peritonitis difusa.

Las complicaciones intestinales más comunes encontradas en la CU son claramente menos comunes en la EC del intestino grueso. El megacolon tóxico y la perforación ocurren esporádicamente. Un poco más frecuentes son las hemorragias mayores. El riesgo de desarrollar cáncer de colon aumenta en los pacientes con EC, aunque en menor medida que en la CU.

Complicaciones extraintestinales

Las mismas complicaciones que las encontradas en la CU pueden acompañar a la EC (→cap. III.F.5). Además, en la EC son comunes: colelitiasis (30 % de los enfermos con afectación del íleon), acropaquia (40-60 % de los pacientes con recaídas graves) y nefrolitiasis (10 % de los pacientes).

Situaciones especialesArriba

Embarazo

La EC activa perjudica la fertilidad. El uso de sulfasalazina en los hombres reduce reversiblemente la calidad del semen. Se recomienda lograr la remisión antes de la concepción. En el caso de que la concepción se produzca durante la remisión, el riesgo de recaída en una embarazada es el mismo que en las mujeres no embarazadas. La EC aumenta el riesgo de nacimiento prematuro y de bajo peso al nacer. Las exacerbaciones deben tratarse intensivamente para prevenir complicaciones. El tratamiento farmacológico, a excepción del metotrexato (absolutamente contraindicado durante el embarazo), debe continuarse durante el embarazo, ya que los beneficios superan el riesgo de los efectos secundarios.

La vía de finalización del embarazo depende principalmente de las indicaciones ginecológicas. Las pacientes con colostomía o ileostomía pueden dar a luz de forma natural. En el caso de afectación rectal, de la zona anal o anastomosis ileorrectal, se prefiere la cesárea.

PronósticoArriba

El pronóstico de curación de la EC es malo. Muchos pacientes solo logran una remisión periódica. Al menos la mitad de los pacientes deben someterse a una cirugía a lo largo de su vida. Sin embargo, los resultados de la cirugía no son plenamente satisfactorios. En la enfermedad del intestino delgado, la tasa de recaídas es de hasta el 70 %. Casi uno de cada dos pacientes tratado quirúrgicamente requiere otra cirugía. En la EC del intestino grueso el pronóstico parece ser mejor, aunque incluso después de la proctocolectomía aparecen recidivas en el íleon en un 7-10 % de los enfermos. 

tablasArriba

Tabla III.F.6-1. Diagnóstico diferencial de la enfermedad de Crohn con la tuberculosis intestinal

Prueba	Enfermedad de Crohn	Tuberculosis
Radiografía de tórax	Generalmente correcta	A menudo tuberculosis pulmonar
Prueba de tuberculina	No característica	Siempre positiva
Examen histológico	Granulomas sin necrosis caseosa	Grumos caseosos y presencia de bacilos acidorresistentes
Cultivo para detectar bacilos de tuberculosis	Negativo	Positivo o negativo