Colitis isquémica

lat. colitis ischaemica

ing. ischemic colitis

DefiniciónArriba

La colitis isquémica está causada por un flujo sanguíneo insuficiente a nivel de la pared del intestino grueso (también →cap. I.O.8).

Etiología y patogeniaArriba

Con mayor frecuencia la causa de la enfermedad es la ateroesclerosis, y los factores que la favorecen son: shock, infarto agudo de miocardio o insuficiencia cardíaca. Otros factores causantes son embolismo, hipercoagulabilidad, anticonceptivos orales y las carreras de larga distancia. El suministro de sangre al intestino grueso también puede interrumpirse como resultado de una cirugía de aneurisma de aorta abdominal y tras la resección abdominoperineal del recto.

Segmentos intestinales particularmente vulnerables a la isquemia:

1) el ángulo esplénico del colon

2) el colon descendente

3) la parte superior del recto.

Cuadro clínicoArriba

En la mayoría de los casos, la enfermedad se inicia de forma subaguda, con sangrado intestinal, y se resuelve en pocas semanas, incluso sin realizar un tratamiento específico. En una parte de los pacientes se producen estenosis cicatriciales tras la resolución de los cambios inflamatorios.

En un 10 % el inicio es brusco, con dolor abdominal y hemorragia intestinal. El dolor se localiza frecuentemente en la mitad izquierda del abdomen. Otros síntomas incluyen fiebre y leucocitosis. La evolución de las lesiones intestinales es rápida. En poco tiempo puede llegar a producirse necrosis del colon, perforación y peritonitis difusa.

DiagnósticoArriba

Exploraciones complementarias

1. Pruebas de laboratorio

1) Análisis de sangre: no hay marcadores de laboratorio para la enteritis isquémica. El aumento de la concentración de lactato y de la actividad de LDH, CPK y amilasa indican un daño tisular extenso. También se pueden observar anemia e hipoalbuminemia.

2) Se deben realizar exámenes de heces para detectar toxinas de C. difficile, parásitos y un examen bacteriológico para descartar un origen infeccioso.

2. Pruebas de imagen

1) Radiografía simple de abdomen: a menudo imagen no característica. En la isquemia avanzada, en el segmento comprometido, puede observarse dilatación intestinal, neumatosis intestinal (presencia de gas en la pared intestinal) e “impresión del pulgar”, que son una expresión del edema de la submucosa.

2) La TC abdominal con contraste intravenoso (y oral, si el paciente lo tolera) es la prueba de elección cuando los síntomas indican isquemia intestinal. En la etapa inicial, la imagen intestinal puede ser normal. El hallazgo más frecuente es el edema y engrosamiento de la pared intestinal en el segmento isquémico. La TC permite detectar cambios irreversibles (necrosis de la pared intestinal, perforación) que establecen la indicación del tratamiento quirúrgico.

3. Colonoscopia con toma de muestras

Permite confirmar el diagnóstico. Se debe realizar una prueba con insuflación mínima tan pronto como se estabilice el estado del paciente (hasta 48 h desde la aparición de los síntomas), en enfermos sin síntomas de peritonitis sin evidencia de daño isquémico irreversible de la pared intestinal en la TC. Puede observarse enrojecimiento, edema de la mucosa, erosiones y ulceraciones. La imagen se asemeja a la observada en la CU, pero en el caso de la isquemia se objetiva una buena delimitación entre el intestino enfermo y del normal, generalmente sin lesiones en el recto y con un patrón de ulceraciones lineales a lo largo del eje mayor del intestino. En el examen histológico se detectan alteraciones isquémicas.

Diagnóstico diferencial

1) enteritis infecciosa

2) enfermedades inflamatorias intestinales

3) otras causas de hemorragia digestiva baja (→cap. III.A.6)

4) otras causas de dolor abdominal (→cap. III.A.1).

TratamientoArriba

En la etapa inicial de la enfermedad se realiza un tratamiento general de mantenimiento con administración intravenosa de líquidos y antibióticos. El curso posterior de la enfermedad puede ser bueno sin ningún manejo particular. Los enfermos con las formas más graves de colitis isquémica que cursan con perforación, necrosis de la pared intestinal, o hemorragia, requieren un tratamiento quirúrgico, que consiste en la resección del segmento intestinal afectado. La resección segmentaria del colon también es el único tratamiento para las estenosis intestinales sintomáticas que surgen a consecuencia de los cambios isquémicos.