Estrongiloidosis

lat. strongyloidosis, ing. strongyloidiasis

DEFINICIÓNArriba

Enfermedad parasitaria del tracto digestivo, pulmones y piel provocada por un nematodo: Strongyloides stercoralis.

EPIDEMIOLOGÍAArriba

La infección por el Strongyloides stercoralis es de distribución amplia en las regiones situadas en la zona intertropical y subtropical, donde el clima es húmedo y cálido. Las áreas hiperendémicas (>90 % de la población) de la estrongiloidosis son las selvas del África Subsahariana, Sureste Asiático y de la Amazonia (Brasil, Colombia, Perú). La enfermedad es menos frecuente en regiones de clima mediterráneo y templado (Estados del Sur de EE. UU., Gran Bretaña, Europa del Sur). En las áreas de clima más frío las infecciones se extienden entre las personas que trabajan en minas subterráneas, así como en instituciones cerradas de asistencia médica y centros de acogida (hospitales psiquiátricos, centros de atención a personas con discapacidad y enfermedades crónicas, centros para niños con discapacidad mental, centros penitenciarios).

ETIOLOGÍA Y PATOGENIAArriba

1. Agente etiológico: Strongyloides stercoralis. Es un nematodo que se caracteriza por tener un ciclo vital que puede ser libre o parasitario. El ciclo vital se caracteriza por la presencia de tres formas de desarrollo: forma adulta, larva rabditiforme y larva filariforme (invasiva). Las hembras adultas, de ~2,5 mm de longitud, parasitan en la mucosa del intestino delgado del ser humano. Los gusanos machos son eliminados del sistema digestivo del hospedador y no tienen importancia en la patogenia de la infección. Los huevos producidos por las hembras maduran en el intestino grueso del huésped por partenogénesis y son eliminados con las heces. Los huevos del nematodo contienen larvas rabditiformes vivas (→fig. III.G.4-8), que continúan su ciclo vital en el suelo. Las formas larvarias —con una humedad adecuada y a una temperatura alta— en una semana se convierten en machos de ciclo de vida libre y en hembras parásitas, que producen nuevas generaciones de larvas rabditiformes, las cuales se transforman posteriormente en larvas filariformes invasivas, responsables de la infección en humanos. En condiciones ambientales favorables, en un suelo rico en compuestos orgánicos, las larvas del nematodo pueden sobrevivir varias semanas, repitiendo el ciclo de desarrollo muchas veces. El parásito alcanza la madurez sexual a las 4 semanas desde que las formas larvarias penetraron por la piel.

2. Reservorio y vías de transmisión: el ser humano es el único reservorio. La infección sucede como resultado de la penetración de las larvas filariformes invasivas en la piel intacta o en la mucosa del huésped, al entrar en contacto directo con el suelo contaminado (p. ej. al andar descalzo, sentarse en el suelo). Las larvas llegan a los pulmones con el torrente sanguíneo. Luego, desde los capilares pasan a los alvéolos y junto con las secreciones de las vías respiratorias migran a través de los bronquios y la tráquea hacia la faringe. Al ser deglutidos con la saliva llegan a su destino, el intestino delgado, principalmente el duodeno. En personas con inmunosupresión grave las larvas rabditiformes ya en el tubo digestivo sufren una transformación en larvas filariformes invasivas, capaces de penetrar la pared del intestino grueso o la piel de la región perianal (autoinvasión), y —atravesando los tejidos y pulmones— causan la reinfección del mismo huésped (reinvasión).

CUADRO CLÍNICO E HISTORIA NATURALArriba

En personas inmunocompetentes la mayoría de las infecciones son de evolución asintomática o subclínica. Las invasiones agudas tienden a la autocuración, aunque pueden durar varios años a consecuencia de la autoinvasión (→más arriba) o de una nueva infección ambiental. En personas inmunodeprimidas los ciclos de invasiones secundarias repetidas conducen al fenómeno de hiperinfección (infección de gran intensidad).

En el curso de la estrongiloidosis aguda en el sitio de la penetración del parásito en la piel puede observarse un eccema acompañado de prurito. Posteriormente tos y disnea durante la migración del nematodo por el tejido pulmonar, así como dolor abdominal, pérdida de apetito, diarrea y pérdida de peso corporal durante la fase intestinal.

La estrongiloidosis crónica se caracteriza por la recurrencia de lesiones cutáneas de forma lineal o serpenteante de carácter migratorio, que se localizan habitualmente en la espalda, muslos y nalgas, ocasionadas por la migración de las formas larvarias del nematodo durante la autoinvasión (larva currens o creeping eruption). Al contrario del síndrome de larva migratoria cutánea, causado por los Strongyloides no específicos para el ser humano, las lesiones lineales eritematosas en la estrongiloidosis se desplazan rápidamente (2-10 cm/h) y desaparecen después de unas horas, para presentarse de nuevo en una localización cutánea diferente. Los síntomas típicos de las reinvasiones recurrentes —especialmente en habitantes de la zona tropical que presentan una coinfección por el virus linfotrópico HTLV-1— incluyen el dolor abdominal inespecífico, principalmente localizado en el hipocondrio derecho, síntomas dispépticos, deposiciones blandas recurrentes o diarrea crónica y debilitante secundario a un síndrome de malabsorción y a la pérdida de peso. La infección por VIH no predispone a la aparición de estrongiloidosis.

Los huevos que contienen formas larvarias del parásito pueden, casualmente, localizarse también en el hígado, pulmones, riñones, pared de la vejiga urinaria y apéndice, así como en los ganglios linfáticos retroperitoneales. En estas ubicaciones se desarrolla una inflamación crónica y se forman granulomas múltiples y lesiones necróticas.

DIAGNÓSTICOArriba

Exploraciones complementarias

1. Estudios parasitológicos

1) El coprocultivo (con el método de Harada-Mori o con el uso de carbón vegetal granulado colocado en la placa de Petri) es el método de elección para la confirmación directa de la estrongiloidosis.

2) Estudio microscópico del contenido duodenal o del esputo dirigido hacia la presencia de larvas rabditiformes del parásito.

3) El estudio directo de las heces no es suficiente para el diagnóstico definitivo de la infección, ya que los huevos del Strongyloides stercoralis no poseen rasgos morfológicos típicos que permitan distinguirlos de los huevos de otros nematodos específicos para el ser humano del género Necator y Ancylostoma.

2. Técnicas de inmunodiagnóstico

La identificación de la concentración de los anticuerpos específicos IgG en la sangre periférica por la técnica de ELISA se aplica como método complementario en la fase crónica de la estrongiloidosis, así como en el tamizaje de los grupos de riesgo que viven en regiones endémicas.

3.  Pruebas de imagen

La radiografía de tórax puede evidenciar la presencia de infiltrados en los pulmones durante la migración de las formas larvarias del nematodo por el tejido pulmonar, que forman opacidades inflamatorias típicas de una neumonía bronquial o lesiones focales en forma de absceso en el sitio de la localización ectópica de los huevos del parásito.

4. Otros estudios

En la sangre periférica se puede apreciar eosinofilia importante acompañada de leucocitosis y una elevada concentración de IgE total.

Criterios diagnósticos

El diagnóstico se establece sobre la base de los resultados del cultivo de larvas características del parásito en las heces de una persona en riesgo de infección (datos de la anamnesis).

Diagnóstico diferencial

1) infección por Strongyloides fülleborni (África Central y Oriental) y Strongyloides fülleborni kellyi (Papúa Nueva Guinea)

2) otras causas de diarrea infecciosa

3) otras causas del síndrome de malabsorción (incluido el esprúe tropical)

4) enfermedad intestinal inflamatoria

5) en la etapa de la migración de las larvas del nematodo por los pulmones: otras enfermedades parasitarias que causan el síndrome de la eosinofilia pulmonar tropical, p. ej. filariasis linfáticas producidas por Wuchereria bancrofti, Brugia malayi, Brugia timori y otras filarias, esquistosomiasis, ascariasis larval, síndrome de larva migratoria visceral (toxocariasis), anquilostomiasis

6) otras causas de lesiones lineales cutáneas de carácter eritematoso y migratorio: otras parasitosis tisulares que aparecen en regiones tropicales y subtropicales, p. ej. síndrome de larva migratoria cutánea y gnatostomosis

TRATAMIENTOArriba

1. Tratamiento antiparasitario

1) tratamiento de elección: ivermectina 200 µg/kg/d durante 3 d, después 6 mg/d durante 3 d siguientes

2) tratamiento alternativo: albendazol 400 mg 2 × d durante 3 d (en infecciones crónicas se recomienda prolongar la terapia hasta 7 días), tiabendazol 25 mg/kg 2 × d durante 3 d

2. Tratamiento sintomático

Como el descrito en la diarrea infecciosa.

OBSERVACIÓNArriba

Control de la eosinofilia en sangre periférica, valoración de la dinámica de los anticuerpos específicos IgG y coprocultivo parasitológico: con el objetivo de evaluar la eficacia del tratamiento antiparasitario y establecer una identificación temprana de los casos de reinvasión, especialmente en enfermos inmunodeprimidos que provienen de regiones endémicas.

COMPLICACIONESArriba

En enfermos inmunodeprimidos puede desarrollarse el síndrome de hiperinfección, que se manifiesta por la aparición de diarrea grave y sanguinolenta, de carácter crónico. Puede producirse una perforación de la pared del intestino grueso, peritonitis bacteriana, obstrucción intestinal, sepsis causada por bacilos intestinales gramnegativos, neumonía, pleuritis, así como encefalitis y meningitis.

PRONÓSTICOArriba

En personas inmunocompetentes el pronóstico es bueno. En un estado de inmunodepresión grave —a consecuencia de la migración de formas larvarias del nematodo— el riesgo de complicaciones multiorgánicas y de diseminación de sobreinfecciones bacterianas generalizadas es elevado.

PREVENCIÓNArriba

1. Evitar el contacto directo entre la piel y el suelo (no andar descalzo, no dormir ni sentarse sobre el suelo/playa, no trabajar con el suelo sin guantes de protección).

2. Tratar adecuadamente las aguas residuales.

3. Dejar de fertilizar cultivos de frutas y verduras con excrementos humanos.