Quistes pancreáticos

lat. cystis pancreatis

ing. pancreatic cyst

DEFINICIÓNArriba

El quiste pancreático es una colección líquida, que generalmente contiene secreción pancreática, de localización intra- o extraglandular.

Los quistes pancreáticos se dividen en

1) verdaderos: con una pared revestida por epitelio simple cúbico o columnar (la mayoría son quistes neoplásicos)

2) posinflamatorios (pseudoquistes): sin una pared evidente o limitados por tejido conectivo fibroso y de granulación, sin epitelio de revestimiento; contienen jugo pancreático o fluido rico en amilasa.

EPIDEMIOLOGÍAArriba

~50 % de los quistes pancreáticos son de carácter neoplásico, y la otra mitad, posinflamatorios. Los quistes posinflamatorios se presentan en un 7-38 % de los enfermos con antecedentes de pancreatitis aguda y en ~30 % de pancreatitis crónica.

ETIOPATOGENIAArriba

1. Quistes verdaderos

1) quistes de retención: se desarrollan por la dilatación del conducto pancreático derivada de una obstrucción litiásica, tapón de proteína o estenosis (relativamente frecuente en la pancreatitis crónica)

2) quistes parasitarios: por infestación por equinococos, áscaris lumbricoides y esquistosomiasis (rara)

3) quistes epiteliales: congénitos (raros)

4) teratomas (raros)

5) quistes neoplásicos →cap. III.H.5.2.

2. Quistes posinflamatorios

La pancreatitis puede originar distintos tipos de colecciones líquidas que en las pruebas de imagen pueden parecerse a quistes. Descripción de estas colecciones →cap. III.H.2 (Complicaciones locales).

CUADRO CLÍNICOArriba

En el caso de los quistes posinflamatorios, en la anamnesis se identifican antecedentes de pancreatitis aguda o traumatismo, y en caso de quiste crónico, de pancreatitis crónica.

Síntomas típicos:

1) sensación de malestar abdominal

2) dolor sordo, a veces agudo que depende de la localización y el tamaño del quiste

3) ocasionalmente se presentan náuseas, vómitos, astenia, falta de apetito, pérdida progresiva de peso y fiebre

4) a veces puede palparse una masa en epigastrio o mesogastrio.

A menudo los primeros síntomas de pseudoquiste pueden derivarse de una complicación como sangrado, ictericia mecánica, obstrucción, infección o rotura. Los quistes pequeños no suelen causar molestias y frecuentemente se detectan casualmente durante las pruebas de imagen.

HISTORIA NATURALArriba

Se debe esperar la resolución de las colecciones inflamatorias líquidas en el páncreas o sus alrededores en un plazo de 6-12 semanas desde la aparición de pancreatitis aguda. Suelen reabsorberse espontáneamente las colecciones líquidas de <4 cm de diámetro. Las de 4-6 cm rara vez se resuelven espontáneamente. La probabilidad de reabsorción es menor en caso de:

1) colecciones múltiples

2) localización en la cola del páncreas

3) colecciones de pared gruesa

4) comunicación con el conducto pancreático

5) coexistencia de una estenosis en la porción proximal del conducto pancreático

6) aumento de la colección durante el seguimiento

7) pancreatitis aguda biliar o posoperatoria y pancreatitis crónica alcohólica.

DIAGNÓSTICOArriba

Exploraciones complementarias

1. Pruebas de laboratorio

En los quistes posinflamatorios pueden presentarse las siguientes alteraciones, a veces transitoriamente:

1) aumento de amilasa α en suero y orina

2) aumento de la lipasa sérica

3) leucocitosis y elevación de la proteína C-reactiva

4) aumento de la fosfatasa alcalina e hiperbilirrubinemia: se presentan en algunos enfermos en caso de compresión de los conductos biliares extrahepáticos.

2. Pruebas de imagen

En la ecografía y ecoendoscopia se obtiene una imagen de la cavidad encapsulada de contenido líquido, generalmente con estructuras hiperecogénicas en su luz. En la ecografía Doppler se pueden detectar complicaciones vasculares en los quistes posinflamatorios (p. ej. pseudoaneurisma). La ecoendoscopia es el método diagnóstico más preciso para valorar pequeñas lesiones en la cabeza pancreática. Facilita una valoración más precisa de la estructura de los quistes y realizar biopsias para analizar el contenido líquido.

La TC dinámica es el método más preciso para diagnosticar los quistes posinflamatorios. El quiste aparece como un área hipodensa, redondeada, de pared lisa y densidad líquida baja y uniforme (→fig. III.H.4-1). La TC define con precisión la localización de los quistes en relación a las estructuras vecinas. Ni la ecografía ni la TC permiten diferenciar el quiste de retención del pseudoquiste.

La CPRM es el mejor método para establecer si el quiste comunica con el conducto pancreático. Se realiza si existen contraindicaciones para la TC y no hay indicaciones absolutas para realizar una CPRE.

La CPRE se realiza cuando se planea un tratamiento endoscópico (p. ej. implantación de prótesis en el conducto pancreático).

La angiografía visceral selectiva es una prueba diagnóstica recomendada ante la sospecha de pseudoaneurisma que complica un quiste posinflamatorio (pseudoquiste). Permite realizar embolización.

3. Examen del líquido quístico

El líquido obtenido de la punción del quiste puede ser claro, limpio, amarillento o marrón, debido a la presencia de sangre hemolizada y de tejidos necróticos. Frecuentemente posee una elevada concentración de amilasa α y lipasa, que sobrepasa significativamente los niveles séricos. En un 20-50 % de los casos se obtiene un cultivo positivo.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

La identificación y caracterización del quiste en las pruebas de imagen suele ser suficiente para establecer el diagnóstico. En casos dudosos se debe realizar una ecoendoscopia y eventual punción. El examen del líquido es un recurso complementario (→tabla III.H.5-3).

Diagnóstico diferencial

Sobre todo se deben tener en cuenta los quistes neoplásicos (→cap. III.H.5.2).

TRATAMIENTOArriba

Algoritmo de actuación en quistes posinflamatorios →fig. III.H.4-2; actuación en quistes neoplásicos →cap. III.H.5.2.

Tratamiento invasivo

1. Drenaje

Se utiliza en los quistes posinflamatorios. Si se presentan marcados síntomas compresivos puede ser necesaria una descompresión inmediata realizando una punción guiada por ecografía o drenaje transcutáneo continuo durante 2-3 semanas.

Los mejores resultados se obtienen mediante drenaje interno endoscópico que consiste en la inserción endoscópica de un stent en el conducto pancreático en caso de ruptura alargada, o directamente en el quiste si está localizado en la proximidad de la pared abdominal o duodenal. Se realizan, respectivamente, cistogastrostomía o cistoduodenostomía endoscópicas que aseguran la curación completa en ~80 % de los pacientes.

2. Tratamiento quirúrgico

Los pseudoquistes pancreáticos persistentes (>12 semanas) no aptos para el tratamiento endoscópico requieren seguimiento y valoración de tratamiento quirúrgico. La resección total de un quiste es el mejor procedimiento. Suele ser posible en caso de que se localice en la cola pancreática practicando resección del quiste en conjunto con el tejido de la cola pancreática, conservando el bazo. En otros casos se puede realizar drenaje quirúrgico interno realizando una anastomosis del quiste con la luz del tubo digestivo (cistogastrostomía pancreática, cistoduodenostomía pancreática o cistoyeyunostomía pancreática). Con esta técnica se consigue la curación completa en un 70-80 % de los casos. El drenaje quirúrgico externo es el menos satisfactorio, puesto que a menudo provoca fístulas pancreaticocutáneas persistentes.

Tratamiento farmacológico

En el tratamiento de los quistes posinflamatorios persistentes comunicados con el conducto pancreático se debe considerar la administración de la octreotida (análogo de somatostatina de acción prolongada) antes de o junto con el drenaje endoscópico (100-250 mg VSc cada 8-12 h) para reducir la secreción de jugo pancreático.

OBSERVACIÓNArriba

Quistes posinflamatorios: valoración periódica de los parámetros bioquímicos (amilasa α sérica y urinaria, lipasa, fosfatasa alcalina, y bilirrubina sérica), y recuento de leucocitos y ecografía abdominal.

Observación de los quistes neoplásicos →cap. III.H.5.2.

COMPLICACIONESArriba

Se desconoce la frecuencia exacta de las complicaciones no tratadas (observadas) de los quistes posinflamatorios. Se estima <10 %. Se presentan:

1) sangrado de varices del fondo gástrico o esofágicas, causadas por la presión del quiste sobre la vena esplénica o la vena porta; mediante la ecografía Doppler puede identificarse la compresión de los vasos por la pared quística

2) hemorragia quística procedente de los vasos adyacentes: en la ecografía se caracteriza por la presencia de un contenido quístico hiperecogénico

3) pseudoaneurisma: se forma por lesión de las arterias peripancreáticas (esplénica, gastroduodenal, pancreatoduodenales, hepáticas), manteniendo la permeabilidad entre la arteria y la luz del quiste; la ecografía Doppler puede identificar el flujo sanguíneo en el interior del quiste; dependiendo de su localización, la ruptura del pseudoquiste puede causar una hemorragia hacia la cavidad peritoneal o hacia el espacio retroperitoneal; una complicación poco frecuente es el sangrado por el conducto pancreático hacia el duodeno;

4) ruptura del quiste hacia la cavidad peritoneal: se caracteriza por peritonitis y ascitis

5) colestasis extrahepática u obstrucción del duodeno causada por compresión externa por el quiste; en caso de colestasis se debe realizar CPRM o eventualmente CPRE colocando una prótesis biliar.

Las complicaciones de pseudoquistes requieren tratamiento quirúrgico urgente. En caso de pseudoaneurisma, dependiendo de su localización y si el paciente se encuentra hemodinámicamente estable, se puede considerar la embolización.

PRONÓSTICOArriba

La mortalidad después del tratamiento de los quistes posinflamatorios con drenaje externo es de un 3-5 %, menor que tras el drenaje interno (10-15 %). No obstante, las recurrencias son más frecuentes con el drenaje externo.

PREVENCIÓNArriba

Quistes posinflamatorios. Prevención de pancreatitis aguda y del desarrollo de pancreatitis crónica.