Trastornos funcionales de la vesícula biliar y del esfínter de Oddi

ing. functional gallbladder disorder (FGBD); functional biliary/pancreatic sphincter of Oddi dysfunction

DEFINICIONES Y CUADRO CLÍNICOArriba

Las enfermedades funcionales de la vesícula biliar y del esfínter de Oddi pueden diagnosticarse en casos de dolor biliar o pancreatitis aguda recurrente, en los que no se evidencie una causa orgánica que pueda ser su causa.

El dolor biliar, según los criterios de Roma IV, es un dolor localizado en el epigastrio y/o en el hipocondrio derecho, que cumple con todos los siguientes criterios:

1) llega a una intensidad estable y dura ≥30 min

2) aparece en períodos de tiempo irregulares (no todos los días)

3) la intensidad del dolor perturba la actividad normal o requiere visitas a la unidad de emergencias

4) se relaciona de manera poco significativa (<20 % de los episodios de dolor) con la defecación

5) no se alivia significativamente con los cambios posturales ni con la ingesta de fármacos neutralizantes o inhibidores de la secreción del ácido clorhídrico.

El dolor biliar puede acompañarse de:

1) náuseas y vómitos

2) irradiación hacia la espalda y/o la región subescapular derecha

3) despertares.

En enfermos con vesícula biliar sin enfermedad orgánica el dolor biliar puede sugerir trastornos funcionales de la vesícula biliar, mientras que en enfermos colecistectomizados puede orientar hacia la existencia de una disfunción funcional del esfínter de Oddi.

Una pancreatitis aguda recurrente puede indicar una disfunción funcional del esfínter de Oddi tipo pancreática.

EPIDEMIOLOGÍAArriba

El trastorno funcional de la vesícula biliar se diagnostica principalmente en EE. UU. donde se ha estimado que es causa de un 10-20 % de las colecistectomías en adultos y de un 10-50 % en niños. El dolor biliar se repite en un 8-27 % de los enfermos colecistectomizados, con mayor frecuencia tras intervenciones programadas y realizadas por indicaciones distintas a la colelitiasis, también en caso de síntomas atípicos, y con menor frecuencia después de cirugías urgentes causadas por colecistitis.

ETIOPATOGENIAArriba

1. Trastorno funcional de la vesícula biliar

El defecto principal es una alteración de la contractibilidad de la vesícula biliar, que se objetiva al evidenciar una disminución de la fracción de eyección de la vesícula biliar en la colescintigrafía tras la estimulación con colecistoquinina. Las causas son inciertas. Se ha relacionado con una reacción inflamatoria con participación de la prostaglandina E2 o con pequeñas alteraciones en la composición de la bilis.

2. Disfunción funcional del esfínter de Oddi biliar

Se presenta sobre todo en los enfermos después de colecistectomía, aunque los criterios de Roma IV permiten diagnosticarla también en los enfermos con la vesícula biliar preservada (→Diagnóstico). Se sospecha que la colecistectomía puede ocasionar daños permanentes en la función del esfínter de Oddi en cuanto a la presión de base y su reacción a la colecistoquinina. Sin embargo, en muchos pacientes, una sensibilización posinflamatoria al dolor visceral puede tener mayor importancia.

3. Disfunción funcional del esfínter de Oddi pancreático

El incremento de la presión del esfínter de Oddi puede provocar una pancreatitis aguda. No obstante, se ha renunciado a la idea de que la misma puede causar el denominado dolor pancreático (sin pancreatitis aguda). Este incremento de presión del esfínter pancreático se diagnostica en la mayoría de los enfermos con pancreatitis crónica de diversa etiología, aunque no está claro si esta influye en la patogenia de la enfermedad.

DIAGNÓSTICOArriba

Procedimiento diagnóstico

Es esencial descartar otras enfermedades. La ecografía (repetida en caso de necesidad) y la ecoendoscopia permiten descartar colelitiasis. También se debe descartar una enfermedad ulcerosa gástrica y duodenal, una pancreatitis crónica leve y la esteatosis hepática. A veces, para descartar otras enfermedades funcionales puede ser necesario realizar una manometría esofágica, gammagrafía del estómago y un examen de tránsito intestinal.

En los enfermos tras la colecistectomía se debe descartar en primer lugar colelitiasis y complicaciones posoperatorias (fuga biliar, estenosis de conducto biliar), además de otras enfermedades del sistema digestivo: pancreatitis, esteatosis hepática, enfermedad ulcerosa, dispepsia funcional, y síndrome del intestino irritable.

El diagnóstico inicial debería incluir exámenes bioquímicos del hígado y páncreas, gastroscopia y pruebas de imagen del abdomen: de preferencia ecoendoscopia y CPRM. La ecoendoscopia es la prueba no invasiva más precisa que permite descartar la colelitiasis ductal y la existencia de una patología de la ampolla de Vater. No se debe realizar la CPRE, si no hay signos objetivos evidentes de estasis biliar.

Criterios diagnósticos

1. Trastornos funcionales de la vesícula biliar

Criterios requeridos:

1) dolor biliar (→Definiciones) y

2) ausencia de cálculos biliares (también de barro biliar) y de otras alteraciones orgánicas.

Criterios adicionales (no tienen que cumplirse):

1) disminución de la fracción de eyección de la vesícula biliar en la gammagrafía

2) actividad/concentración sanguínea correcta de enzimas hepáticas, bilirrubina conjugada y amilasa/lipasa (si la actividad de enzimas hepáticas está aumentada por otra causa, p. ej. enfermedad hepática grasa no alcohólica, no se deben descartar los trastornos funcionales de la vesícula biliar).

2. Disfunción funcional del esfínter de Oddi biliar

Criterios requeridos:

1) dolor biliar y

2) aumento de la actividad de enzimas hepáticas o dilatación de las vías biliares (no ambos signos al mismo tiempo), y

3) ausencia de colelitiasis ductal y de otras alteraciones orgánicas.

Criterios adicionales (no tienen que cumplirse):

1) actividad o concentración correcta de la amilasa/lipasa (aunque puede estar aumentada en algunas crisis de dolor)

2) resultado incorrecto de la manometría del esfínter de Oddi (se realiza solamente en algunos enfermos)

3) gammagrafía hepática y biliar: utilidad dudosa; no debería objetivarse una obstrucción de las vías biliares, a menudo sugiere la existencia de una disminución de la secreción  del radionúclido a la bilis y/o una reducción del flujo biliar del hilio hepático al duodeno.

3. Disfunción funcional del esfínter de Oddi pancreático

Criterios requeridos:

1) episodios recurrentes y documentados de pancreatitis aguda (dolor típico con aumento de la actividad de amilasa o lipasa >3 veces en relación con la norma y/o signos de pancreatitis aguda en las pruebas de imagen) y

2) descartada pancreatitis aguda de otra etiología, y

3) ecoendoscopia sin alteraciones, y

4) resultado anormal en la manometría del esfínter.

Diagnóstico diferencial

→Procedimiento diagnóstico

TRATAMIENTOArriba

1. Trastornos funcionales de la vesícula biliar

Los síntomas suelen ceder espontáneamente, por lo que no está indicado iniciar el tratamiento de manera precoz. Además de los analgésicos, pueden resultar muy eficaces: conversación tranquilizadora con el enfermo, antiespasmódicos, neuromoduladores (p. ej. amitriptilina, gabapentina) y ácido ursodesoxicólico, aunque su eficacia no ha sido confirmada. Se considera la colecistectomía cuando estos métodos no dan resultado y los síntomas son graves. Los datos disponibles demuestran que el tratamiento quirúrgico proporciona alivio a muchos enfermos con dolor biliar sin colelitiasis.

2. Disfunción funcional del esfínter de Oddi biliar

No hay métodos de eficacia demostrada; el efecto placebo es muy significativo. En primer lugar, se emplea tratamiento no invasivo: analgésicos, fármacos que reducen la presión del esfínter de Oddi (p. ej. nifedipino, inhibidores de la fosfodiesterasa 5, trimebutina, hioscina, octreótido, nitratos, procinéticos). Puede resultar útil añadir al analgésico la amitriptilina o la duloxetina, así como realizar una estimulación nerviosa transcutánea (TENS) y acupuntura.

En enfermos con signos objetivos evidentes de una estenosis del esfínter de Oddi está indicada la esfinterotomía. En caso de que resulte ineficaz puede considerarse el tratamiento quirúrgico (esfinteroplastia).

3. Disfunción funcional del esfínter de Oddi pancreático

Se les debe explicar a los enfermos que los episodios de pancreatitis aguda pueden ceder espontáneamente, y si se repiten, suelen ser leves. Los enfermos deben evitar el alcohol y los opioides. No se ha evaluado la eficacia de los fármacos que alivian los espasmos del esfínter de Oddi. Puede considerarse individualmente la esfinterotomía del esfínter biliar (la incisión simultánea del esfínter pancreático no ha demostrado resultados adicionales).