Colecistitis aguda

lat. cholecystitis acuta

ing. acute cholecystitits

DEFINICIÓNArriba

La colecistitis aguda es la complicación más frecuente de la colelitiasis.

EPIDEMIOLOGÍAArriba

Se presenta en ~10 % de los enfermos con litiasis de la vesícula biliar sintomática.

ETIOPATOGENIAArriba

Los cambios inflamatorios de la pared vesicular se producen a consecuencia de:

1) alteración del vaciamiento de la vesícula biliar

2) obstrucción de la luz o edema de la mucosa del conducto cístico en el curso de litiasis.

En un 10 % de los casos tiene carácter no litiásico, generalmente en el curso de enfermedades sistémicas graves.

CUADRO CLÍNICOArriba

Síntomas:

1) cólico biliar que se mantiene >5 h

2) fiebre alta y escalofríos

3) vómitos.

Signos:

1) pulso y respiración acelerados

2) gran sensibilidad a la palpación abdominal en la región subcostal derecha, signo de Murphy positivo (dolor que aparece durante la inspiración profunda al palpar debajo del reborde costal derecho que hace interrumpir la exploración), a veces puede palparse una vesícula dolorosa

3) signos peritoneales (en algunos enfermos).

DIAGNÓSTICOArriba

Exploraciones complementarias

1. Pruebas de laboratorio

1) leucocitosis con desviación izquierda

2) aumento de concentración sérica de la proteína C-reactiva

3) a veces incremento de la actividad de AST, ALT, ALP y amilasa y aumento de la concentración sérica de bilirrubina.

2. Pruebas de imagen

1) Ecografía: presencia de depósitos en la vesícula (habitualmente, aunque no siempre), engrosamiento de la pared vesicular, colecciones líquidas perivesiculares, signo de Murphy ecográfico (inducido al igual que en la exploración física, pero utilizando el transductor ecográfico en vez de la mano); signos ecográficos mayores y menores →cap. III.B.3.4.

2) Colescintigrafía: demuestra una leve ventaja sobre la ecografía en cuanto a la sensibilidad y especificidad en la detección de colecistitis aguda. Las limitaciones de este método se derivan de su disponibilidad y larga duración del examen (>4 h).

3) TC: útil para precisar el diagnóstico en pacientes con colecistitis no litiásica y para detectar complicaciones.

Criterios de diagnóstico

El diagnóstico se establece sobre la base de los síntomas y signos y los resultados de las exploraciones complementarias (sobre todo ecografía).

TRATAMIENTOArriba

1. Dieta estricta y rehidratación iv. con NaCl al 0,9 %.

2. Analgésicos y antiespasmódicos: al igual que lo descrito en el cólico biliar.

3. Antibioticoterapia empírica: se debe administrar un antibiótico de amplio espectro, p. ej. cefalosporina de III generación (ceftriaxona, cefoperazona), ciprofloxacino y, en caso de sospecha de infección por anaerobios: metronidazol o amoxicilina con clavulánico. Con un posoperatorio no complicado, el tratamiento puede durar 5-7 días.

4. Colecistectomía: indicada en todos los casos de colecistitis aguda litiásica; en la mayoría de los enfermos puede realizarse por vía laparoscópica. Se aconseja realizar la colecistectomía laparoscópica en las 72 h posteriores al ingreso hospitalario. Si el enfermo no puede someterse a una cirugía en el plazo de 1 semana desde la aparición de los síntomas, la cirugía debe aplazarse ≥6 semanas.

COMPLICACIONESArriba

Se presentan en un 10-30 % de los enfermos:

1) necrosis de la vesícula biliar

2) empiema vesicular

3) perforación de la vesícula biliar (→fig. III.I.3-1)

4) absceso hepático (→fig. III.I.3-2).

La complicación más grave de la colecistitis aguda es la perforación. Condiciona una peritonitis localizada y la formación de un absceso en el hipocondrio derecho (cuando la vesícula biliar está envuelta por el epiplón mayor) o a una peritonitis generalizada. Requiere una intervención quirúrgica urgente. Los depósitos pueden pasar hacia el intestino a consecuencia de la formación de una fístula entre la vesícula biliar y el intestino. Los depósitos de >25 mm de diámetro pueden quedar atrapados en el intestino, generalmente en la válvula ileocecal, y provocar una obstrucción intestinal biliar. En estos casos, el procedimiento de elección es la extracción quirúrgica de los depósitos bloqueados.

El bloqueo de un gran cálculo en el cuello de la vesícula o en el conducto cístico en el lugar donde se une con el conducto hepático común provoca los síntomas derivados de la compresión del colédoco (síndrome de Mirizzi).