Litiasis de las vías biliares

lat. choledocholithiasis, cholangiolithiasis

ing. choledocholithiasis, common bile duct stones

DEFINICIÓNArriba

La litiasis de las vías biliares consiste en la presencia de cálculos biliares en las vías biliares extrahepáticas (coledocolitiasis) o intrahepáticas (cholangiolithiasis).

EPIDEMIOLOGÍAArriba

La litiasis primaria de las vías biliares se presenta raramente en los países europeos y de América del Norte. La prevalencia de litiasis de las vías biliares en los pacientes con colelitiasis es de un 3-16 %.

ETIOPATOGENIAArriba

Los cálculos en el colédoco pueden clasificarse en:

1) primarios (originados en el colédoco)

2) secundarios (que pasaron desde la vesícula biliar).

El tipo de depósitos depende de su lugar de origen. Los depósitos primarios suelen ser cálculos pigmentarios de color marrón, mientras que los depósitos originados en la vesícula pueden ser de colesterol o mixtos. Los cálculos secundarios en el colédoco suelen ser más pequeños que los primarios, puesto que sus dimensiones máximas se ven limitadas por el diámetro del conducto cístico. La litiasis de la vesícula biliar y las de las vías biliares coexisten en un 95 % de los enfermos. Se debe sospechar la presencia de depósitos en el colédoco en los enfermos con ictericia y colangitis aguda o pancreatitis aguda.

CUADRO CLÍNICOArriba

En un 5-12 % de los enfermos la litiasis de las vías biliares puede ser asintomática.

Los síntomas de la litiasis de las vías biliares son consecuencia de la presencia de depósitos en la luz del colédoco o de su bloqueo en el esfínter de Oddi, lo que provoca el cuadro de colestasis extrahepática (→cap. III.A.7).

Síntomas:

1) dolor en la zona subcostal derecha, que suele durar más que el cólico biliar, y que frecuentemente cursa con ictericia

2) náuseas y vómitos.

El dolor se asocia a la dilatación del colédoco por encima del depósito, dura >30 min (a veces muchas horas) y puede ceder espontáneamente a causa del paso del cálculo al duodeno. Una obstrucción persistente del colédoco causa ictericia progresiva, prurito de la piel, heces decoloradas (acólicas) y orina oscura.

HISTORIA NATURALArriba

El curso de la coledocolitiasis es variable. Algunos cálculos pasan espontáneamente al duodeno, pero la mayoría quedan alojados en la región peripapilar del colédoco, provocando: cólicos biliares recurrentes, episodios de pancreatitis aguda y colangitis obstructiva.

DIAGNÓSTICOArriba

Exploraciones complementarias

1. Pruebas de laboratorio

1) aumento de varias veces de la actividad sérica de la ALT y AST en la fase temprana (<72 h desde la aparición de la obstrucción de las vías biliares)

2) aumento gradual de la actividad de la ALP y GGT y de la concentración sérica de bilirrubina (con predominio de la bilirrubina conjugada) si la obstrucción persiste.

2. Pruebas de imagen

1) Ecografía abdominal: examen inicial; en algunos enfermos se aprecian depósitos en las vías biliares, pero lo más frecuente es objetivar solo la dilatación producida por la obstrucción de su luz y/o presencia de la colelitiasis vesicular (→fig. III.B.3-45). La falta de visualización de los cálculos en las vías biliares no descarta el diagnóstico de litiasis de las vías biliares.

2) Ecoendoscopia: es el método más preciso para la detección de cálculos <5 mm y localizados cerca de la ampolla de Vater (sensibilidad de casi ~100 %, especificidad del 95 %). La precisión en la detección de depósitos >5 mm es parecida a la de CPRM.

3) CPRM: permite visualizar las vías biliares extra- e intrahepáticas sin la necesidad de administrar medios de contraste iv. La sensibilidad (93 %) y especificidad (96 %) en la detección de depósitos >5 mm es parecida a la de ecoendoscopia (→fig. III.I.3-3).

4) TC: tiene una sensibilidad alta para la detección de la dilatación del colédoco, y es posible visualizar los cálculos si estos contienen calcio. Tiene importancia en el diagnóstico de otras causas de dolor en el epigastrio diferente a la litiasis, y de las complicaciones de la litiasis. Debido a la exposición a la radiación ionizante no es el método de elección en el diagnóstico de litiasis de las vías biliares.

5) CPRE : estudio invasivo, indicado solo en caso de gran probabilidad de litiasis de las vías biliares (→Procedimiento diagnóstico), puesto que permite la extracción del cálculo (→fig. III.B.4-11).

Procedimiento diagnóstico

La litiasis de las vías biliares debe sospecharse en los enfermos con litiasis de la vesícula biliar y dolor prolongado, colestasis o pancreatitis aguda, así como en aquellos enfermos que tras una colecistectomía presentan una recurrencia del dolor o de la ictericia.

Las guías de la ASGE diferencian 3 grupos de factores predictivos de litiasis de las vías biliares: muy fuertes, fuertes y moderados (→tabla III.I.3-1). Manejo según la probabilidad de existencia de litiasis de las vías biliares:

1) probabilidad alta (>50 %; la presencia de ≥1 factor muy fuerte o ambos factores son fuertes): en primer lugar está indicada la CPRE

2) probabilidad intermedia (10-50 %; la presencia de 1 factor fuerte o ≥1 factor moderado): está indicada la ecoendoscopia o CPRM (opcionalmente colangiografía o ecografía intraoperatoria durante la colecistectomía laparoscópica); la CPRE está indicada si las pruebas mencionadas no están disponibles o sus resultados son positivos

3) probabilidad baja (<10 %; no hay ningún factor): no hay indicaciones para continuar el proceso diagnóstico.

TRATAMIENTOArriba

El diagnóstico de litiasis de las vías biliares, incluso asintomática, es una indicación para tratamiento invasivo: endoscópico o quirúrgico.

1. CPRE con esfinterectomía

Es el método de elección que garantiza la curación en un 90 % de los enfermos. Los cálculos pequeños, enclavados en el conducto biliar, se eliminan al duodeno a través de una incisión en la papila duodenal mayor y extrayéndolos con ayuda de un balón o cesta, introducida mediante el endoscopio (→fig. III.I.3-4 y fig. III.I.3-5). Los cálculos de >15 mm de diámetro pueden ser difíciles de evacuar si no se fragmentan previamente. Uno de los métodos para la fragmentación de los cálculos es la litotricia mecánica, realizada durante la CPRE. Otro método igualmente eficaz en la extracción de los cálculos >12 mm del colédoco es la esfinterectomía con dilatación secundaria de la papila con ayuda de un balón de 15-20 mm de diámetro.

2. Litotricia extracorpórea por ondas de choque

Puede ser útil en la fragmentación de los cálculos localizados en el colédoco, cuando la litotricia mecánica realizada durante la CPRE resulte ineficaz.

3. Implante de prótesis en el colédoco

Está indicado en el tratamiento de las litiasis de las vías biliares cuando los métodos anteriormente mencionados resulten ineficaces (→fig. III.I.3-6). Su objetivo es facilitar el drenaje de la bilis al duodeno.

4. Tratamiento quirúrgico

La colecistectomía está indicada en todos los enfermos con litiasis de la vesícula biliar. La extirpación quirúrgica de los cálculos de las vías biliares está indicada cuando el tratamiento endoscópico sea imposible o resulte ineficaz.

ComplicacionesArriba

1) colangitis

2) pancreatitis aguda

3) fístulas enterobiliares

4) cirrosis biliar secundaria (en caso de coledocolitiasis crónica)