Colangitis aguda

lat. cholangitis acuta

ing. acute cholangitis

DEFINICIÓNArriba

La colangitis aguda es un proceso inflamatorio agudo de las vías biliares, segmentario o difuso, causado por una infección asociada a la obstrucción del flujo biliar.

EPIDEMIOLOGÍAArriba

La enfermedad se presenta con mayor frecuencia en personas de mediana edad, principalmente con colelitiasis o tras una cirugía de las vías biliares.

ETIOPATOGENIAArriba

El proceso inflamatorio puede desarrollarse en las vías biliares intra- o extrahepáticas, o en ambas simultáneamente. La colangitis aguda se produce a consecuencia de una obstrucción o bloqueo del flujo biliar. La estasis biliar favorece la colonización bacteriana y la coexistencia de daño epitelial de los conductillos biliares puede provocar el paso de bacterias a la sangre y la bacteriemia.

Factores etiológicos más frecuentes: Escherichia coli, Klebsiella, Enterococcus, Enterobacter, Streptococcus y Pseudomonas aeruginosa. En un 15 % de los enfermos la infección está causada por bacterias anaerobias.

Factores de riesgo:

1) colelitiasis

2) neoplasias que dificultan el flujo biliar (infiltración de los conductos o de la ampolla mayor, compresión externa)

3) estenosis de las vías biliares (posinflamatoria y yatrogénica)

4) colangitis esclerosante primaria

5) compresión sobre los conductos biliares por un quiste pancreático o por adenopatías.

CUADRO CLÍNICOArriba

Los síntomas clínicos típicos de colangitis aguda constituyen la tríada de Charcot (descrita en un 25-72 % de los enfermos):

1) dolor intenso tipo cólico biliar, localizado en la zona subcostal derecha o en el epigastrio, y presente (en ≥80 % de los enfermos (puede no objetivarse en enfermos de edad avanzada)

2) fiebre, a menudo con escalofríos intensos (en 90 % de los enfermos)

3) ictericia (en un 60-70 % de los enfermos).

Si además se presentan manifestaciones de shock y alteración del nivel de conciencia, el cuadro se denomina la pentada de Reynolds.

En la exploración física se detecta ictericia y dolor a la palpación en la zona subcostal derecha acompañados del aumento del tono de los músculos abdominales. Pueden presentarse los síntomas de hipotensión, alteraciones de la conciencia y shock séptico.

DIAGNÓSTICOArriba

Exploraciones complementarias

1. Pruebas de laboratorio

→cap. III.I.3.4. Además, una leucocitosis importante con desviación izquierda y alta concentración sérica de proteína C-reactiva.

La presencia de leucopenia, trombocitopenia, trastornos de la coagulación e insuficiencia renal indican un curso grave de la enfermedad y un pronóstico grave.

2. Pruebas de imagen

1) Ecografía transabdominal: puede evidenciar una dilatación de las vías biliares intra- y extrahepáticas (→fig. II.B.3-45), aunque no siempre evidencia los cálculos presentes en las mismas

2) CPRE urgente: el mejor método diagnóstico en la colangitis aguda que al mismo tiempo permite una intervención terapéutica

Criterios de diagnóstico

Se suelen utilizar los criterios de Tokio 2013, que toman en cuenta las siguientes características:

A — reacción inflamatoria sistémica

A1 — fiebre (>38 ºC) y/o escalofríos intensos

A2 — parámetros inflamatorios de laboratorio: recuento de leucocitos elevado o disminuido (<4000/µl o >10 000/µl), concentración de proteína C-reactiva >1 mg/dl u otros marcadores de la inflamación

B — colestasis

B1 — concentración de bilirrubina ≥2 mg/dl (34 µmol/l)

B2 — actividad de ALP, GGT, AST y ALT >1,5 × LSN

C — pruebas de imagen

C1 — dilatación de las vías biliares

C2 — causa visible en las pruebas de imagen (estenosis, cálculo, stent).

El diagnóstico es cierto si se cumple 1 criterio de cada categoría (A, B, C); es probable si se cumple 1 criterio A y 1 criterio B o C.

Otras características útiles para determinar el diagnóstico son el dolor en la zona subcostal derecha o en el epigastrio y el antecedente de enfermedades de las vías biliares en la anamnesis (p. ej. colelitiasis, intervenciones en las vías biliares, prótesis en el colédoco).

Diagnóstico diferencial

Otras causas de fiebre y dolor en el epigastrio:

1) colecistitis aguda

2) pancreatitis aguda de origen biliar

3) absceso hepático

4) hepatitis viral aguda

5) diverticulitis

6) perforación del intestino.

TRATAMIENTOArriba

En todos los casos hay que valorar la posibilidad de sepsis grave (→cap. XI.L) e iniciar una actuación adecuada.

Tratamiento conservador

1. Dieta estricta y rehidratación iv. con NaCl al 0,9 %.

2. Analgésicos y antiespasmódicos: iguales que en el cólico biliar.

3. Antibioticoterapia empírica: se recomiendan antibióticos de amplio espectro, con actividad frente a bacterias gramnegativas y anaerobias, p. ej. ciprofloxacino con metronidazol. Muchos antibióticos alcanzan la concentración terapéutica en suero y en la bilis (ciprofloxacino, cefalosporinas de 2.a y 3.a generación, imipenem, netilmicina y otros aminoglucósidos, así como metronidazol), sin embargo solo el ciprofloxacino mantiene una concentración terapéutica en la bilis de los enfermos con obstrucción de las vías biliares.

Tratamiento invasivo

1. La CPRE con esfinterotomía endoscópica con extracción de los cálculos y/o la colocación de prótesis en las vías biliares es el tratamiento de elección en la colangitis aguda asociada a la litiasis. Se debe realizar la CPRE lo antes posible, óptimamente en las primeras 24 h (sobre todo en los enfermos con infección grave, sin mejoría después de la reanimación con fluidos y antibioticoterapia).

2. Drenaje percutáneo bajo control ecográfico o de TC: se debe considerar cuando no es posible realizar la CPRE, o no se ha conseguido desobstruir las vías biliares (generalmente en el curso de las neoplasias).

PRONÓSTICOArriba

La colangitis aguda bacteriana no tratada suele ser mortal. La mortalidad es de un 5-30 %, incluso en los enfermos tratados intensivamente. Si no se puede eliminar el obstáculo de las vías biliares, la mortalidad es muy alta (80-100 %).