Cáncer de las vías biliares

lat. cholangiocarcinoma, carcinoma cholangiocellulare

ing. cholangiocarcinoma (CCA)

DefiniciónArriba

El cáncer de las vías biliares (colangiocarcinoma, CCA) es una neoplasia maligna procedente del epitelio de las vías biliares. Puede desarrollarse en las vías intrahepáticas o extrahepáticas.

ClasificaciónArriba

Basada en la localización:

1) vía biliar intrahepática (10-15 %)

2) vía biliar extrahepática

a) superior: localizado por encima o en la zona de unión de los conductos hepáticos derecho e izquierdo (tumor de Klatskin; 60-70 %)

b) inferior: localizado en la parte distal del conducto biliar común (20-30 %).

Los canceres extrahepáticos tienen forma nodular y se comportan infiltrando u obstruyendo las vías biliares.

Estadificación de las neoplasias según el sistema TNM →tabla III.I.6-1 y tabla III.I.6-2. En 2014 se propuso un sistema simplificado en 4 estadios para la estadificación del cáncer de las vías biliares extrahepáticas superiores, que contempla: el tumor primario (≤3 cm, >3 cm, multifocal), afectación vascular, metástasis ganglionares, peritoneales y a otros órganos, estado funcional en la escala ECOG (→tabla X.E.4-3) y concentración sérica de CA 19-9:

1) estadio 1: tumor ≤3 cm, sin afectación vascular, sin metástasis, ECOG 0, CA 19-9 <1000 uds./ml

2) estadio 2: tumor ≤3 cm y afectación vascular o ECOG 1-2

3) estadio 3: ECOG 0-2 y cualquiera de los siguientes: CA 19-9 ≥1000 U/ml, metástasis ganglionares, tumor multifocal (es decir, metástasis hepáticas), tumor único >3 cm

4) estadio 4: metástasis peritoneales o a otros órganos, o ECOG 3-4.

Esta clasificación permite establecer un pronóstico preciso y facilita la elección del tratamiento.

EpidemiologíaArriba

La incidencia de CCA es ~1-2/100 000/año y es más frecuente en hombres >65 años. En enfermos con colangitis esclerosante primaria, la mayor incidencia de CCA se produce a los ~40 años de edad. La mortalidad al año del diagnóstico es cercana al 100 %.

Etiología y patogeniaArriba

Factores de riesgo de CCA:

1) colangitis esclerosante primaria (CEP): la incidencia de CCA en enfermos con CEP es de un 8-20 %

2) colitis ulcerosa

3) quistes de las vías biliares tipo I, IV y V (→fig. III.I.5-1) (tras la extirpación quirúrgica completa de los quistes antes de los 20 años de edad, el riesgo de CCA es similar al de la población general)

4) colelitiasis, sobre todo intrahepática, secundaria a la colangitis crónica

5) infestación por trematodos (Clonorchis sinensis, Opisthorchis viverrini, Opisthorchis felineus).

En la patogenia pueden participar carcinógenos ambientales como dioxinas, nitrosaminas, tolueno, derivados del benceno, y también infecciones por VHB, VHC y VIH.

Las metástasis se producen principalmente por vía linfática y como implantes tumorales peritoneales. Las metástasis a distancia por vía hematógena son una manifestación tardía.

Cuadro clínicoArriba

Las neoplasias de localización extrahepática suelen presentarse como ictericia colestásica indolora (→cap. III.A.7), mientras que, en los de localización intrahepática, suelen cursar con dolor abdominal y la ictericia no siempre está presente. Sin embargo, no se puede determinar la localización del tumor basándose únicamente en las manifestaciones clínicas.

Síntomas y signos:

1) ictericia colestásica (90 % en las neoplasias de la vía biliar extrahepática y de la intrahepática de mayor calibre)

2) prurito cutáneo (66 %)

3) malestar y dolor abdominal (30-50 %), por lo general en casos de localización hepática; suele ser continuo, sordo, a nivel subcostal derecho

4) pérdida de peso (30-50 %)

5) hepatomegalia (25-40 %)

6) fiebre (20 %)

7) tumor palpable en la región subcostal derecha (10 %)

8) vesícula biliar aumentada, dura, indolora (signo de Courvoisier), en caso de tumores localizados por debajo de la unión del conducto hepático común con el conducto cístico.

Historia naturalArriba

La enfermedad suele tener un curso insidioso. Las manifestaciones inespecíficas en las primeras etapas de la enfermedad retrasan el diagnóstico. La ictericia y el prurito cutáneo debidos a la obstrucción de las vías biliares indican un estadio avanzado de la enfermedad. La mayoría de los casos en esta fase son irresecables, y la supervivencia media no supera el año desde el diagnóstico.

DiagnósticoArriba

Exploraciones complementarias

1. Pruebas de laboratorio:

1) aumento de la concentración de la bilirrubina sérica (con predominio de bilirrubina conjugada)

2) aumento de ALP, GGT, ALT y AST

3) elevación de CA 19-9 y CA 125 en suero; puede ser útil sobre todo la detección de un nivel elevado de CA 19-9 que se mantiene tras la descompresión de la ictericia obstructiva, aunque la sensibilidad de este signo para el diagnóstico de CCA no supera un 70 %

2. Pruebas de imagen

1) La ecografía es la exploración de elección para el diagnóstico de la ictericia obstructiva, puede evidenciar dilatación de la vía biliar intra- o extrahepática lo que, en ausencia de litiasis, puede indicar presencia de un tumor que reduce su luz (→fig. III.I.6-1 y fig. III.B.3-45).

2) La TC puede ser el mejor estudio inicial para las lesiones focales que provocan ictericia indolora. La TC se utiliza principalmente para estadificar la neoplasia (metástasis a distancia y ganglionares, infiltración vascular) y valorar la resecabilidad. El CCA está escasamente vascularizado y a menudo contiene calcificaciones. El tumor por lo general se identifica difícilmente en las series sin contraste. En esta etapa del estudio se identifican las vías biliares dilatadas en la periferia del tumor (→fig. III.I.6-2). Tras la administración de contraste intravenoso no se produce realce del tumor, pero sí destaca mucho más contra el fondo del parénquima hepático.

3) La RMN es una exploración decisiva si se sospecha un CCA. Las series ponderadas en T2 muestran regiones periféricas del tumor hiperintensas y una zona central hipointensa, resultado de la fibrosis. La CPRM muestra con mayor precisión la estenosis y dilatación de la vía biliar. También es útil para evaluar la extensión del tumor y detectar lesiones intrahepáticas.

4) Ecoendoscopia (USE): permite explorar con precisión la vía biliar extrahepática, la vesícula biliar, la afectación de las estructuras del hilio hepático, los ganglios linfáticos regionales y los vasos sanguíneos. La ecoencoscopia permite tomar biopsias del tumor o de las adenopatías con elevada sensibilidad.

5) La CPRE y la colangiografía transhepática percutánea se realizan cada vez con menor frecuencia para identificar la obstrucción biliar. La CPRE (→fig. III.I.6-3 y fig. III.I.6-4) se realiza para obtener muestras (toma de biopsia o de frotis por cepillado) para estudio histológico/citológico, y/o para resolver la estenosis colocando una prótesis biliar. La colangiografía transhepática percutánea permite también corregir las estenosis de la vía biliar distal.

6) La colangioscopia permite visualizar las vía biliar, obtener frotis por cepillado, o tomar biopsias de la lesión. Son signos sugerentes de malignidad en la colangioscopia la presencia de vasos irregularmente dilatados y sinuosos, la presencia de tumor en la vía biliar, y la estenosis con infiltración y ulceración.

7) La PET muestra una alta sensibilidad y especificidad (85 % y 93 %, respectivamente) para el diagnóstico de las metástasis a distancia. Esta técnica permite evaluar la eficacia del tratamiento y detectar las recidivas, si bien resulta costoso y poco disponible.

3. Estudio microscópico

El material para el estudio se toma mediante CPRE, colangioscopia o biopsia con aguja guiada. El tumor se identifica mediante ecografía, TC o USE. En el 95 % de los casos se trata de adenocarcinomas.

Criterios diagnósticos

Se puede sospechar un CCA en casos de ictericia, sobre todo indolora. Los pacientes en los que se detecta en las pruebas de imagen una tumoración en el hilio hepático o una estenosis de las vía biliar extrahepática sin signos de colangitis esclerosante primaria y sin antecedentes de cirugía biliar previa, debe ser diagnosticado de CAA. Se puede establecer el diagnóstico definitivo mediante el estudio histológico (→fig. III.I.6-5).

Diagnóstico diferencial

1) cáncer de la cabeza del páncreas, de la ampolla de Vater, duodenal o vesicular

2) estenosis de la vía biliar (por lo general posoperatoria)

3) colangitis esclerosante primaria

4) colelitiasis

5) síndrome de Mirizzi (→cap. III.I.3.2)

6) metástasis hepáticas de tumores del páncreas, estómago, mama, pulmón, colon

7) colangitis esclerosante relacionada con anticuerpos IgG4

TratamientoArriba

Tratamiento quirúrgico

La cirugía es el tratamiento de elección en los casos resecables cuando el diagnóstico se ha establecido precozmente. En casos estrictamente seleccionados se puede considerar el trasplante de hígado. En el caso de neoplasia resecable de la vía biliar intrahepática, el procedimiento que ofrece una mayor supervivencia es la resección hepática con un amplio margen de seguridad que suele comprender ≥50 % del tejido hepático. En las neoplasias de la vía biliar extrahepática, el nivel de la resección depende de la localización del tumor respecto al hilio hepático y a la cabeza del páncreas. Se realiza resección segmentaria de la vía biliar, eventualmente ampliada a los segmentos respectivos del hígado, hemihepatectomía, y cuando la localización es distal, pancreatoduodenectomía.

Radioterapia y quimioterapia

No se ha observado la prolongación de la supervivencia con el tratamiento adyuvante. En algunos centros se utilizan radioterapia y quimioterapia con fluorouracilo combinado con metotrexato, folinato de calcio, cisplatino, mitomicina C e interferón α. Estudios recientes indican que los mejores resultados se obtienen asociando gemcitabina con cisplatino u oxaliplatino.

Tratamiento paliativo

El objetivo es mejorar la calidad de vida y aliviar los síntomas y signos de la enfermedad provocados por la obstrucción biliar como ictericia, prurito y dolor. Esto se puede lograr con el drenaje biliar colocando una prótesis por método endoscópico (CPRE), o mediante drenaje percutáneo o quirúrgico. El dolor se puede aliviar con analgésicos narcóticos y no narcóticos. El conocimiento de la histología de la neoplasia permite usar radio- y quimioterapia paliativa dirigida o la ablación del tumor. Sin embargo, los resultados de estos procedimientos no han sido satisfactorios.

La ablación del tumor con microondas u otra fuente de energía (por lo general por vía percutánea, es posible realizarla también durante la laparoscopia o laparotomía) y juega un papel cada vez más importante. Se utiliza en enfermos con contraindicaciones para la resección para intentar detener la progresión de la enfermedad.

PronósticoArriba

En la mayoría de los pacientes (50-90 %), el CAA no cumple criterios de resección en el momento del diagnóstico. La tasa de supervivencia a 5 años asciende a un 5-10 %. Es mayor en el CCA de la región extrahepática (20-30 %). Después de la resección quirúrgica, la tasa de supervivencia a los 5 años suele ser de un 15-30 %.

tablasArriba