Cirrosis hepática

lat. cirrhosis hepatis

ing. liver cirrhosis

Cronología

1819: primeras descripciones de cirrosis alcohólica en exámenes post mortem e introducción del término cirrhosis, proveniente del vocablo griego kirros que significa amarillo anaranjado (Laënnec) 1842: descripción anatomopatológica detallada de un hígado cirrótico (von Rokitansky)

DefiniciónArriba

La cirrosis hepática es un estado en el que —a consecuencia de un daño generalizado del parénquima— se produce fibrosis y remodelación de la arquitectura normal del órgano en forma de nódulos regenerativos que tienen una estructura anormal (→fig. III.J.14-1). En consecuencia disminuye la cantidad de parénquima funcionante y se desarrollan alteraciones de la función hepática y del sistema vascular, lo que lleva a hipertensión portal. En función del tamaño de los nódulos regenerativos, cirrosis hepática se divide en:

1) micronodular (nódulos <3 mm, todos de tamaño parecido)

2) macronodular (nódulos de tamaño diverso, desde 3 mm hasta varios cm)

3) mixta.

A medida que progresan las alteraciones en la estructura del órgano, aumenta la disfunción metabólica y/o aparecen complicaciones derivadas de la hipertensión portal, es decir se produce la descompensación de la cirrosis, lo que conduce a trastornos funcionales de otros órganos. Se denomina compensada una cirrosis sin síntomas de descompensación.

EpidemiologíaArriba

La prevalencia de cirrosis hepática es de 200-300/100 000. La cirrosis es la 12.ª causa de muertes en el mundo. La incidencia varía según la región geográfica, lo que principalmente depende de la cantidad de alcohol consumido y de la presencia de infecciones por los virus hepatotropos.

EtiopatogeniaArriba

La cirrosis constituye el estadio terminal de diversas enfermedades hepáticas crónicas (→tabla III.J.14-1); a veces no se consigue identificar la etiología (cirrosis criptogénica). Las causas más frecuentes son el alcohol y los virus hepatotropos. La proporción entre cirrosis alcohólica y no alcohólica en distintas regiones geográficas depende del estilo de vida y de la epidemiología de hepatitis víricas. En los países desarrollados prevalece la cirrosis alcohólica, esteatohepatitis no alcohólica e infección por VHC, mientras que en los países en vías de desarrollo: cirrosis por VHB. En muchos casos la etiología de cirrosis es compleja. A los factores de riesgo, además del abuso de alcohol y de la hepatitis vírica crónica, pertenecen: sexo masculino, tabaquismo (probablemente) y predisposición genética.

La patogenia de cirrosis no ha sido plenamente explicada. Su esencia es una alteración de la homeostasis entre la producción y deposición de la matriz extracelular (fibrogénesis) y su degradación y eliminación (fibrólisis). El complejo proceso de fibrogénesis inicia un factor que daña los hepatocitos de manera crónica (virus, alcohol, toxina, producto metabólico, etc.), lo que provoca su necrosis y activación de la respuesta inflamatoria. Las proliferantes células inflamatorias, células de Kupffer y plaquetas liberan citoquinas y factores de crecimiento (entre otros, el factor de crecimiento transformante β [TGF-β] y factor activador de plaquetas [PAF]), que influyen sobre todo en las células estrelladas (células de Ito) y estimulan su proliferación y transformación en miofibroblastos. Los miofibroblastos producen distintos componentes de la matriz celular (colágenos, proteoglicanos, hialuronatos, glicoproteínas estructurales). Una alteración en su degradación y redistribución en el hígado dañado provoca acumulación de depósitos subendoteliales del tejido conectivo en los espacios de Disse (fibrosis perisinusoidal). Simultáneamente, las células estrelladas transformadas producen un inhibidor tisular de metaloproteinasas-1 (TIMP-1) que inhibe el proceso de degradación de las recién formadas moléculas de colágeno. La fibrosis perisinusoidal y formación de la membrana basal subendotelial conducen a la denominada capilarización de los sinusoides, lo que resulta en la aparición de barreras de difusión y alteración del intercambio metabólico con hepatocitos y otras células en el hígado, así como en el flujo sanguíneo dificultado a los sinusoides y otros trastornos de microcirculación hepática. A su vez, la alteración del intercambio metabólico empeora el daño de los hepatocitos (círculo vicioso).

La hipertensión portal es un aumento de presión en la vena porta (expresada por el gradiente de presión venosa hepática [GPVH]) →cap. III.L.3) >5 mm Hg. Se considera clínicamente importante un HVPG ≥10 mm Hg. La hipertensión portal conduce al desarrollo de circulación colateral portosistémica (varices esofágicas y del recto, “cabeza de Medusa”), esplenomegalia e hiperesplenismo y contribuye a la aparición de ascitis.

Además, la hipertensión portal crónica provoca alteraciones de la microcirculación en la mucosa del tracto digestivo y la aparición de la denominada gastropatía portal y lesiones parecidas en toda la longitud del intestino delgado y grueso, lo que puede causar hemorragia gastrointestinal oculta.

Cuadro clínicoArriba

La cirrosis hepática es un proceso dinámico. Los síntomas clínicos dependen de la duración de la enfermedad, de la cantidad de parénquima funcionante, de la intensidad de las alteraciones de la circulación portal y del tratamiento administrado. La progresión de una enfermedad hepática crónica en cirrosis sintomática puede durar 15-20 años. La cirrosis en un 30-40 % de los enfermos cursa de forma completamente asintomática y se detecta de modo casual, durante un examen por otras indicaciones, cirugía o autopsia. La cirrosis hepática puede estar en la fase compensada o de descompensación.

En la fase de función hepática compensada las manifestaciones por lo general no son características y durante un tiempo prolongado la enfermedad no provoca signos importantes, que aparecen con la progresión de la enfermedad.

1. Síntomas generales

1) debilidad y fatigabilidad fácil (durante mucho tiempo es el principal y único síntoma)

2) febrículas

3) pérdida de apetito, disminución de la masa corporal

4) postura característica (aspecto de "muñeco de castañas"): con las extremidades superiores e inferiores delgadas a consecuencia de la atrofia muscular (por nutrición alterada) y el perímetro abdominal aumentado (debido a ascitis)

5) calambres musculares dolorosos de origen incierto (molestos sobre todo por la noche)

6) prurito (en caso de colestasia)

7) contractura de Dupuytren

8) en caso de diátesis hemorrágica (que puede derivarse de la trombocitopenia y coagulopatía) sangrados de encías y nariz

9) trastornos de la menstruación en mujeres

10) trastornos del estado de ánimo y de la concentración, temblores musculares, inversión del ritmo sueño-vigilia (como expresión de encefalopatía).

2. Manifestaciones cutáneas

1) ictericia

2) angiomas estelares, también denominados arañas vasculares (→fig. III.J.14-2); unas pocas “arañas” pueden aparecer en personas sanas

3) telangiectasias, petequias y hemorragias subcutáneas

4) eritema palmar (→fig. III.J.14-3) y plantar

5) hiperpigmentación de la piel en caso de hemocromatosis o colangitis primaria (CP →fig. III.J.8-2)

6) leuconiquia (manchas blancas en las uñas)

7) xantelasmas (xantomas) en CP (→fig. III.J.14-4)

8) pérdida de vello en tórax y axilas (feminización) en los hombres e hirsutismo en las mujeres

9) dilatación de las venas de la circulación colateral en la piel del abdomen (“cabeza de Medusa”; →fig. III.J.14-5).

La aparición de ictericia en cirrosis hepática generalmente indica un trastorno en la capacidad de excreción de bilirrubina a la bilis por los hepatocitos y es un síntoma que indica un mal pronóstico.

La ictericia también puede aparecer debido a causas reversibles, que no guardan relación directa con la insuficiencia de los hepatocitos, tales como:

1) hemólisis (entonces predomina la bilirrubina libre)

2) insuficiencia renal en pacientes con ascitis, que conlleva una alteración en la excreción renal de bilirrubina

3) infecciones bacterianas que pueden inducir colestasis.

La ictericia también puede ser una manifestación de otras enfermedades hepáticas que se superponen a la cirrosis (→cap. III.A.7) o signo de exacerbación de la causa primaria de cirrosis (p. ej. una concentración alta de bilirrubina sérica en un paciente con cirrosis hepática alcohólica sugiere hepatitis alcohólica sobrepuesta).

3. Trastornos en el sistema digestivo

1) flatulencia, náuseas y vómitos

2) lengua depapilada, edema de las glándulas salivales (en algunos enfermos)

3) dolor en el hipocondrio derecho

4) esplenomegalia (~60 % de los enfermos)

5) hepatomegalia con superficie nodular palpable (esto solo en algunos enfermos; en otros el hígado está disminuido y escondido profundamente por debajo del arco costal)

6) hernias de la pared abdominal (más frecuentemente hernia umbilical →fig. III.J.14-6), provocadas por ascitis.

4. Alteraciones de la función del sistema reproductor

El hipogonadismo se observa con mayor frecuencia en cirrosis alcohólica: se debe también a la influencia directa del alcohol, y no solo a la insuficiencia hepática, como otros trastornos endocrinos (provocados por la alteración de la capacidad de los hepatocitos a conjugar o metabolizar las hormonas y por la presencia de shunts portosistémicos que rodean el hígado). En los hombres se manifiesta con atrofia testicular, pérdida de la libido e impotencia. En las mujeres son frecuentes los trastornos de la menstruación, amenorrea e infertilidad.

La feminización, que se manifiesta con ginecomastia, presencia de arañas vasculares, eritema palmar, ausencia del vello axilar o generalmente cambio en las características del vello, probablemente es provocada por el aumento de la conversión de andrógenos en estrógenos en los tejidos periféricos (piel, tejido graso, músculos). Asimismo, la concentración plasmática de estradiol y estrona puede ser normal o solo levemente aumentada. La ginecomastia empeora adicionalmente debido a la acción de espironolactona, utilizada en el tratamiento de ascitis, que disminuye la concentración de testosterona e inhibe la actividad del receptor hepático de andrógenos.

Historia naturalArriba

La cirrosis hepática es una enfermedad progresiva. Con el tiempo aparecen las alteraciones de laboratorio y manifestaciones clínicas de descompensación. La progresión desde la etapa temprana, posible de detectar solamente en un examen histológico (cirrosis compensada) hasta una insuficiencia hepática terminal —relacionada con el aumento de la hipertensión portal y el empeoramiento del metabolismo hepático (cirrosis descompensada)— es de diversa duración y depende de la etiología y del tratamiento empleado (normalmente entre 10 y 20 años). El riesgo anual de progresión desde una cirrosis compensada hasta una descompensada es de un 5-7 %. La supervivencia desde el momento de la aparición de los primeros síntomas de descompensación es de un 45 % de los enfermos a los 5 años, y apenas un 10-20 % a los 10 años. La cirrosis hepática es considerada una condición preneoplásica, a partir de la cual puede desarrollarse un carcinoma hepatocelular (CHC). El riesgo de padecer CHC es alto, especialmente en enfermos con cirrosis de etiología vírica (sobre todo VHC). En los países occidentales esta neoplasia aparece anualmente en un 2-5 % de los enfermos con hepatitis C, mientras que en los países asiáticos incluso en un 3-10 % de ellos.

DiagnósticoArriba

Exploraciones complementarias

1. Pruebas de laboratorio

1) Hemograma (las alteraciones pueden deberse a hiperesplenismo)

a) trombocitopenia: a veces es la primera y la única manifestación analítica de la cirrosis hepática

b) anemia: muy frecuente, en general macrocítica; la hemólisis hace sospechar enfermedad de Wilson, también puede asociarse a la enfermedad hepática alcohólica

c) leucopenia

2) Parámetros plasmáticos del daño hepático

a) aumento de la actividad de ALT y AST (normalmente AST>ALT; refleja la hepatitis; en cirrosis sin inflamación activa y en la fase terminal puede estar dentro de la normalidad)

b) por lo general, aumento de la actividad de ALP (2-3 x por encima de la norma, o más en hepatopatías colestásicas)

c) aumento aislado de la actividad de GGT en cirrosis de etiología alcohólica, autoinmune y vírica

d) disminución de la actividad de la colinesterasa

3) Hipergammaglobulinemia, generalmente policlonal: típica manifestación analítica (consecuencia de circulación colateral y evasión del hígado por numerosos antígenos [incluidos los bacterianos] desde el tracto digestivo que estimulan la respuesta inmune en la circulación sistémica)

4) Hiperglucemia: frecuente, provocada por alteraciones en el metabolismo de la insulina en los hepatocitos; por su parte, la hipoglucemia puede indicar una insuficiencia hepática intensa, infección bacteriana o CHC

5) Trastornos lipídicos: hipertrigliceridemia (sobre todo en cirrosis alcohólica), hipercolesterolemia (en hepatopatías colestásicas)

6) Nivel elevado de AFP: en cirrosis de alta actividad inflamatoria; valores >200 ng/ml indican CHC.

En cirrosis hepática descompensada aparecen:

1) hiperbilirrubinemia: normalmente con predominio de la bilirrubina conjugada

2) hipoalbuminemia: resultado de una alteración en su síntesis o de la sobrehidratación

3) trastornos plasmáticos de la coagulación: diátesis hemorrágica plasmática (coagulopatía) provocada por el déficit de la mayoría de los factores de la coagulación; los déficits de los inhibidores de la coagulación (proteína C, proteína S y antitrombina) en combinación con la producción excesiva por las células epiteliales del factor VIII y factor de Von Willebrand provocan un estado de hipercoagulabilidad relativa (riesgo aumentado de trombosis de la vena porta y trombosis venosa profunda de las extremidades inferiores); la prolongación del tiempo de protrombina (TP) es uno de los indicadores más sensibles de la alteración de la función de los hepatocitos, precede todas las demás manifestaciones de descompensación metabólica y tiene valor pronóstico

4) trastornos electrolíticos y ácido-base: hiponatremia, hipo- o hiperpotasemia, alcalosis hipopotasémica

5) hipoglucemia

6) aumento de la concentración de amoníaco en suero.

Además aparecen alteraciones dependientes de la causa primaria de cirrosis.

2. Pruebas de imagen

Se realizan para: detectar lesiones focales (cáncer), determinar el tamaño y la forma del órgano, diagnosticar esteatosis asociada a cirrosis, pesquisar manifestaciones de hipertensión portal y medir el flujo en los vasos hepáticos.

1) Se realiza la ecografía de manera rutinaria, a menudo con Doppler-color (permite valorar el espectro de flujo en la vena porta, las venas y arterias hepáticas, y también detectar trombosis en las afluentes de la vena porta).

Alteraciones características de la cirrosis:

a) hipertrofia del lóbulo izquierdo (segmento II y III) y del lóbulo caudado (segmento I)

b) disminución del lóbulo derecho (segmento VI y VII)

c) contorno hepático irregular y policíclico (especialmente visible en caso de ascitis concomitante)

d) ecogenicidad aumentada e irregular del parénquima (signo poco específico, indica esteatosis difusa o fibrosis).

Signos ecográficos de hipertensión portal:

a) dilatación de la vena porta >15 mm con flujo monofásico o invertido

b) presencia de circulación colateral, sobre todo en las venas gástrica izquierda, esplénica y umbilical y esplenomegalia (signo poco especifico).

La cirrosis hepática a menudo se acompañada de agrandamiento de la vesícula biliar con engrosamiento de su pared, y en un 20-30 %, de colelitiasis.

Los focos de CHC son generalmente, aunque no siempre, hipoecogénicos, pero las benignas lesiones hiperplásicas o nódulos regenerativos pueden tener un aspecto parecido. En pacientes con cirrosis, el CHC constituye un 95 % de las lesiones focales de >2 cm de diámetro.

2) En cirrosis hepática la TC no ofrece ventajas sobre la ecografía, excepto si se sospecha CHC. En estos casos es especialmente útil una TC trifásica con contraste administrado mediante jeringa automática. Esto permite valorar la vascularización de la lesión según la fase de la prueba (es clásico para CHC un refuerzo en la fase arterial y lavado de contraste en la fase venosa). Una TC realizada con aparatos de nueva generación también permite realizar una prueba volumétrica, es decir determinar el volumen del órgano antes de una resección programada del hígado cirrótico.

3) En la actualidad, la arteriografía se realiza con menor frecuencia, principalmente para:

a) evaluar la anatomía de los vasos hepáticos antes de una cirugía programada, especialmente antes de un trasplante hepático

b) determinar de manera precisa el tamaño del tumor en pacientes con sospecha de CHC.

Este examen está siendo paulatinamente sustituido por la TC multicorte que permite la reconstrucción de los vasos.

3. Examen endoscópico

En pacientes con cirrosis hepática sospechada o confirmada se realiza de manera rutinaria la esofagogastroduodenoscopia con el fin de detectar varices esofágicas. Además, permite detectar gastropatía portal o úlceras.

4. Examen histológico de biopsia hepática

Es la base del diagnóstico de cirrosis y de la evaluación del estadio de la enfermedad hepática. También permite determinar su etiología. En la actualidad, gracias a la disponibilidad de las pruebas de imagen y de los métodos no invasivos de valoración de fibrosis hepática, así como debido al riesgo de complicaciones, el examen se realiza muy raramente en esta indicación. La biopsia del hígado cirrótico no es un procedimiento fácil (un hígado pequeño y duro dificulta la toma de una muestra fidedigna, y a menudo la muestra es demasiado fragmentada debido a la fragilidad del tejido), y en muchos enfermos existen contraindicaciones para su realización (→cap. III.J.2.1). Las lesiones histopatológicas incluyen: nódulos regenerativos (pequeños, grandes o mixtos), fibrosis en estadio 4 y lesiones características de la enfermedad primaria causante de la cirrosis.

5. Métodos no invasivos de valoración de la fibrosis hepática

Los métodos elastográficos (elastografía por resonancia magnética o elastografía por ultrasonido →cap. III.J.2.3) son una buena alternativa para la biopsia hepática en valoración cuantitativa de la fibrosis. La elastografía es la más validada para la evaluación de fibrosis hepática en la infección por VHC.

Criterios diagnósticos

El diagnóstico definitivo de cirrosis se determina sobre la base del examen histológico de biopsia hepática, sin embargo en la mayoría de los casos es posible limitarse a los resultados fidedignos de las pruebas de imagen y las pruebas no invasivas de valoración de la fibrosis en pacientes con síntomas clínicos y anomalías típicas de las pruebas de laboratorio.

En la fase de la función hepática compensada sugieren cirrosis: trombocitopenia, hipergammaglobulinemia, predominio de la actividad de AST sobre ALT, aumento de la actividad de ALP y de la concentración de AFP. En la fase descompensada las alteraciones de la función hepática y los síntomas clínicos generalmente no ocasionan dificultades diagnósticas.

Diagnóstico diferencial

El problema principal en la fase compensada es distinguir la cirrosis de las demás enfermedades hepáticas crónicas (diagnóstico diferencial como en hepatitis B crónica [→cap. III.J.4]). Si no es posible establecer el diagnóstico sobre la base del cuadro clínico y los resultados de las exploraciones complementarias (incluidas las pruebas de imagen), está indicado realizar valoración histológica de una muestra hepática.

Los estados que cursan con hipertensión portal presinusoidal pueden parecerse a cirrosis hepática. Estos incluyen, p. ej.: trombosis de la vena porta (→cap. III.J.16.1), fibrosis hepática congénita, esquistosomiasis o hiperplasia nodular focal (→cap. III.J.17.2). En el diagnóstico diferencial es necesario realizar las pruebas de imagen para valorar la permeabilidad de la vena porta y las lesiones focales en el hígado.

En cirrosis hepática descompensada, cada una de las manifestaciones de la enfermedad requiere el diagnóstico diferencial en función del cuadro clínico (→tabla III.J.14-2). En especial, debe tomarse en cuenta el síndrome de Budd-Chiari, síndrome de obstrucción sinusoidal del hígado (enfermedad venooclusiva hepática) y pericarditis constrictiva.

TratamientoArriba

Desgraciadamente, no existen fármacos que influyan directamente en la producción de matriz extracelular e inhiban reacciones proinflamatorias, por lo que el tratamiento tiene como objetivo eliminar la causa de la enfermedad hepática crónica e inhibir la progresión de la enfermedad (retrasar la aparición de complicaciones y fibrosis). Tratamiento según la etiología de cirrosis →capítulos correspondientes; a continuación se describe la terapia inespecífica que consiste en la prevención y/o tratamiento de complicaciones.

Indicaciones generales

El manejo de cirrosis hepática compensada (no complicada) consiste en cambiar el estilo de vida, especialmente en mantener la abstinencia de alcohol, dejar de fumar y seguir una dieta adecuada y equilibrada. Es necesario asegurarse de cubrir la demanda energética (35 kcal/kg) y proteica (1,2-1,5 g/kg) diaria; puede ser un poco más alta en personas con malnutrición proteico-calórica. Se recomienda que los enfermos con cirrosis hepática consuman 3 comidas principales (desayuno, almuerzo, cena) y 3 aperitivos en forma de snack a media mañana, merienda y una comida liviana por la noche a base de carbohidratos, lo que previene la glucogénesis nocturna a través del catabolismo de las proteínas y, a la vez, la desnutrición. En enfermos con desnutrición o sarcopenia puede ser útil la nutrición con suplementos líquidos (mezclas nutricionales instantáneas) o el uso de nutrición enteral total durante 3 semanas (→cap. III.M). En personas con sobrepeso u obesidad se debe intentar reducir la masa corporal y alentarlas a realizar una actividad física moderada. En pacientes diabéticos es importante corregir cuidadosamente la diabetes, incluida la corrección de la insulinorresistencia (p. ej. administrando metformina), puesto que se demostró que el síndrome metabólico guarda relación con la progresión de la fibrosis y un riesgo elevado de CHC (→también cap. III.J.13).

Con pocas excepciones (p. ej. enfermedad de Wilson), en las enfermedades hepáticas crónicas no están justificadas las comúnmente recomendadas restricciones dietéticas, p. ej. en cuanto a los huevos, café, chocolate, etc. El café tiene efecto antioxidante sobre el hígado y acelera la glucuronidación. No se recomienda suplementar la metionina ni usar los denominados fármacos hepatoprotectores (tal vez excepto la administración de la silimarina a dosis altas) o preparados intravenosos de aminoácidos ramificados (BCAA). La suplementación oral de BCAA está justificada cuando es necesario limitar el aporte proteico diario y tiene un efecto beneficioso en encefalopatía, pero no disminuye la mortalidad.

Se debe determinar la concentración sérica de vitamina D y si es de <20 ng/ml, recomendar su suplementación oral para conseguir una concentración >30 ng/ml.

Se recomiendan vacunas contra la hepatitis A y B, la gripe y el neumococo.

Tratamiento de cirrosis hepática descompensada

1. El método principal es el trasplante hepático (→cap. III.J.18).

2. La hiponatremia, especialmente frecuente en pacientes con ascitis, aparece a pesar de una cantidad elevada de sodio corporal total y es una manifestación de hiperhidratación. Generalmente es de curso asintomático y en esta forma no requiere tratamiento. Está indicado limitar la ingesta de líquidos (hasta el volumen que no exceda la diuresis diaria) solo en caso de una natremia <125 mmol/l. Se puede utilizar la suplementación de sodio solo en caso de hiponatremia intensa (<110 mmol/l) o sintomática (→cap. XII.C.2).

3. La causa principal de diátesis hemorrágica en cirrosis hepática (→cap. VI.J.3.2.2) es una síntesis alterada de los factores de la coagulación por los hepatocitos en el curso de disfunción metabólica progresiva del hígado. Además, la diátesis hemorrágica puede derivarse de fibrinólisis excesiva, coagulación intravascular diseminada y trombocitopenia. Una leve alteración de la coagulación generalmente no conlleva consecuencias clínicas. No se recomienda corregir el sistema de coagulación a través de la administración de, por ejemplo, plasma fresco congelado (PFC) en pacientes sin sangrado o con sangrado que no resulta de los trastornos de la coagulación (p. ej. sangrado de las varices esofágicas). Un aumento repentino del volumen del lecho vascular a consecuencia de la infusión de PFC conduce al aumento de presión en las afluentes de la vena porta y paradójicamente aumenta el riesgo de sangrado. Tampoco se recomienda realizar transfusiones profilácticas de concentrado de plaquetas en pacientes con cirrosis hepática y recuento de plaquetas <50 000/µl antes de las intervenciones de bajo riesgo de sangrado, tales como extracción dental, colocación de ligaduras en las varices esofágicas o paracentesis. En cirrosis hepática la correlación entre el recuento de plaquetas y el riesgo de sangrado es pequeña. Además, como la síntesis de los factores anticoagulantes está afectada en un grado similar a la de los factores procoagulantes, la hemostasia está en general en equilibrio e incluso se observa una tendencia hacia la trombosis venosa profunda, sobre todo en personas mayores. En pacientes con cirrosis hepática y trombosis de la vena porta debe utilizarse de manera rutinaria el tratamiento anticoagulante: esto favorece la recanalización del trombo y previene su crecimiento. En trombosis aguda el tratamiento anticoagulante debe iniciarse administrando heparina no fraccionada o de bajo peso molecular (HBPM). En el tratamiento de mantenimiento se puede continuar con HBPM o administrar warfarina controlando INR durante ≥6 meses, y en candidatos para el trasplante hepático: hasta la cirugía. No se recomienda utilizar anticoagulantes que no sean antagonistas de la vitamina K (NACO) en pacientes con cirrosis hepática, puesto que la seguridad y eficacia de esta terapia no han sido confirmadas.

4. Las alteraciones de la glucemia son muy frecuentes en enfermos con cirrosis hepática, debido al metabolismo alterado de insulina en los hepatocitos, su mayor secreción por las células β del páncreas y la insulinorresistencia. La diabetes en cirrosis en comparación con diabetes sin cirrosis también se caracteriza por concentración excesiva de glucagón, y —desde el punto de vista clínico— menor frecuencia de retinopatías y complicaciones cardiovasculares y renales, pero mayor número de episodios de hipoglucemia. En la mayoría de los casos es suficiente mantener una dieta adecuada, más raramente es necesario iniciar la insulinoterapia. El uso de metformina puede reducir el riesgo de desarrollo de CHC y muerte por causas hepáticas y prevenir de la necesidad de realizar el trasplante hepático. En enfermos con afectación importante de la función renal (eTFG <30 ml/min) existe un riesgo de acidosis láctica. El uso de antidiabéticos orales metabolizados en el hígado requiere control estricto de la glucemia debido al riesgo de aparición de hipoglucemia.

5. La pérdida de masa muscular (sarcopenia) debido a alteraciones de la homeostasis proteica es una complicación frecuente y muy grave de cirrosis hepática descompensada y requiere tratamiento nutricional. Es muy importante el asesoramiento dietético. Las reglas generales de nutrición no difieren de las reglas establecidas en cirrosis hepática compensada. Algunos pacientes requieren enriquecimiento de la dieta con BCAA y leucina, y en caso de deterioro prolongado de la capacidad para ingerir: uso de nutrición enteral, o a veces parenteral. Se debe alentar a los enfermos a realizar actividad física, que adicionalmente previene la pérdida de masa muscular.

6. Otros métodos de tratamiento no específico de cirrosis hepática descompensada

1) β-bloqueantes no selectivos en la profilaxis primaria y secundaria de sangrado de las varices esofágicas (→cap. III.L.3)

2) Antibióticos en la profilaxis de complicaciones relacionadas con translocación de bacterias desde el tracto digestivo hasta la circulación sistémica (además de las infecciones clínicamente evidentes, también p. ej. vasodilatación periférica, disfunción endotelial, y en consecuencia empeoramiento de los trastornos hemodinámicos y fibrogénesis en el hígado): quinolonas orales (norfloxacino) o rifaximina en la profilaxis primaria y secundaria de PAS y en la profilaxis y tratamiento de encefalopatía hepática.

3) Las estatinas en cirrosis hepática han de disminuir la hipertensión portal al reducir la resistencia vascular intrahepática; se recomienda administrar simvastatina a dosis de 20 mg/d (se puede aumentar hasta 40 mg/d). Adicionalmente, las estatinas pueden disminuir el riesgo de desarrollo de CHC.

7. Tratamiento de las distintas complicaciones →más adelante.

ObservaciónArriba

Un control permanente en un consultorio especializado tiene como objetivo vigilar la abstinencia de alcohol y detectar precozmente la insuficiencia hepática, CHC y otras complicaciones. Las pruebas de laboratorio básicas que tienen utilidad en la monitorización de la función hepática son: actividad de las aminotransferasas, ALP y GGT, TP, concentración de albúmina, bilirrubina y AFP. Está indicado repetir con regularidad (cada 6 meses) la ecografía para detectar ascitis o lesiones focales en el hígado (CHC). Tras detectar signos de cirrosis descompensada o lesiones sospechosas de CHC, se debe considerar inmediatamente las indicaciones y contraindicaciones para el trasplante hepático (→más adelante Pronóstico y cap. III.J.18). En la fase de función hepática compensada, se debe examinar a los pacientes cada 3-6 meses, y más a menudo desde el momento de descompensación.

La monitorización también incluye una endoscopia digestiva alta realizada de manera periódica en el marco de la prevención de sangrado de las varices esofágicas (→cap. III.L.3).

ComplicacionesArriba

Ascitis

La ascitis es la complicación más frecuente de cirrosis hepática y una de las complicaciones de aparición más temprana. Empeora significativamente el pronóstico. Cuadro clínico, diagnóstico y diagnóstico diferencial →cap. III.A.8.

Patogenia: el mecanismo de aparición de ascitis en cirrosis hepática es complejo y no ha sido plenamente explorado. En la actualidad, la teoría más comúnmente aceptada es la de la vasodilatación periférica. A consecuencia de hipertensión portal sinusal, shunt porto-sistémico y absorción de endotoxinas desde el tracto digestivo, tiene lugar una producción excesiva de, entre otros, óxido nítrico y prostaglandinas que provocan vasodilatación arterial esplácnica y, en consecuencia, disminución de la resistencia vascular, lo que conduce al aumento del gasto cardíaco con baja presión arterial media (circulación hipercinética). Se produce una estimulación de los barorreceptores carotídeos y renales y activación de los mecanismos compensatorios neurohumorales, sobre todo del sistema renina-angiotensina-aldosterona, pero también del sistema simpático y la secreción de ADH, y en consecuencia a la retención de sodio y agua por los riñones. Con la progresión de cirrosis y el aumento de presión en las afluentes de la vena porta, empeoran las alteraciones de la circulación esplácnica, lo que en combinación con la disminución de la presión oncótica de sangre (hipoalbuminemia) conduce al desplazamiento del líquido desde la circulación visceral hasta la cavidad peritoneal (ascitis) o desde la circulación periférica hasta los tejidos intersticiales y el tejido subcutáneo (edemas). La reducción de la resorción del líquido ascítico por el sistema linfático es un factor adicional. En ocasiones, en los riñones se produce el predominio de los factores vasoconstrictores de los vasos arteriales, la disminución del flujo de sangre y la pérdida progresiva de la filtración glomerular, lo que adicionalmente altera la excreción de sodio y agua y predispone a la aparición del síndrome hepatorrenal (→más adelante).

Tratamiento: en enfermos con ascitis leve (grado 1) o moderada (grado 2), el tratamiento debe iniciarse con una restricción moderada de sodio en la dieta hasta 80-120 mmol/d (~2-3 g de sodio al día; 4,6-6,9 g de sal común al día) para obtener un balance negativo de sodio. La siguiente reducción de sodio consumido hace que las comidas se vuelvan desagradables y los enfermos no las coman con gusto, lo que empeora el ya alterado estado de nutrición. Para mejorar el sabor de las comidas, los pacientes en vez de sal pueden utilizar cloruro de potasio.

El tratamiento diurético consiste inicialmente en la administración de espironolactona en monoterapia a dosis de 100 mg 1 × d por la mañana, que se aumenta cada 72 h en 100 mg hasta un máximo de 400 mg/d, si no hay respuesta a dosis más bajas. Si la espironolactona resulta ineficaz (es decir, la masa corporal se reduce en <2 kg/semana) o aparece hiperpotasemia, se debe administrar furosemida a dosis de 40 mg/d, aumentada en 40 mg/d hasta un máximo de 160 mg/d. Si la furosemida no es lo suficientemente eficaz, puede cambiarse por torasemida. En caso de ascitis masiva se puede iniciar directamente el tratamiento combinado de espironolactona con un diurético de asa (en proporción de 100 mg de espironolactona y 40 mg de furosemida, aumentando progresivamente las dosis hasta un máximo de 400 mg y 160 mg).

Se debe monitorizar la eficacia del tratamiento al pesar al paciente y valorar la excreción de sodio por la orina a diario. El objetivo de tratamiento diurético es alcanzar la reducción de la masa corporal en 0,3-0,5 kg/d en caso de ascitis sola, o en 0,8-1,0 kg/d si coexisten edemas periféricos. Una mayor reducción de la masa corporal amenaza con hipovolemia y azotemia. Tras la resolución de la ascitis las dosis de diuréticos deben mantenerse a nivel que prevenga una nueva retención de líquido, normalmente en combinación con restricción del aporte de sodio en la dieta hasta 2 g/d y de la cantidad de líquidos ingeridos hasta 1,5 l/d. Está indicado el asesoramiento dietético.

Se debe interrumpir el tratamiento diurético cuando aparezcan: hiponatremia grave (<125 mmol/l), lesión renal aguda (AKI), empeoramiento de encefalopatía hepática o calambres musculares molestos e imposibles de controlar. En caso de hipopotasemia importante (<3 mmol/l) se debe interrumpir la administración de furosemida, y si la concentración de potasio en suero >6 mmol/l, es necesario descontinuar espironolactona.

La ineficacia del tratamiento diurético, aparición de las complicaciones que impiden la administración de diuréticos a dosis eficaces o una rápida (en un mes) recidiva de la ascitis después del tratamiento indica ascitis refractaria que afecta ~10 % de los enfermos y es indicación para el trasplante hepático. En un 20-25 % de los enfermos con ascitis refractaria aparece hiponatremia <130 mmol/l, provocada por una resorción intensa de agua en los tubos colectores de los riñones a consecuencia de un exceso de la hormona antidiurética circulante. En estos casos, en la mayoría de los centros se recomienda limitar el aporte de líquidos <1,5 l/d y suspender la administración de diuréticos, si la concentración de sodio <125 mmol/l.

En pacientes con ascitis masiva la paracentesis terapéutica (→cap. III.A.8) es una alternativa para los diuréticos. Es un método rápido y muy eficaz de tratamiento de la denominada ascitis a tensión. Se debe extraer todo el líquido ascítico durante una sola paracentesis. El procedimiento puede repetirse en caso de recidiva de ascitis y es relativamente seguro, bajo la condición de que se realice una adecuada reposición del volumen del lecho vascular: si se han extraído >5 l del líquido, se debe administrar iv. una solución de albúmina al 20 % a dosis de 8 g de albúmina por cada litro del líquido extraído. Además, la paracentesis es el tratamiento de elección en pacientes con hiponatremia descompensada. Para prevenir la reaparición del líquido ascítico, después del procedimiento se debe iniciar el tratamiento diurético y restringir el aporte de líquidos y sodio. La paracentesis puede realizarse en enfermos con peritonitis bacteriana espontánea (PBE) y en pacientes con AKI que acompaña a la cirrosis.

Otro método eficaz de tratamiento de ascitis refractaria es el shunt portosistémico intrahepático transyugular (TIPS →cap. III.L.3), pero este aumenta el riesgo de aparición de encefalopatía.

En pacientes con ascitis refractaria no aptos para el trasplante hepático ni TIPS y que quieren evitar paracentesis múltiples se puede considerar drenaje peritoneal.

La presencia del líquido ascítico en las cavidades pleurales (hidrotórax hepático), sobre todo en el lado derecho (se debe descartar insuficiencia cardíaca y enfermedades pulmonares y pleurales) es un equivalente de ascitis. Es un signo que indica un mal pronóstico y a la vez es una indicación para el trasplante hepático. En enfermos con disnea se debe realizar pleurocentesis y drenar el líquido en sesiones individuales. El drenaje crónico está contraindicado debido a múltiples complicaciones, principalmente infecciones. La pleurodesis está indicada solamente en pacientes no aptos para el trasplante hepático o TIPS.

La restricción de la cantidad de líquidos ingeridos y del consumo de sodio antes de que aparezcan los primeros signos de ascitis no tiene indicación, puesto que los mecanismos compensatorios de hipertensión portal pueden ser eficaces durante un tiempo prolongado. Por estas mismas razones, no está indicado el uso profiláctico de diuréticos.

Peritonitis bacteriana espontánea

La peritonitis bacteriana espontánea (PBE) es resultado de la infección del líquido ascítico sin un claro origen de infección en la cavidad abdominal. Aparece en un 10-30 % de los enfermos con ascitis, a veces es acompañada de una infección espontánea del líquido pleural. Los cultivos generalmente indican la presencia de bacterias gramnegativas (>70%), lo que sugiere que la infección se origina en el tracto digestivo. Las bacterias anaerobias causan ≤5 % de PBE; las bacterias multirresistentes son el agente etiológico con cada vez mayor frecuencia.

Patogenia: no ha sido plenamente explorada, pero se considera que el desarrollo de la infección está condicionado por 3 elementos:

1) traslocación de bacterias desde la luz del tracto digestivo hasta los ganglios mesentéricos, y desde allí hasta la circulación portal; esto se ve favorecido por una mayor permeabilidad de la mucosa, provocada por las alteraciones en la microcirculación resultantes de la hipertensión portal

2) trastorno de la actividad fagocitaria del sistema reticuloendotelial en algunos enfermos, lo que causa una alteración en la eliminación de bacterias de la sangre y conduce a bacteriemia

3) trastorno de la actividad antibacteriana del líquido ascítico a consecuencia de las deficiencias del complemento, fibronectina y otros elementos que influyen en la actividad opsonizante y antibacteriana del líquido; cuanto menor es la concentración de proteínas en el líquido ascítico, mayor es la tendencia a PBE.

Diagnóstico: son relativamente raros los síntomas típicos de peritonitis, tales como fiebre, escalofríos, dolor abdominal difuso, signos peritoneales y disminución de los ruidos intestinales. A veces la única manifestación de PBE es la encefalopatía de origen desconocido o la insuficiencia renal. En algunos enfermos ya en el momento de diagnóstico se presenta shock séptico, y en ~10 % la infección es totalmente asintomática. En todos los enfermos con ascitis ingresados en el hospital se recomienda realizar paracentesis diagnóstica (→cap. III.A.8). El diagnóstico se determina cuando el número de neutrófilos en el líquido ascítico es >250/μl sin un claro origen de infección en la cavidad abdominal. En caso de la presencia de líquido sanguinolento debe tenerse en cuenta la relación entre el recuento de leucocitos y de eritrocitos y compararla con el resultado obtenido de la sangre periférica. Los cultivos son negativos en un 20-40 % de los enfermos, a pesar de la existencia de rasgos inflamatorios en el líquido ascítico. Este fenómeno se debe a un bajo número de bacterias en el líquido ascítico infectado (≤1/μl), por lo que la muestra para el examen bacteriológico debe tomarse de manera adecuada (≥10 ml de líquido para cultivo aerobio y anaerobio, en el frasco al igual que para hemocultivo), aunque esto tampoco garantiza que se consiga el crecimiento de las bacterias. Bacterias aisladas del líquido ascítico con mayor frecuencia:

1) patógenos provenientes del tracto digestivo (70 %): Escherichia coli, Enterococcus faecalis, Enterobacter, Serratia y bacterias de los géneros Klebsiella, Proteus y Pseudomonas

2) patógenos extraintestinales (30 %): Streptococcus pneumoniae y los demás estreptococos.

La presencia de bacterias en el líquido ascítico sin respuesta inflamatoria (recuento de neutrófilos <250/μl) se denomina bacteriascitis. Esta colonización bacteriana es generalmente transitoria y no requiere tratamiento en caso de ausencia de síntomas clínicos.

La PBE requiere diagnóstico diferencial con peritonitis secundaria en un paciente con ascitis, p. ej. en el curso de perforación intestinal o absceso entre asas. La imagen del líquido en peritonitis secundaria varía significativamente de las lesiones observadas en PBE (→tabla III.J.14-3), aunque en el diagnóstico son decisivas las pruebas de imagen. Un diagnóstico diferencial adecuado es fundamental, porque en peritonitis secundaria es necesario el tratamiento quirúrgico.

Tratamiento: inmediatamente tras detectar respuesta inflamatoria (leucocitosis) en el líquido ascítico se debe iniciar antibioticoterapia empírica. También se debe considerar iniciar la terapia a la espera de los resultado del cultivo en enfermos con recuento de neutrófilos en el líquido <250/μl, pero con otros síntomas que pueden indicar PBE (p. ej. fiebre, dolor abdominal o encefalopatía). Como el agente etiológico más probable es la flora gramnegativa proveniente del tracto digestivo, es decir las bacterias de la familia Enterobacteriaceae, se debe elegir un antibiótico activo frente a estas bacterias. Se recomienda cefotaxima iv. 2 g cada 8-12 h. En enfermos con hipersensibilidad a cefalosporinas la alternativa pueden ser las quinolonas (p. ej. ciprofloxacino 0,4-0,5 g cada 12 h). En pacientes graves se recomienda quinolona iv., mientras que en PBE no complicada este fármaco puede administrarse VO.

El tratamiento se realiza hasta que se disuelvan los síntomas clínicos o el recuento de neutrófilos en el líquido ascítico se reduzca hasta <250/μl.

En los enfermos con una concentración de bilirrubina en sangre >68 µmol/l (4 mg/dl) o de creatinina >88,4 µmol/l (1 mg/dl) aparte del antibiótico se debe administrar, en infusión, una solución de albúmina (1,5 g/kg el 1.er día y luego 1 g/kg el 3.er día): se ha demostrado que este tratamiento disminuye la mortalidad y previene el desarrollo del síndrome hepatorrenal.

Prevención: se puede prevenir el primer episodio de PBE (prevención primaria) al realizar descontaminación continua del tracto digestivo, recomendada en pacientes del grupo de alto riesgo de PBE, es decir con: 1) antecedentes de sangrado del tracto digestivo independientemente de la causa, o 2) con una concentración de proteínas en el líquido ascítico <1 g/dl, o 3) con ≥9 ptos. en la escala de Child-Pugh y una concentración de bilirrubina en suero ≥3 mg/dl (51 umol/l), concentración de proteínas en el líquido ascítico <1,5 g/dl y afectación de la función renal o hiponatremia. Según las guías de la EASL (2018) se recomienda administrar norfloxacino 400 mg/d hasta conseguir una permanente mejoría del estado clínico y la resolución de la ascitis. Se debe realizar profilaxis secundaria en todos los enfermos después de un episodio de PBE, ya que esta previene eficazmente la recurrencia de infección provocada por las bacterias gramnegativas. Para este fin se recomienda administrar norfloxacino a dosis de 400 mg/d. Los inhibidores de la bomba de protones deben utilizarse solamente cuando estén claramente indicados, ya que aumentan el riesgo de aparición de PBE, así como el riesgo de infección por C. difficile. Una prolongada prevención secundaria de PBE puede complicarse con el cambio del espectro bacteriano hacia los cocos grampositivos y con la colonización por bacterias gramnegativas resistentes a quinolonas.

Sangrado del tracto digestivo

El sangrado puede originarse a partir de cualquier lesión del tracto digestivo (→cap. III.A.6), p. ej. úlcera gástrica, desgarro de la mucosa del cardias (síndrome de Mallory-Weiss), mucosa duodenal o esofágica alterada por la inflamación, aunque el más probable y el más significativo clínicamente es el sangrado de las varices esofágicas (~10 % de todas las causas de sangrado del tracto digestivo superior).

Las varices son la consecuencia de circulación colateral en la hipertensión portal. En promedio, el riesgo de sangrado de las varices esofágicas es de ~30 % a los 2 años desde su diagnóstico por endoscopia. El porcentaje de recidivas tempranas después del sangrado (hasta 5 días) es muy alto (~60 %). En ~10 % el lugar de sangrado no son las varices esofágicas, sino las varices gástricas (más frecuentemente subcardiales); esta complicación es difícil de diagnosticar y de tratar. Mucho menos frecuente es el sangrado de las varices del tracto digestivo inferior (p. ej. varices rectales) y sus consecuencias no son tan graves.

Actuación en el sangrado agudo de las varices esofágicas y prevención primaria y secundaria →cap. III.L.3.

Encefalopatía hepática

La encefalopatía hepática (EH) es un conjunto de alteraciones del sistema nervioso central (SNC) que aparecen en el curso de enfermedades hepáticas graves, agudas o crónicas. La EH puede tener forma latente o clínicamente evidente, que se caracteriza por los cambios en el comportamiento, estado de ánimo y personalidad, deficiencias intelectuales, alteraciones de la conciencia y de la actividad neuromuscular.

Patogenia: la EH en cirrosis hepática, denominada encefalopatía portal, es el resultado de alteraciones en la desintoxicación de la sangre que fluye por la circulación colateral portosistémica (creada espontáneamente o quirúrgicamente). Aunque la patogenia de EH no ha sido plenamente explicada, existe un consenso según el cual esta complicación resulta más bien de los trastornos metabólicos y neurofisiológicos de la función cerebral que de su daño orgánico. Se consideran 3 causas hipotéticas de la EH:

1) acción de neurotoxinas endógenas, tales como: amoníaco (agente principal), mercaptanos, ácidos grasos de cadena corta y media y fenoles

2) formación de falsos neurotransmisores, tales como β-feniletilamina y octopamina, que inhiben la síntesis de dopamina y noradrenalina

3) aumento de la densidad de los receptores para el ácido γ-aminobutírico (GABA) y activación del sistema gabaérgico.

Síntomas: la EH mínima (anteriormente denominada subclínica o latente) es muy frecuente y aparece en un 60-70 % de los enfermos con cirrosis hepática. Por su parte, la EH clínicamente evidente es una manifestación relativamente tardía de cirrosis y aparece en un 10-14 % de los enfermos (más frecuentamente después de la creación de un shunt portosistémico) de forma:

1) episódica (anteriormente llamada EH aguda), que aparece a consecuencia de la acción de un factor desencadenante (sangrado del tracto digestivo, sobredosis de diuréticos, infección) y es totalmente reversible

2) persistente (anteriormente llamada EH crónica), en forma de:

a) episodios discretos y recurrentes de la disfunción del SNC

b) signos corticales, extrapiramidales o cerebelosos persistentes, asociados a la circulación colateral intensa

Diagnóstico: no hay criterios diagnósticos de EH unificados. Su gravedad y síntomas varían: desde leves alteraciones de las funciones cognitivas hasta coma (→tabla III.J.14-4). En la actualidad, para evaluar la intensidad de los síntomas de EH se propone utilizar la escala CHESS simplificada de 9 elementos (Clinical Hepatic Encephalopathy Staging Scale →tabla III.J.14-5).

En pacientes con cirrosis hepática el diagnóstico se establece sobre la base de:

1) síntomas neuropsicológicos característicos

2) cambios en el EEG (disminución de la frecuencia media de los ciclos)

3) niveles elevados de amoníaco en sangre (la determinación de los niveles de amoníaco no es necesaria para establecer el diagnóstico): indica una relación entre los síntomas neurológicos y la enfermedad hepática, pero no hay una correlación entre el grado de aumento de estos niveles y la gravedad de encefalopatía. La disminución de los niveles de amoníaco durante el tratamiento indica su eficacia.

Uno de los síntomas característicos de EH es la denominada asterixis, que es una manifestación de mioclonías provocadas por la pérdida del tono muscular. Aparece en series cada 1-2 s y es mejor visible cuando el enfermo extiende los brazos y los dedos y tensa los músculos de ambas extremidades superiores. La asterixis afecta no solo los músculos de las manos, sino también de todos los brazos, cabeza, lengua, párpados y pies; no es específica de las enfermedades hepáticas. Se resuelve en coma. Otra manifestación axial de EH evidente son las alteraciones de la orientación. La aparición de mioclonías y desorientación en un enfermo con cirrosis hepática puede considerarse el inicio de una EH clínicamente evidente. Un síntoma neurológico de EH mucho menos frecuente es la mielopatía hepática, es decir graves alteraciones motoras asociadas a discretos trastornos de la conciencia. Se caracteriza por paraplejía espástica progresiva, debilidad de los miembros inferiores y aumento de los reflejos tendinosos. En EH persistente a veces se observan síntomas de parkinsonismo (anteriormente denominado degeneración hepatolenticular adquirida) que no se someten al tratamiento reductor de los niveles de amoníaco en sangre. Los síntomas neurológicos a menudo se acompañan de fetidez del aliento (hedor hepático).

El diagnóstico de EH mínima (grado 1, →tabla III.J.14-4) es posible únicamente a partir de las pruebas psicométricas que sirven para detectar discretas alteraciones en las funciones psíquicas superiores en ausencia de trastornos clínicamente evidentes. El rango de las pruebas neuropsicológicas es muy variado y amplio, pero en la práctica clínica se utilizan unas cuantas pruebas fáciles de conducir y evaluar, tales como el test de conexión numérica A y B (number connection test, →fig. III.J.14-7), test del trazo (trail-making test, →fig. III.J.14-8) y prueba de la estrella (→fig. III.J.14-9). Se toma en cuenta el tiempo de realización y los errores cometidos que indican, entre otros, trastornos de la coordinación viso-motriz, limitaciones en la inteligencia extraverbal (“práctica”) y alteración en la capacidad de concentración y memoria. El empeoramiento de los trastornos es indicado también por una patología progresiva de la escritura del enfermo (→fig. III.J.14-10). Los enfermos con síntomas de EH mínima, aunque no estén conscientes de eso, no pueden conducir vehículos con agilidad ni concentrarse durante un tiempo prolongado en una actividad, p. ej. en la lectura.

Tratamiento: Siempre se debe intentar identificar y eliminar el factor desencadenante (p. ej. controlar el sangrado y eliminar la sangre del tracto digestivo, tratar el estreñimiento, corregir los trastornos hidroelectrolíticos, tratar infecciones o suspender los sedantes).

Reglas generales de tratamiento:

1) Disminuir la producción y absorción de las toxinas y compuestos nitrogenados de origen intestinal al reducir el aporte proteico, sobre todo de proteínas animales, y vaciar el intestino y modificar la flora bacteriana del tracto digestivo (administrar antibióticos o disacáridos no absorbibles que fermentan en el colon y acidifican las heces, p. ej. lactulosa)

2) Modificar la neurotransmisión central (sustancias dopaminérgicas o antagonistas de las benzodiacepinas)

3) Cambiar el metabolismo de amoníaco (aspartato de ornitina).

Tratamiento de EH episódica:

1) Interrumpir la nutrición por vía oral durante 24-48 h; después de este período el aporte proteico en la dieta debe iniciarse desde 0,5 g/kg/d (los enfermos graves deben recibir nutrición enteral)

2) Laxantes: normalmente lactulosa 45 ml VO (o por sonda) cada hora hasta la defecación, luego a dosis que provoque 2-3 deposiciones blandas al día (generalmente 15-45 ml cada 8-12 h); se han obtenido resultados beneficiosos al sustituir lactulosa con polietilenglicol (utilizado en la preparación de los enfermos para la colonoscopia), administrado por sonda en cantidad de 4 l durante 4 h, pero todavía no se recomienda tal actuación como rutinaria

3) En enfermos con alteraciones graves de la conciencia puede ser necesaria una limpieza mecánica del intestino (enemas)

4) Rifaximina 400 mg 2 x d VO durante 1-2 semanas (en vez de o en combinación con lactulosa)

5) Flumazenilo en dosis única de 1 mg iv. si se sospecha que el enfermo ha recibido benzodiacepinas

6) Aspartato de ornitina hasta 30 g/d iv.

Tratamiento de EH persistente:

1) Dieta con un contenido de 1-1,5 g de proteína por kg/día, sobre todo de origen vegetal y lácteo (en enfermos que no toleren ninguna proteína se pueden utilizar dietas comerciales que contienen aminoácidos ramificados, es decir leucina, isoleucina y valina)

2) Lactulosa o lactitol a la misma dosis que en EH aguda

3) Si no hay mejoría, considerar tratamiento crónico con antibióticos VO (rifaximina 400 mg/d)

4) Aspartato de ornitina hasta 6 g/d VO.

El método más eficaz en el tratamiento de EH persistente es el trasplante hepático (→cap. III.J.18).

Prevención: parece que lo más importante es detectar y eliminar precozmente los factores predisponentes, mantener una dieta con restricción de las proteínas de origen animal a favor de las proteínas vegetales (teniendo en cuenta los requerimientos de aminoácidos imprescindibles), realizar deposiciones de forma regular (prevención de estreñimientos), prevenir sangrados del tracto digestivo y evitar fármacos, especialmente tranquilizantes, remedios herbales de origen desconocido y diuréticos a dosis altas.

Síndrome hepatorrenal

El síndrome hepatorrenal (SHR) es una forma de lesión renal aguda en un enfermo con enfermedad hepática grave (aguda o crónica) sin otras causas conocidas de alteración de la función renal, tales como: deshidratación, sepsis, acción nefrotóxica de los fármacos, glomerulonefritis o nefritis tubulointersticial. En el examen histológico del riñón se observan pequeñas anomalías o imagen normal.

El SHR se presenta en ~15 % de los enfermos ingresados en el hospital por ascitis a tensión.

Patogenia: El SHR es el resultado de la disminución de la filtración glomerular a consecuencia de:

1) cambios hemodinámicos que producen un empeoramiento de la perfusión renal, incluido el aumento de la capacidad del lecho esplácnico y alteración de la función cardíaca a consecuencia de miocardiopatía asociada a cirrosis

2) activación del sistema simpático renal que provoca vasoconstricción de las arteriolas aferentes

3) aumento de la síntesis de las sustancias vasoactivas y de las citoquinas proinflamatorias.

El aumento de la concentración de creatinina sérica en un enfermo con cirrosis hepática puede indicar:

1) lesión renal aguda (AKI): aumento de la concentración de creatinina en ≥0,3 mg/dl (26,5 µmol/l) durante las 48 h o en ≥50 % durante los 7 días

2) enfermedad renal aguda: TFG <60 ml/min/1,73 m2 durante <3 meses, o disminución de TFG en >35 % durante <3 meses, o aumento de la concentración de creatinina en ≥50 % durante <3 meses; en enfermos con cirrosis hepática no se toma en cuenta la cantidad de diuresis

3) enfermedad renal crónica: TFG <60 ml/min/1,73 m2 durante ≥3 meses.

En primer lugar se debe establecer la forma de alteración de la función renal que se presenta en un enfermo. La aparición de AKI en enfermos con cirrosis hepática puede deberse a una infección, sangrado del tracto digestivo, administración de diuréticos o AINE.

Según la clasificación de la EASL (2018) se diferencian 2 tipos de SHR:

1) SHR-AKI (anteriormente SHR tipo 1): con insuficiencia renal de progresión rápida (durante varios días)

2) SHR-NAKI (non-AKI, anteriormente SHR tipo 2): con insuficiencia renal de progresión lenta (durante semanas o meses) y con una retención relativamente baja de urea y creatinina; es el más frecuente en enfermos con cirrosis hepática y ascitis refractaria. Una lesión renal de progresión lenta puede solaparse con SHR-AKI provocado por otra complicación de cirrosis, p. ej. PBE.

Diagnóstico: El diagnóstico de AKI se establece únicamente a partir de los cambios en los niveles séricos de creatinina (se toma como valor inicial la determinación más reciente de los últimos 3 meses). No se toma en cuenta el criterio de la diuresis, puesto que en esta situación clínica es poco fiable (a menudo la oliguria aparece a pesar de la función renal preservada; →cap. V.C, Situaciones especiales).

Criterios diagnósticos de SHR-AKI →tabla III.J.14-6.

Tratamiento: se debe extraer sangre, orina, líquido ascítico y esputo para cultivos e iniciar terapia con un antibiótico de amplio espectro hasta descartar PBE. Es esencial identificar los factores reversibles y eliminarlos, p. ej. corregir la hipovolemia, suspender los diuréticos, fármacos nefrotóxicos y los que disminuyan la perfusión glomerular (tales como AINE, aminoglucósidos, IECA y ARA-II), controlar la infección. Inicialmente, se debe perfundir iv. durante 2 días la solución de albúmina a dosis de 1 g/kg/d (máx. 100 g/d; falta de mejoría después de la infusión de albúmina es uno de los criterios diagnósticos de SHR). En enfermos con ascitis a tensión se debe realizar paracentesis terapéutica con control de la presión arterial, de la monitorización de PVC y de la corrección de la volemia (idealmente con infusión intravenosa de la solución de albúmina, también si se drena <5 l de líquido).

En SHR-AKI son eficaces los fármacos vasoconstrictores: terlipresina iv. 0,5-1 mg cada 4-6 h o infusión continua iv. de 2 mg/d. Si después de 2 días de este tratamiento la concentración de creatinina sérica no disminuye en ≥25 %, se debe aumentar gradualmente la dosis de terlipresina hasta un máximo de 12 mg/d. Se debe administrar iv. albúmina a dosis de 20-40 g/d, ya que aumenta significativamente la eficacia del tratamiento con terlipresina. En vez de terlipresina se puede utilizar octreotida VSc. 100-200 μg cada 8 h en combinación con midodrina VO 7,5-12,5 mg cada 8 h o noradrenalina en infusión iv. 0,5-3 mg/h. El aumento de la presión arterial media en 5-10 mm Hg demuestra la eficacia de los fármacos vasoconstrictores. Se continua con el tratamiento hasta reducir la creatininemia hasta un máximo de 0,3 mg/dl por encima de los valores iniciales o hasta 14 días.

 Después de terminar el tratamiento, el SHR recidiva en un 15-50 % de los enfermos. El tratamiento vasopresor utilizado nuevamente suele ser eficaz.

En SHR-NAKI también se utilizan, además del tratamiento habitual (como descrito anteriormente), infusiones de albúmina y terlipresina, pero después de terminar el tratamiento casi siempre se producen recidivas de SHR.

El trasplante hepático es el mejor método de tratamiento de SHR; el tratamiento renal sustitutivo en candidatos en espera al trasplante es una terapia puente hasta que se realice la cirugía y el hígado trasplantado empiece a funcionar. En enfermos no aptos para el trasplante hepático, se utiliza el tratamiento renal sustitutivo (hemodiálisis, hemofiltración) si el tratamiento vasoconstrictor resulta ineficaz y como terapia sintomática para combatir la hiperpotasemia grave, acidosis metabólica grave o sobrehidratación grave.

Prevención: las complicaciones renales pueden ser de naturaleza yatrogénica y resultar de la administración de los fármacos potencialmente nefrotóxicos, p. ej. diuréticos a dosis altas, AINE o aminoglucósidos. El tratamiento diurético debe realizarse con las dosis efectivas más bajas y hay que suspenderlo si la función renal empeora. En un enfermo con ascitis refractaria, candidato para el trasplante hepático, se debe considerar TIPS (→cap. III.L.3). El trasplante realizado antes de la aparición de los trastornos renales es la mejor profilaxis de SHR.

Pronóstico: es muy malo, sobre todo en SHR-AKI: ~50 % de los enfermos sobrevive 1 mes, y apenas un 20 %, 6 meses.

Síndrome hepatopulmonar

El síndrome hepatopulmonar (SHP) es una hipoxemia en enfermos con hipertensión portal, generalmente en el curso de cirrosis hepática, que se produce a consecuencia de vasodilatación intrapulmonar y alteraciones del equilibrio de la relación ventilación/perfusión (cortocircuito derecha-izquierda intrapulmonar). Las características de SHP son la platipnea y orteodoxia (agudización de, respectivamente, disnea e hipoxemia al sentarse o ponerse en pie, y mejoría al colocarse en decúbito). La etiología del síndrome no está clara; se considera que el factor principal que provoca vasodilatación es probablemente —al igual que en la circulación esplácnica— el óxido nítrico.

La hipoxemia en cirrosis hepática es muy frecuente (≥45 % de los enfermos); el SHP, según distintas fuentes, aparece en un 4-47 % de los enfermos con cirrosis.

Diagnóstico: no hay criterios diagnósticos comúnmente aceptados. Consiste en identificar hipoxemia <65 mm Hg con gradiente alvéolo-arterial elevado (>20 mm Hg) al respirar aire atmosférico y demostrar vasodilatación intrapulmonar (mediante ecocardiografía de contraste o gammagrafía de perfusión).

El SHP requiere diagnóstico diferencial con hipertensión pulmonar (→tabla III.J.14-7), que aparece en ~0,6 % de los enfermos con cirrosis hepática, se asocia con un mal pronóstico y, además, es una contraindicación para el trasplante hepático.

Tratamiento y prevención: en SHP se puede corregir la hipoxemia al utilizar oxigenoterapia, pero tal actuación tiene un valor más bien diagnóstico (para diferenciar otros cortocircuitos pulmonares, que no se someten a tal corrección). El tratamiento de elección y el único método eficaz de prevención de SHP es el trasplante hepático (con la condición de que no se haya desarrollado hipertensión pulmonar). Los enfermos en los cuales se ha observado una presión parcial del oxígeno <60 mm Hg que no responde a la administración de oxígeno al 100 % no deben clasificarse para el trasplante hepático.

Hiperesplenismo

El hiperesplenismo (→cap. VI.B.2.2) en el curso de hipertensión portal es una hiperfunción del bazo (normalmente aumentado de tamaño) que consiste en un secuestro excesivo de las células sanguíneas. Conduce a anemia, trombocitopenia y leucopenia. Es una de las complicaciones orgánicas más frecuentes de cirrosis hepática que aparece antes que cualquier otro síntoma clínico o de laboratorio. En >60 % de los enfermos con hipertensión portal aparecen trombocitopenia y leucopenia.

Diagnóstico: no ocasiona dificultades, si la esplenomegalia y alteraciones  hematológicas acompañan a una enfermedad hepática crónica. A veces en un enfermo se diagnostica en primer lugar la trombocitopenia y solo después —durante el diagnóstico diferencial—, cirrosis hepática. La anemia es normo- o macrocítica, con recuento elevado de reticulocitos. La fórmula leucocitaria en el hiperesplenismo es normal, y esto lo distingue de otras causas de leucopenia.

Tratamiento: generalmente, el hiperesplenismo no requiere ningún tratamiento. Constituye una excepción la esplenomegalia dolorosa o las alteraciones hematológicas que requieren transfusiones frecuentes de concentrado de hematíes o de plaquetas. Se puede considerar la embolización de la arteria esplénica, TIPS o esplenectomía, aunque esta última intervención es cada vez menos frecuente debido al alto riesgo de complicaciones.

Trombosis de la vena porta

→cap. III.J.16.1.

Carcinoma hepatocelular

→cap. III.J.17.4.

Situaciones especialesArriba

Embarazo

Como en cirrosis hepática es frecuente la amenorrea e inhibición de la ovulación (por alteraciones del eje hipotalámico-hipofisario), el embarazo —sobre todo en fase de cirrosis descompensada— es muy raro. El embarazo en sí mismo no tiene que significar un empeoramiento de la función hepática, pero cirrosis hepática en embarazadas aumenta el riesgo de muerte fetal, bajo peso al nacer y nacimiento prematuro. Sin embargo, no se observa una mayor frecuencia de anomalías congénitas en comparación con la población general. Una concentración alta de bilirrubina no conjugada (libre) en la mujer provoca un riesgo de aparición de kernícterus en el feto y el recién nacido y es una indicación para realizar exanguinotransfusión. El sangrado de las varices esofágicas constituye un gran peligro para el embarazo. Una embarazada con cirrosis hepática debe permanecer bajo un estricto control de especialista en hepatología y el parto debe darse en una unidad que pueda asegurar una vigilancia estrecha del neonato.

Edad avanzada

Las personas mayores a la hora de acudir al médico ya presentan síntomas de una enfermedad hepática avanzada o sufren un desarrollo rápido de complicaciones graves en forma de hipertensión portal e insuficiencia hepática. Además, hay que tener en cuenta un desarrollo rápido de CHC. El trasplante hepático en personas >65 años es posible bajo la condición de realizar una evaluación muy cuidadosa y descartar disfunción de otros órganos.

PronósticoArriba

El pronóstico depende del agente etiológico, síntomas clínicos y de laboratorio de cirrosis en el momento de diagnóstico, actividad inflamatoria en el examen histológico y de las opciones terapéuticas. La clasificación más popular de insuficiencia hepática es la escala de Child-Pugh (→tabla III.J.14-8), basada en la evaluación de los parámetros clínicos (ascitis y encefalopatía) y de laboratorio (concentración de bilirrubina y albúmina y TP). La supervivencia a los 5 años es de >90 % en enfermos sin síntomas de descompensación, mientras que en enfermos con encefalopatía hepática o que abusan de alcohol este porcentaje es casi nulo (→tabla III.J.14-9).

Se ha propuesto una nueva clasificación de cirrosis hepática basada en los criterios clínicos que guarda relación con el riesgo anual de muerte (proporcionado entre paréntesis):

estadio 1: cirrosis compensada sin varices esofágicas (1 %)

estadio 2: cirrosis con varices esofágicas (3,4 %)

estadio 3: cirrosis con ascitis (20 %)

estadio 4: cirrosis complicada con sangrado del tracto digestivo (57 %)

estadio 5: cirrosis complicada con infección y/o insuficiencia renal (67 %).

El pronóstico en cirrosis hepática se ha vuelto especialmente importante en la época de los trasplantes. Para evaluar las indicaciones para el trasplante hepático se ha propuesto un sistema de puntuación MELD (Model of End-stage Liver Disease Score). En este modelo se evalúan 3 parámetros: INR, concentración de bilirrubina y de creatinina. El modelo es complicado, por lo que es mejor utilizar la calculadora disponible en la página web https://optn.transplant.hrsa.gov/resources/allocation-calculators/meld-calculator/. Los enfermos con >25 ptos. tienen una indicación urgente para el trasplante.

Influencia en la actividad vitalArriba

La calidad de vida en cirrosis hepática compensada es generalmente buena y no se difiere de la de las personas sanas. Si la cirrosis hepática provoca una encefalopatía latente, los enfermos —aunque no presenten deficiencias visibles— pueden obtener peores resultados en el estudio y aprendizaje y en la actividad laboral (debido a las alteraciones de la percepción y dificultad para la concentración), presentar deterioro de las habilidades sociales a consecuencia de miastenia y tendencia a cambios de humor, y realizar peor las tareas que requieren precisión (por trastornos de la coordinación viso-motriz). La naturaleza de estos trastornos puede permanecer desconocida durante un tiempo prolongado. La calidad de vida también puede estar deteriorada debido a tales molestias, como prurito persistente.

En cirrosis hepática descompensada, el empeoramiento de la calidad de vida es súbito, los enfermos requieren hospitalizaciones frecuentes, control ambulatorio permanente y, finalmente, ayuda de otras personas. Estos enfermos por lo general son incapaces de trabajar.

PrevenciónArriba

1) Prevenir y tratar las infecciones por virus hepatotropos (→cap. III.J.3)

2) Evitar alimentos que contienen aflatoxinas, algunos fármacos y sustancias tóxicas fibrogénicas (p. ej. exceso de vitamina A)

3) No abusar de alcohol

4) Mantener el peso adecuado y controlar adecuadamente la glucemia

5) Abstenerse de tomar alcohol y fumar en enfermedades hepáticas crónicas

TABLASArriba

Tabla III.J.14-1. Etiología de cirrosis hepática

Relación confirmada

1) Alcohol 2) Hepatitis vírica tipo B, D o C 3) Hepatitis autoinmune 4) Enfermedades metabólicas a) hemocromatosis hereditaria y otros estados con sobrecarga de hierro b) enfermedad de Wilson c) déficit de α1-antitripsina (α1-antiproteasa) d) fibrosis quística e) porfiria cutánea tardía f) galactosemia g) tirosinemia hereditaria h) glucogenosis (tipo III y IV) i) teleangiectasia hemorrágica hereditaria j) hipervitaminosis A k) abetalipoproteinemia l) enfermedad hepática grasa no alcohólica (NAFLD) 5) Enfermedades de las vías biliares a) obstrucción de las vías biliares extrahepáticas b) obstrucción de las vías biliares intrahepáticas c) colangitis primaria d) colangitis esclerosante primaria 6) Enfermedades con obstrucción del retorno venoso a) enfermedad venooclusiva hepática b) síndrome de Budd-Chiari c) insuficiencia cardíaca derecha 7) Fármacos y toxinas 8) Bypass intestinal (tratamiento de la obesidad) 9) Sarcoidosis 10) Sífilis

Relación no confirmada

1) Hepatitis vírica tipo G 2) Micotoxinas 3) Desnutrición 4) Esquistosomiasis 5) Diabetes mellitus

Etiología desconocida

Cirrosis criptogénica

Tabla III.J.14-2. Diagnóstico diferencial de cirrosis hepática en función de los signos clínicos

Signo			Causa
Ictericia
	Prehepática		Hemólisis
	Intrahepática		Hepatitis, tumores hepáticos
	Extrahepática		Obstrucción de las vías biliares
Hepatomegalia			– hepatitis – tumores hepáticos – enfermedades neoplásicas – síndrome de Budd-Chiari – pericarditis constrictiva – insuficiencia cardíaca ventricular derecha
Ascitis			– hepatitis aguda y crónica – enfermedad neoplásica – peritonitis tuberculosa – miocardiopatía congestiva – pericarditis constrictiva – síndrome de Budd-Chiari – alteración de la permeabilidad de la vena cava inferior – trombosis de la vena porta – pancreatitis – uremia – síndrome de Meigs – mixedema – ascitis quilosa
Sangrado de las varices esofágicas o hipertensión portal
	Prehepáticas		– trombosis de la vena esplénica – trombosis de la vena porta – malformaciones congénitas de la vena porta – compresión externa de la vena porta
	Intrahepáticas
		Presinusoidales	– fibrosis hepática congénita – esquistosomiasis – sarcoidosis – hipertensión portal idiopática – fármacos y toxinas (azatioprina, metotrexato)
		Sinusoidales	– hepatitis alcohólica – hipervitaminosis A – hiperplasia nodular focal
		Extrasinusales	– enfermedad venooclusiva hepática – fibrosis hialina alcohólica
	Extrahepáticas		– síndrome de Budd-Chiari – trombosis de la vena cava inferior – pericarditis constrictiva
Encefalopatía hepática			– encefalopatía de Wernicke – meningitis o encefalitis – hemorragia subaracnoidea – trastornos metabólicos (hipoglucemia, uremia, hipomagnesemia, coma diabético) – psicosis, demencia – alteraciones de la circulación cerebral

Tabla III.J.14-3. Diagnóstico diferencial entre peritonitis bacteriana espontánea (PBE) y peritonitis bacteriana secundaria (PBS) a base del análisis del líquido ascítico

	PBE	PBS
Neutrófilos (en mm3)	250-1200	>1200
pH	>7	<7
Glucosa (mg/dl)	>60	<60
LDH (uds./dl)	<600	>600
Proteína (g/dl)	<3	>3
Bacterias	Aerobias (generalmente 1 patógeno)	Aerobias y anaerobias (flora mixta)

Tabla III.J.14-4. Grados clínicos de intensidad de encefalopatía hepática

Grado	Estado de conciencia	Funciones intelectuales	Personalidad: comportamiento	Alteraciones neuromusculares
0	Normal	Conservadas	Normal	Ausentes
1	Somnolencia, insomnio o inversión del ritmo sueño-vigilia	Alteraciones sutiles en la capacidad para realizar operaciones aritméticas, alteración en la capacidad de concentración, olvidos	Euforia discretamente marcada, logorrea, irritabilidad, comportamiento exagerado pero adecuado	Ataxia marcada, alteraciones de la escritura (→fig. III.J.14-10), temblores musculares ocasionales
2	Apatía, letargo, desorientación incipiente	Aumento de los síntomas de grado 1, alteraciones evidentes de la memoria, pérdida de la orientación temporal	Bajo umbral de control del comportamiento, alteraciones evidentes de la personalidad, comportamientos inadecuados	Temblores musculares evidentes, disartria, reflejos tendinosos disminuidos, ataxia evidente, patología de la escritura (→fig. III.J.14-10)
3	Somnolencia, confusión, semiestupor	Demencia avanzada	Ansiedad, alucinaciones, ira incontrolable	Reflejos tendinosos aumentados, reflejos patológicos (p. ej. Babinski), mioclonías, nistagmo, síntomas extrapiramidales
4	Coma	Ausentes	No valorable	Rigidez de descerebración, pupilas dilatadas arreactivas

Tabla III.J.14-5. Escala CHESS de intensidad de encefalopatía hepática

Criterio	0 ptos.	1 pto.
1. ¿El paciente sabe qué mes es?	Sí	No
2. ¿El paciente sabe qué día de la semana es?	Sí	No
3. ¿El paciente es capaz de contar hacia atrás desde 10 hasta 1 sin equivocarse ni pararse?	Sí	No
4. ¿El paciente levanta los brazos si se lo pide?	Sí	No
5. ¿El paciente entiende las preguntas que se le hacen? (basándose en las preguntas 1-4)	Sí	No
6. ¿El paciente está despierto y alerta?	Sí	No
7. ¿Es difícil despertar al paciente? ¿Se duerme inmediatamente?	No	Sí
8. ¿El paciente consigue hablar?	Sí	No
9. ¿El paciente habla bien (es posible entender todo) y sin tartamudeos?	Sí	No
Los puntos se suman: 0 – sin signos de encefalopatía hepática, 9 – intensidad máxima de encefalopatía hepática. A partir de: Ortiz y cols., Alimentary Pharmacology & Therapeutics, 2007; 26: 859-867

Tabla III.J.14-6. Criterios diagnósticos del síndrome hepatorrenal con lesión renal aguda (SHR-AKI) en pacientes con cirrosis hepática según International Club of Ascites (2015)

1) Diagnóstico de cirrosis hepática con ascitis 2) Diagnóstico de AKI a) aumento de la concentración de creatinina sérica de ≥0,3 mg/dl (26,5 µmol/l) durante 48 h, o b) aumento de la concentración de creatinina sérica en ≥50 % durante los últimos 7 días en relación con el valor inicial conocido o presunto 3) Falta de mejoría (disminución de la concentración de creatinina) después de 2 días desde la discontinuación de diuréticos y de la transfusión de la solución de albúmina a dosis de 1 g/kg/d (máx. 100 g/d) 4) Exclusión de: shock, administración reciente de fármacos nefrotóxicos y medios de contraste radiológicos, enfermedad renal parenquimatosa (la indican: proteinuria >0,5 g/d, hematuria >50 eritrocitos por campo y/o imagen patológica en la ecografía renal)

Tabla III.J.14-7. Diagnóstico diferencial del síndrome hepatopulmonar (SHP) e hipertensión pulmonar

SHP	Hipertensión pulmonar
Vasodilatación (NO, glucagón, serotonina, endotoxinas, endotelina)	Vasoconstricción (lesiones morfológicas en los vasos pulmonares: hipertrofia, fibrosis, lesiones trombóticas)
Disnea progresiva, platipnea (disnea en posición vertical), orteodoxia (fenómeno de agudización de hipoxemia al ponerse en pie)	Disnea progresiva independientemente de la posición corporal, dolor torácico, tendencia a síncopes
Cianosis: a menudo	Cianosis: raramente
Hipoxemia <70 mm Hg hasta grave <50 mm Hg	Hipoxemia mínima
Ventrículo derecho normalmente sin cambios	Hipertrofia ventricular derecha
Dilatación de la aurícula izquierda	Aurícula izquierda generalmente normal
Angiografía pulmonar sin cambios	Angiografía pulmonar: dilatación de los grandes vasos, hilios prominentes
Gammagrafía: observación de cortocircuito derecha-izquierda intrapulmonar	Gammagrafía sin hallazgos significativos
RVP ↓	RVP ↑↑↑
PAPM N o ↑	PAPM ↑↑↑
GC ↑	GC ↑↓
PECP ↓	PECP ↓
GC — gasto cardíaco, PAPM — presión arterial pulmonar media, PECP — presión de enclavamiento capilar pulmonar, RVP — resistencia vascular pulmonar

Tabla III.J.14-8. Clasificación de Child (modificada por Pugh) de insuficiencia hepática

Parámetro	Grado de alteración	Puntuación
Encefalopatía	Ausente	1
	Grado 1-2	2
	Grado 3-4	3
Ascitis	Ausente	1
	Moderada	2
	A tensión	3
Bilirrubina (mg/dl [µmol/l])	<2 (<35)	1
	2-3 (35-50)	2
	>3 (>50)	3
Albúmina (g/dl)	>3,5	1
	2,8-3,5	2
	<2,8	3
Tiempo de protrombina (en s por encima de la norma/INR)	<4/<1,7	1
	4-6/1,7-2,3	2
	>6/>2,3	3
Resultado (clase)	Puntuación total
A	5-6
B	7-9
C	10-15
Interpretación Clase A: cirrosis hepática compensada; no hay indicaciones para el trasplante hepático Clase B y C: cirrosis hepática descompensada; indicaciones para el trasplante hepático
A partir de: Pugh R.N.H. y cols., Transection of the oesophagus for bleeding oesophageal varices, Brit. J. Surg., 1973; 60: 646-649, modificado

Tabla III.J.14-9. Tasa de supervivencia (%) en función del grado de insuficiencia hepática en la escala de Child-Pugh

Escala de Child-Pugh	Después de 1 año	Después de 5 años	Después de 10 años
A	84	44	27
B	62	20	10
C	42	21	0
A partir de: Christensen y cols., Hepatology, 1984; 4: 430-435