Insuficiencia hepática aguda (IHA)

lat. insufficientia hepatis acuta

ing. acute liver failure

DefiniciónArriba

La insuficiencia hepática aguda (IHA) es un empeoramiento súbito y de progresión rápida de la función hepática en enfermos sin enfermedad hepática crónica previamente diagnosticada y que se caracteriza por la aparición de ictericia, trastornos de coagulación plasmática (INR >1,5) y encefalopatía hepática.

EpidemiologíaArriba

Según el informe de European Center Liver Transplant Registry, en los años 1988-2016 la IHA fue la causa de un 7 % de los trasplantes hepáticos en Europa. No existen datos epidemiológicos referentes a Polonia; probablemente la intoxicación por paracetamol es mucho menos frecuente que en los países occidentales, pero es más frecuente la intoxicación por Amanita phalloides. En los países en vías de desarrollo la prevalencia de IHA es mayor debido a la incidencia más alta de hepatitis vírica.

EtiopatogeniaArriba

Causas de IHA:

1) hepatitis víricas tipo B, D, E (especialmente durante el embarazo) y A

2) otras infecciones víricas: CMV, virus de fiebres hemorrágicas, VHS, paramixovirus, VEB

3) fármacos (→cap. III.J.6): paracetamol, fenitoína, halotano, isoniazida, estatinas, sulfonamidas, otros (también de hierbas)

4) toxinas: tetracloruro de carbono, α-amanitina (Amanita phalloides), fósforo amarillo, toxina de Bacillus cereus, toxina de Cyanobacteria

5) otras

a) shock

b) isquemia

c) enfermedad de Wilson

d) hepatitis autoinmune

e) síndrome de Reye

f) sepsis

g) síndrome de Budd-Chiari

h) trombosis de la vena porta

i) neoplasias malignas del hígado, primarias y secundarias

j) esteatosis hepática aguda de embarazo y síndrome HELLP.

En todas las formas de IHA la alteración de la función metabólica y detoxificadora del hígado se debe a una apoptosis masiva de los hepatocitos que se produce a consecuencia de distintos mecanismos:

1) necrosis colicuativa causada por un daño directo (p. ej. intoxicación por paracetamol)

2) apoptosis (hepatitis vírica, enfermedad de Wilson)

3) citotoxicidad de los virus (VHS, VHB)

4) reacción inmune del huésped (VHA, VHB, idiosincrasia de los fármacos).

Patogenia de la encefalopatía hepática →cap. III.J.14.

Una de las características de IHA son los trastornos de la circulación sistémica cuya patogenia todavía no se conoce por completo (óxido nítrico, citoquinas proinflamatorias, endotoxinas bacterianas) y que se caracterizan por una resistencia vascular reducida, hipovolemia y aumento compensatorio del gasto cardíaco (como en el curso de la sepsis). Sus consecuencias incluyen:

1) perfusión disminuida y hipoxia tisular

2) acidosis láctica

3) falla multiorgánica.

Cuadro clínicoArriba

Los síntomas iniciales son por lo general inespecíficos (p. ej. disminución o falta de apetito, diarrea, fiebre, exantema). Los síntomas principales de IHA son:

1) encefalopatía: síntoma clave, puede variar de intensidad (grados 1-4; →tabla III.J.14-4) y de velocidad de desarrollo

2) ictericia: es el primer síntoma en casi todos los enfermos (excepcionalmente se puede presentar después de la aparición de encefalopatía)

3) síntomas de diátesis hemorrágica

4) inestabilidad hemodinámica

5) insuficiencia renal (síndrome hepatorrenal)

6) eventualmente ascitis (si es de gran volumen se debe sospechar el síndrome de Budd-Chiari)

7) a veces crisis convulsivas (manifestación de daño cerebral primario por los mismos factores que causan encefalopatía, o síntoma de aumento de la presión intracraneal).

Historia naturalArriba

Generalmente comienza con daño hepático agudo grave, es decir un aumento de la actividad de las aminotransferasas séricas en 2-3 veces, ictericia y coagulopatía. Dependiendo del momento en el cual se presente encefalopatía hepática, se distingue insuficiencia hepática:

1) hiperaguda: la encefalopatía se desarrolla dentro de la primera semana desde el inicio de la ictericia; suele cursar con una coagulopatía grave y con un aumento significativo de la actividad de las aminotransferasas, e inicialmente una hiperbilirrubinemia leve; la posibilidad de curación es más alta que en la forma subaguda

2) aguda: la encefalopatía se desarrolla desde el 8.º hasta el 28.º día tras comenzar la ictericia

3) subaguda: la encefalopatía se desarrolla desde la 5.ª hasta la 12.ª semana tras comenzar la ictericia; normalmente cursa con un aumento leve de la actividad de las aminotransferasas, ictericia grave y coagulopatía leve o moderada. Con frecuencia aparece esplenomegalia, ascitis y disminución del volumen del hígado. El cuadro clínico puede simular una cirrosis hepática. Con la aparición de encefalopatía, la posibilidad de curación es baja.

En la mayoría de los casos, si no se administra un tratamiento adecuado (incluido el trasplante hepático urgente), el enfermo fallece con síntomas de coma hepático, edema cerebral y falla multiorgánica.

DiagnósticoArriba

Procedimiento diagnóstico

Se debe intentar determinar la etiología que influye en la selección de los métodos terapéuticos (→más adelante).

Es importante realizar una anamnesis detallada en cuanto a: fármacos utilizados, tratamiento quirúrgico, transfusiones de sangre, viajes a regiones lejanas del mundo, consumo de setas o antecedentes familiares de enfermedades hepáticas.

Pruebas de laboratorio recomendadas en pacientes con IHA:

1) TP e INR

2) electrólitos (sodio, potasio, cloro, calcio, magnesio, fósforo)

3) glucosa

4) parámetros bioquímicos de función hepática: ALT, AST, ALP, GGT, LDH, bilirrubina (libre y conjugada), albúmina

5) creatinina, urea

6) sangre arterial: gasometría, lactatos, amoníaco

7) grupo sanguíneo

8) concentración de paracetamol en suero

9) panel de tamizaje toxicológico (sangre, orina)

10) estudios virológicos: IgM anti-VHA, HBsAg, IgM anti-HBc, anti-VHC, IgM anti-VHD, eventualmente anti-VHE

11) concentración de ceruloplasmina: si es probable la enfermedad de Wilson

12) prueba de embarazo en mujeres de edad reproductiva

13) pruebas inmunológicas: AAN, SMA, concentración de inmunoglobulinas

14) anti-VIH (si es importante para la calificación al trasplante)

15) amilasa y lipasa.

Si sobre la base de los datos recogidos en la anamnesis y las pruebas anteriormente mencionadas no es posible determinar la etiología de IHA, puede ser útil el examen del tejido obtenido mediante la biopsia hepática transvenosa.

Exploraciones complementarias

1. Pruebas de laboratorio

1) Aumento de la actividad de las aminotransferasas (ALT más típica de etiología vírica); unos valores muy grandes (>2000 uds./l) son característicos de daño hepático tóxico o isquémico

2) Alargamiento de TP (en >4-6 s), aumento de INR (>1,5), bastante a menudo trombocitopenia

3) Hipoglucemia (es necesario controlar sistemáticamente la concentración de glucosa en sangre)

4) Concentración aumentada de amoníaco en sangre arterial

5) Concentración aumentada de lactatos (indicador precoz de pronóstico desfavorable en intoxicación por paracetamol)

6) Otras alteraciones: dependiendo de la etiología, gravedad de la enfermedad y complicaciones, p. ej. concentración aumentada de creatinina en insuficiencia renal (la concentración de urea, teniendo en cuenta una alteración en su síntesis en insuficiencia hepática, no es un indicador fiable de la función renal)

2. Pruebas de imagen

La ecografía abdominal permite evaluar el hígado y su vascularización, y también valorar las vías biliares. La TC con valoración volumétrica puede evidenciar disminución del volumen del hígado (<1000 ml: mal pronóstico) y también facilita el diagnóstico diferencial con el síndrome de Budd-Chiari, esteatosis hepática y con metástasis neoplásicas en el hígado.

Se realiza la TC cerebral para detectar otras causas eventuales de trastornos neurológicos.

3. EEG

Ondas trifásicas (grado 1-3 de encefalopatía); ondas delta (grado 4).

4. Estudio morfológico

La biopsia hepática con examen histológico de la muestra puede ser útil para determinar la etiología (p. ej. enfermedad de Wilson, hepatitis autoinmune, esteatosis hepática aguda del embarazo, metástasis neoplásicas). El estado del enfermo a menudo impide realizar una biopsia percutánea (p. ej. alteraciones de la coagulación que pueden provocar hemorragia importante); es más segura la biopsia transvenosa (→cap. III.J.2.1).

En el examen histológico generalmente se observan unas extensas áreas de necrosis colicuativa de los hepatocitos y a veces focos de regeneración. La necrosis de >70 % de los hepatocitos se asocia con un mal pronóstico.

Criterios diagnósticos

El diagnóstico por lo general no despierta dudas; criterios →Definición.

TratamientoArriba

El tratamiento debe realizarse en la unidad de cuidados intensivos, idealmente en un centro donde sea posible realizar un trasplante hepático. Es importante un traslado precoz del enfermo a un centro de referencia, porque su estado puede deteriorarse rápidamente e impedir un transporte posterior. Se debe prestar especial atención a los parámetros hemodinámicos, metabólicos, alteraciones hidroelectrolíticas o al desarrollo de infecciones.

Recomendaciones generales

1. Nutrición

Preferiblemente por la vía digestiva, puede ser necesario utilizar sonda nasoenteral. Se debe aportar 30 kcal/kg/d (excluyendo los productos que contienen glutamina) y ~60 g/d de proteínas. Si existen contraindicaciones para la nutrición oral o enteral, se puede realizar nutrición parenteral total.

 2. N-acetilcisteína

Se recomienda administrar en todos los enfermos, independientemente de la etiología de IHA (no solo en intoxicación por paracetamol), durante ≤5 días. Mejora los resultados terapéuticos, pero no influye en la mortalidad.

3. Prevención antibiótica y antifúngica

El uso de antibióticos por vía parenteral y de antibióticos que no se absorben por el tracto digestivo no mejora el pronóstico, aunque disminuye el riesgo de infecciones en algunos grupos de enfermos. Puede considerarse el uso de antibióticos de acuerdo con la farmacosensibilidad local (en la 1.a semana de hospitalización predominan infecciones por bacterias grampositivas, posteriormente gramnegativas). Es obligatorio realizar una búsqueda activa de infecciones (realización repetida de radiografía torácica y pruebas microbiológicas de sangre, esputo y orina).

4. Prevención de gastropatía hemorrágica aguda y úlceras gástricas por estrés

IBP VO o iv. (se debe tomar en cuenta el riesgo de neumonía asociada a ventilación mecánica y el riesgo de infección por C. difficile). Se debe considerar la suspensión de IBP al introducir la nutrición oral o enteral.

Tratamiento etiológico

1. Intoxicación por paracetamol →cap. XIII.E.6

2. Intoxicación por setas (sobre todo Amanita phalloides) →cap. XIII.D.1

3. Hepatitis autoinmune (→cap. III.J.7)

En caso de sospecha de hepatitis autoinmune se debe considerar biopsia hepática con el fin determinar el diagnóstico. El manejo consiste en administrar glucocorticoides (p. ej. prednisona a dosis de 40-60 mg/d) y derivar al paciente al trasplante hepático.

4. Infección por los virus de Herpes simplex o Varicella-zoster

En caso de sospecha o confirmación de la etiología por VHS o VVZ (casos raros, más frecuentemente en enfermos con inmunodeficiencias o embarazadas en el 3.er trimestre) se recomienda utilizar aciclovir.

5. Esteatosis hepática aguda de embarazo y síndrome HELLP

La finalización del embarazo puede producir la curación.

6. Daño hepático isquémico

Optimización de los parámetros hemodinámicos.

Tratamiento sintomático

1. Tratamiento de encefalopatía hepática →cap. III.J.14

2. Prevención de edema cerebral

1) Asegurar la tranquilidad de los pacientes, pero dentro de lo posible evitar el uso de sedantes (en enfermos inquietos, agitados o agresivos se recomiendan opioides, p. ej. fentanilo)

2) Inclinar la cabeza y el tronco del enfermo en 30°

3) En caso de crisis convulsiva: fenitoína iv. 10-15 mg/kg en inyección lenta, máx. 50 mg/min, dosis de mantenimiento 100 mg VO o iv. cada 6-8 h; no se debe usar a modo de profilaxis

4) Examinar a menudo al paciente para detectar signos de presión intracraneal aumentada

5) Evitar fiebre, hipoglucemia, hiperhidratación; mantener la concentración sérica de sodio en 140-145 mmol/l.

3. Coagulopatía

A pesar de un alargamiento del TP (aumento del INR) en la mayoría de los enfermos el riesgo de sangrado no está aumentado. No se recomienda realizar transfusiones profilácticas de PFC o concentrado de plaquetas, porque esto alteraría el curso de IHA.

1) Plasma fresco congelado: se debe transfundir únicamente antes de intervenciones invasivas programadas o en caso de sangrados; en vez de este preparado se puede utilizar el factor VIIa recombinante, especialmente en caso de hipovolemia o cuando la terapia con plasma fresco no surte efecto deseado

2) Concentrado de plaquetas en trombocitopenia grave (normalmente <10 000/µl), antes de intervenciones invasivas programadas o en caso de sangrados si el recuento de plaquetas <50 000/µl (recuento de plaquetas diana: 60 000/µl)

3) En caso de necesidad de transfundir concentrado de hematíes se debe tratar de alcanzar un nivel de 7 g/dl Hb.

4. Alteraciones hemodinámicas e insuficiencia renal

1) Mantener un volumen intravascular adecuado; en la reanimación con fluidos se recomiendan soluciones cristaloides (inicialmente NaCl al 0,9 %, luego lactato de Ringer). Se debe evitar hipercloremia, porque aumenta el  riesgo de aparición de insuficiencia renal

2) Mantener la presión arterial media entorno a 50-60 mm Hg, si hace falta utilizando fármacos vasopresores (noradrenalina, dopamina)

3) En pacientes hemodinámicamente inestables considerar la introducción de un catéter en la arteria pulmonar para monitorización

4) Tener cuidado al utilizar medios de contraste intravenosos; puede ser beneficiosa una administración previa de N-acetilcisteína

5) Si es necesario el tratamiento de sustitución renal, se prefieren las técnicas de depuración de sangre continua (→cap. V.C).

5. Trastornos metabólicos

Monitorizar la glucemia (infusión continua de glucosa en caso de hipoglucemia: está indicado mantener la concentración de glucosa de 8,3-10 mmol/l [150-180 mg/dl]) y otros parámetros, sobre todo la concentración de fosfatos, potasio y magnesio.

6. Infecciones

La neumonía es la complicación infecciosa más frecuente de IHA, y es seguida de: infecciones del tracto urinario, sepsis y peritonitis bacteriana espontánea. La antibioticoterapia empírica debe utilizarse en todos los enfermos con encefalopatía hepática de grado 3 o 4.

Trasplante hepático

Es el método principal de tratamiento de IHA. Está indicado en los pacientes en cuyo caso el pronóstico del tratamiento conservador no es bueno (aunque no existen métodos que permitan determinarlo de manera fiable) y:

1) cumplen los denominados criterios del King’s College (→cap. III.J.18), independientemente de la causa de IHA

2) la IHA fue provocada por:

a) idiosincrasia a fármacos (no se aplica a intoxicación por paracetamol)

b) hepatitis B aguda y otras hepatitis virales (excepto hepatitis A)

c) intoxicación por setas (especialmente por Amanita phalloides)

d) hepatitis autoinmune

e) enfermedad de Wilson

f) síndrome de Budd-Chiari

g) causa desconocida

3) tienen encefalopatía de grado 3-4 al ingreso.

Soporte extracorpóreo de la función hepática

Se utiliza con mayor frecuencia en encefalopatía hepática con la esperanza de mantener algunas funciones metabólicas y detoxificadoras del hígado hasta el trasplante de órgano o la curación. Las técnicas utilizadas son:

1) MARS (molecular adsorbent recirculation system): método que combina la diálisis de albúmina y la adsorción

2) diálisis hepática (separación fraccionada del plasma y la adsorción-diálisis [fractionated plasma seperation and adsorption–dialysis, FSPA])

3) diálisis de albúmina en sistema de paso único (single pass albumin dialysis, SPAD), asociada a hemodiafiltración venovenosa continua (continous veno-venous hemodiafiltration, CVVHDF).

También se han elaborado sistemas biológicos que utilizan hepatocitos vivos. No existen datos convincentes que corroboren la eficacia de estos métodos (sobre todo en cuanto a la supervivencia) y en las guías actuales no se recomienda su uso por fuera de ensayos clínicos.

ComplicacionesArriba

1. Presión intracraneal aumentada y edema cerebral

En el curso de IHA el edema cerebral se presenta en ~30 % de los enfermos con encefalopatía de grado 3 y en un 75-80 % con encefalopatía de grado 4. Su patogenia no está bien conocida; se toman en cuenta los siguientes factores:

1) edema vascular (aumento de la permeabilidad de la barrera hematoencefálica)

2) citotoxicidad de amoníaco, glutamina y otros aminoácidos

3) disfunción de la bomba sodio potasio ATPasa.

La herniación del tronco encefálico por edema cerebral y aumento de la presión intracraneal es la causa más frecuente de muerte en los enfermos con IHA.

Tratamiento:

1) Colocar al enfermo con la cabeza y el tronco elevados hasta 30°

2) Administrar manitol 0,5-1 g/kg en dosis única, se puede repetir 1-2 veces controlando la osmolalidad plasmática (se recomienda 310-325 mOsm/kg H2O en el método directo)

3) Realizar intubación en encefalopatía de grado 3 o 4

4) En caso de ineficacia de manitol se debe considerar la hiperventilación (cuando existe riesgo de herniación cerebral se puede bajar temporalmente la PaCO2 incluso <25 mm Hg; en otras situaciones mantenerla entre 30-35 mm Hg); el efecto es corto

5) Inducir coma barbitúrico con tiopental 0,05-0,35 mg/kg/min en infusión continua iv.

Los glucocorticoides son ineficaces. Se recomienda la monitorización directa de la presión intracraneal utilizando un catéter epidural: valor diana 20-25 mm Hg.

2. Sangrado del tracto digestivo

Puede ser causado por úlcera gástrica de estrés o por sangrado de varices esofágicas (a pesar de que no se observa cirrosis hepática, la presión portal puede aumentar rápidamente). Manejo →cap. III.L.

3. Síndrome de coagulación intravascular diseminada →cap. VI.J.3.2.3

PronósticoArriba

Antes de la época de trasplantes hepáticos la supervivencia era de ~15 %; en la actualidad, sin trasplante sobrevive ~40 % de los enfermos y en general >60 %. El pronóstico es más favorable en intoxicación por paracetamol que en IHA provocada por otras causas (→más arriba).

PrevenciónArriba

1. Prevención de hepatitis viral y de otras causas de IHA posibles de evitar (p. ej. intoxicación por Amanita phalloides).

2. Prevención de reactivación de la infección por VHB →cap. III.J.4.