Biopsia percutánea

Descripción de la intervenciónArriba

El paciente está en decúbito supino, cerca del borde de la mesa de intervenciones. Tras una desinfección cuidadosa de la piel y anestesia local (p. ej. con lignocaína), se realiza una incisión de la piel y tejido subcutáneo con la punta del bisturí en la línea axilar media por el lado derecho a la altura del hígado (los límites del hígado y el lugar de la punción pueden determinarse mediante la percusión o —idealmente— ecografía), por la cual se introduce la aguja para biopsia. La aguja puede introducirse por el espacio intercostal (biopsia transtorácica) o —si el hígado está aumentado de tamaño— bajo el arco costal (biopsia subcostal). Directamente antes de la toma de muestras, el paciente debe realizar una espiración máxima y contener la respiración.

La intervención puede realizarse “a ciegas” o ser guiada por imágenes, con mayor frecuencia por ecografía o TC (biopsia dirigida). La técnica de la intervención, así como las indicaciones y la utilidad diagnóstica de las muestras tomadas varían según del tipo de aguja utilizada. Sobre esta base se distinguen:

1) biopsia por aspiración con aguja fina

2) biopsia con aguja gruesa.

Biopsia por aspiración con aguja fina

Se utiliza una aguja con diámetro <1,1 mm y la intervención suele ser guiada por ecografía o TC (la denominada biopsia dirigida). En la mayoría de los casos sirve únicamente para la toma de muestras para estudio citológico. Es un método reconocido de diagnóstico de lesiones focales (p. ej. neoplasias), aunque la importancia de la biopsia con aguja gruesa para esta indicación está creciendo. No obstante, no se recomienda realizarla para el diagnóstico de lesiones patológicas difusas del hígado. La precisión diagnóstica para detectar lesiones neoplásicas es de un 80-95 % y depende en gran medida de la experiencia del patólogo. El resultado negativo no permite descartar neoplasia (bajo valor predictivo del resultado negativo), sin embargo el resultado positivo tiene alto valor predictivo.

Biopsia con aguja gruesa

Este tipo de biopsia se realiza con mayor frecuencia, por lo general con aguja de ≥1,6 mm de diámetro que permite tomar muestras aptas para el estudio histológico. Se utilizan agujas de succión (p. ej. de Menghini [la más común] o Jamshidi) o agujas cortantes (p. ej. Tru-cut o Silverman). La toma de muestras con aguja de succión dura muy poco (1-2 s). El uso de aguja cortante requiere mantenerla en el hígado por un tiempo un poco más largo, lo que se asocia con un mayor riesgo de complicaciones (incluso en 3,5 veces), pero los especímenes son de mayor tamaño y mejor calidad, lo que aumenta las posibilidades de determinar un diagnóstico correcto. Esto es importante especialmente ante la sospecha de cirrosis o fibrosis hepática avanzada, ya que en estos casos las muestras tomadas con aguja de succión suelen fragmentarse y es difícil examinarlas en el estudio histológico. Se consideran representativos los especímenes de longitud mínima de 20-30 mm obtenidos con aguja 16 G.

Preparación del paciente y monitorización después del procedimiento

En todos los enfermos clasificados para la biopsia hepática es necesario:

1) realizar ecografía u otra prueba de imagen abdominal para determinar el tamaño del hígado, marcar el lugar de introducción de la aguja para biopsia y descartar variantes anatómicas raras que amenacen con dañar otros órganos (p. intestinos) durante el procedimiento estándar

2) si es posible, interrumpir el tratamiento con antiagregantes ≥2 días (idealmente 7 días) antes del procedimiento

3) determinar el grupo sanguíneo, y si en el hospital no es posible realizar pruebas cruzadas, también reservar sangre

4) durante las 24 h anteriores del procedimiento realizar hemograma de sangre periférica incluyendo plaquetas y determinar el INR

5) canalizar una vía periférica.

El día del procedimiento, el enfermo debe estar en ayunas. En caso de necesidad, si no hay contraindicaciones, antes de realizar el procedimiento se puede administrar un sedante, siguiendo las reglas de premedicación para endoscopia (p. ej. diazepam o midazolam).

Después de la biopsia, el paciente debe permanecer en decúbito. Se debe vigilar los parámetros vitales básicos por ≥6 h: las primeras 2 h cada 15 min, las siguientes 2 h cada 30 min, luego cada 1 h. Si es posible, durante los 7 días sucesivos al procedimiento el paciente no debe recibir antiagregantes.

IndicacionesArriba

Antes de tomar la decisión sobre la realización de una biopsia hepática, siempre es necesario responder las siguientes preguntas:

1) ¿Se puede establecer el diagnóstico con otros métodos menos invasivos?

2) ¿El resultado del examen histológico del hígado cambiará el manejo del enfermo?

3) ¿Los beneficios del procedimiento superan el riesgo de complicaciones?

Indicaciones principales:

1) diagnóstico, evaluación de la actividad y estadio de las enfermedades hepáticas crónicas

2) monitorización de los efectos del tratamiento de algunas enfermedades hepáticas (p. ej. hepatitis autoinmune) o hepatotoxicidad de los fármacos utilizados (p. ej. de metotrexato)

3) diagnóstico de características bioquímicas del daño hepático cuya causa no se ha podido identificar por medio de pruebas serológicas (p. ej. daño por medicamentos, incluido el de evolución aguda)

4) diagnóstico de hepatomegalia de causa desconocida

5) diagnóstico de fiebre de causa desconocida (examen histológico y cultivo del material de la biopsia)

6) evaluación del estado del hígado trasplantado o estado del hígado del donante antes del trasplante planificado

7) diagnóstico de lesiones focales en el hígado.

ContraindicacionesArriba

Contraindicaciones absolutas:

1) falta de cooperación del enfermo

2) sospecha de hemangioma

3) obstrucción de las vías biliares extrahepáticas

4) trastornos de la coagulación no corregidos (trombocitopenia <60 000/µl, INR >1,4 o prolongación del tiempo de protrombina en >6 s por encima del control)

5) falta de posibilidad de reservar sangre para el paciente

6) lesiones quísticas (sospecha de quistes de Echinococcus).

Contraindicaciones relativas:

1) ascitis a tensión

2) obesidad grave

3) hemofilia

4) amiloidosis hepática

5) pleuritis del lado derecho o foco de infección subdiafragmática derecha

6) colangitis bacteriana

7) embarazo.

En caso de trastornos de coagulación, ascitis, obstrucción de las vías biliares extrahepáticas u obesidad grave, en vez de biopsia percutánea se puede realizar de manera segura una biopsia transvenosa.

ComplicacionesArriba

Complicaciones más frecuentes:

1) dolor abdominal en el cuadrante superior derecho o dolor del hombro derecho (~30 % de los pacientes). El dolor abdominal intenso puede ser un síntoma de sangrado o de peritonitis

2) pequeño hematoma intrahepático o subcapsular que no requiere intervención (~23 %)

3) hipotensión relacionada con una respuesta vasovagal (~3 %).

Complicaciones raras:

1) sangrados graves (<0,5 %), incluyendo sangrados a la cavidad pleural o peritoneal, hematoma intrahepático de gran tamaño (factores de riesgo: cirrosis hepática, neoplasia hepática maligna)

2) muerte (0,01 %), habitualmente debida a un sangrado hacia la cavidad peritoneal (factores de riesgo →más arriba)

3) neumotórax y enfisema subcutáneo

4) hemobilia (sangrado a las vías biliares)

5) sepsis y shock séptico

6) punción de órganos vecinos (riñón, páncreas, colon, vías biliares extrahepáticas o vesícula biliar)

7) peritonitis (también biliar)

8) absceso subdiafragmático

9) fístula arteriovenosa hepática

10) ruptura de la aguja de biopsia.

Las complicaciones graves son raras. Después de la biopsia, un 1-3 % de los enfermos ingresan al hospital, con mayor frecuencia debido a hipotensión o dolor abdominal. Un 60 % de las complicaciones se presenta en el curso de las 2 h siguientes al procedimiento, y un 96 % durante las primeras 24 h. La frecuencia de las complicaciones aumenta con el diámetro de la aguja y el número de punciones del hígado (>2); también es hasta 3 veces mayor cuando se utilizan agujas cortantes en vez de las de succión.