Apendicitis aguda

lat. appendicitis acuta

ing. acute appendicitis

EpidemiologíaArriba

La apendicitis aguda es la causa más frecuente de abdomen agudo. Puede ocurrir a cualquier edad, pero la incidencia máxima se da en la 2.a y 3.a década de la vida. La enfermedad aparece principalmente en países altamente desarrollados y es rara en las regiones pobres del mundo.

Etiología y patogeniaArriba

Causas:

1) oclusión de la luz del apéndice (afecta al 30-40 % de los casos) por pequeños fecalitos o, con menor frecuencia, sobrecrecimiento de tejido linfático, parásitos o debido a neoplasias; la acumulación de moco en su luz provoca un aumento de la presión, lo que conduce a la disminución del flujo venoso y a una irrigación arterial deficiente y, en consecuencia, a la necrosis, primero de la mucosa y, finalmente, de todo el espesor de la pared

2) ulceración de la mucosa del apéndice: aún no se ha determinado el factor causante de la ulceración (se ha propuesto un origen infeccioso asociado a virus y bacterias).

Como resultado del daño a la mucosa, las bacterias presentes en la luz del apéndice invaden la pared, provocando gangrena, perforación y peritonitis. Todo el proceso patológico se desarrolla en 12-48 h, pero puede durar varios días. Si el desarrollo de la enfermedad es más lento, los órganos adyacentes (ciego, íleon y epiplón) se pegan al apéndice y limitan la propagación de la inflamación. De esta forma se forma un absceso local o un infiltrado inflamatorio periapendicular (plastrón), que puede absorberse si con el tiempo se desbloquea espontáneamente el drenaje del apéndice.

Cuadro clínicoArriba

Síntomas

1) Dolor abdominal, que habitualmente es el primer síntoma. Inicialmente es difícil de localizar, suele ser difuso en la región periumbilical. La peritonitis se desarrolla en las siguientes (hasta más de diez) horas, localizándose el dolor con mayor frecuencia (>80 %) en la fosa ilíaca derecha. En el embarazo avanzado puede presentarse en el cuadrante superior derecho, y con la ubicación retroperitoneal del apéndice también en otras localizaciones. Con la ubicación retrocecal, el dolor abdominal es menos intenso y no hay síntomas locales de peritonitis. La inflamación del apéndice ubicado en la pelvis menor causa un fuerte dolor abdominal (a veces en el lado izquierdo) acompañado de tenesmo vesical y rectal.

2) Pérdida de apetito, náuseas o vómitos leves (~95 % de los enfermos).

Signos

1) dolor local y defensa muscular a la palpación

2) dolor local al toser

3) signo de Blumberg (dolor al quitar la mano bruscamente tras comprimir suavemente las capas abdominales)

4) aumento de la frecuencia cardíaca

5) incremento de la temperatura corporal hasta  ~38 °C.

El dolor al toser y el signo de Blumberg demuestran el compromiso inflamatorio de la pared peritoneal. En el examen de tacto rectal no se aprecian anomalías específicas, pero no se debe obviar, ya que puede revelar otras causas de dolor.

DiagnósticoArriba

El diagnóstico y la indicación de cirugía tienen que establecerse lo antes posible, en caso de síntomas limitados localmente hasta 12-24 h desde el inicio de la enfermedad. En caso de duda, se debe observar al paciente durante unas horas. Si la intervención no se realiza en 12-24 h o aparecen síntomas de peritonitis generalizada (íleo paralítico →cap III.K.1), la cirugía es urgente.

Exploraciones complementarias

1. Pruebas de laboratorio

1) Análisis de sangre: en un 80-85 % de los casos se observa leucocitosis con neutrofilia. Existe un aumento de la concentración de la proteína C-reactiva después de 6-12 h. Así, si los síntomas duran >24 h y la concentración de la proteína C-reactiva es normal, se descarta el diagnóstico de una inflamación aguda.

2) Análisis de orina: realizado como parte del diagnóstico diferencial; puede orientar a alguna otra causa de los síntomas, aunque la hematuria microscópica puede asociarse a una apendicitis, si el apéndice linda con el uréter o la vejiga.

2. Pruebas de imagen

La ecografía mediante el método de la presión gradual orienta el diagnóstico con una alta probabilidad, cuando se aprecia una lesión de >6 mm de diámetro, que no deja presionarse, sin peristalsis y rodeada de una capa líquida (el apéndice sano no suele ser visible en la ecografía). Solamente el resultado positivo tiene un valor diagnóstico. Es el estudio de elección en embarazadas y niños.

2) La TC se considera la prueba diagnóstica más precisa y su papel aumenta a medida que mejora la disponibilidad, especialmente en pacientes con síntomas atípicos, aunque su realización no debería retrasar la decisión sobre el tratamiento.

Diagnóstico diferencial

Otras causas de dolor abdominal agudo (→cap. III.A.1).

TratamientoArriba

1. El método básico es la extirpación del apéndice vermicular mediante una cirugía laparoscópica o abierta. La prohibición de la administración de fármacos analgésicos antes de la cirugía no tiene razón de ser, ya que los signos no cesan con su uso. Con el fin de disminuir el riesgo de supuración de la herida y de sepsis, antes de la cirugía se administra iv. un antibiótico de amplio espectro, combinado con un fármaco activo frente a bacterias anaerobias, p. ej. gentamicina 2 mg/kg y metronidazol 7,5 mg/kg. Si no hay perforación, los antibióticos se administran solo las primeras 24 h tras la cirugía, en caso contrario durante 5 días.

2. El absceso periapendicular debe ser drenado.

3. El infiltrado inflamatorio periapendicular o plastrón apendicular es tratado en el hospital con antibióticos iv. hasta la desaparición de los síntomas generales y la disminución evidente de la resistencia sobre la fosa ilíaca. Tras este período se mantiene antibioticoterapia oral domiciliaria, y generalmente se realiza una apendicectomía planificada al cabo de unas 8 semanas.

4. Los síntomas de apendicitis aguda pueden desaparecer bajo la influencia de un tratamiento intensivo con antibióticos, pero en ~40 % de los enfermos las molestias vuelven rápidamente. Por esta razón el tratamiento conservador se emplea exclusivamente en situaciones en las que no es posible realizar una cirugía inmediatamente.