Síndrome eutiroideo enfermo

ing. euthyroid sick syndrome

DefiniciónArriba

El síndrome eutiroideo enfermo cursa con eutiroidismo (función tiroidea normal) y se manifiesta con niveles anormales de las hormonas tiroideas (HT), una o ambas, debido a los trastornos del metabolismo tisular de T4, que acompañan a los trastornos sistémicos graves, agudos o crónicos, que no están causados por una enfermedad tiroidea.

ClasificaciónArriba

1. Síndrome de T3 baja: disminución del nivel de triyodotironina total y libre (T3 y FT3), nivel normal de TSH, nivel normal (o ligeramente elevado) de tiroxina total y libre (T4 y FT4); habitualmente, es la primera etapa del SEE que puede manifestarse ya después de 24 h desde el inicio de la enfermedad.

2. Síndrome de T4 alta: nivel sérico de T4 elevado, nivel de T3 disminuido y nivel de TSH normal o disminuido; normalmente, es la siguiente etapa de los cambios hormonales en desarrollo del SEE, causados por graves trastornos sistémicos.

3. Síndrome de T3 y T4 bajas: disminución de los niveles de T3 y T4 en suero, nivel normal o ligeramente reducido de TSH, nivel normal de FT4; es la etapa más grave del SEE.

Todas las formas de la enfermedad vienen acompañadas de una disminución del nivel de T3 reversa (rT3). Sin embargo, este parámetro no se determina de manera rutinaria.

Además, en algunos enfermos en estado general grave, especialmente aquellos tratados con dopamina y/o glucocorticoides, se observan niveles bajos de TSH y FT4. En la fase de convalecencia de las enfermedades extratiroideas de curso grave, el nivel de TSH puede subir por encima de los valores de referencia, pero no supera 20 mUI/l.

EtiopatogeniaArriba

Predomina la opinión de que el SEE es una manifestación de la adaptación del organismo a una enfermedad grave a través de la reducción del consumo de oxígeno y ralentización de los procesos metabólicos. La causa del SEE es un trastorno del metabolismo periférico de T4 a consecuencia de una disminución de la actividad de 5´-desyodasa tipo 1 (D1) que transforma T4 en T3, o la activación de la desyodasa tipo 3 que acelera la conversión de T4 en rT3 y de T3 en 3,3’T2. A las causas de la disminución de la actividad de D1 pertenecen: enfermedades agudas y crónicas de curso grave, desnutrición, distintos medicamentos utilizados en estados graves, incluidos los glucocorticoides. Los agentes que participan en el proceso pueden ser las citoquinas secretadas por las células de reacción inflamatoria, p. ej. TNF, liberados desde los tejidos inflamados que inhiben la actividad de D1. Las citoquinas aceleran la desyodación del anillo interior de T4, lo que produce la rT3 inactiva.

El síndrome de T4 alta, que a veces se presenta en la siguiente etapa, es el resultado de la actividad reducida de D1 o del nivel aumentado de globulina fijadora de HT (TBG). La siguiente etapa, es decir la disminución de los niveles séricos de T3 y T4, probablemente depende de la disminución de los niveles de las proteínas fijadoras de HT, disminución del nivel de TSH y de los inhibidores circulantes de la unión de HT con TBG. Uno de esos inhibidores pueden ser los ácidos grasos libres que son liberados de los tejidos dañados e hipóxicos.

Estados en los que se presenta el SEE:

1) Desnutrición grave

2) Anorexia nerviosa

3) Cirrosis hepática

4) Insuficiencia renal

5) Infarto de miocardio

6) Enfermedades pulmonares que cursan con hipoxia crónica

7) Enfermedades contagiosas que cursan con fiebre alta

8) Sepsis

9) Neoplasias malignas

10) Lesiones graves

11) Trasplante de células hematopoyéticas

12) En bebés prematuros

13) Fisiológicamente: en el periodo fetal.

DiagnósticoArriba

 El diagnóstico se establece sobre la base de la determinación de T4, T3, TSH, FT4, FT3 y (si es posible) rT3. En la práctica, dichas pruebas hormonales no suelen ser necesarias, puesto que el SEE no requiere de un tratamiento específico. Sin embargo, resultan útiles en caso de una importante sospecha de enfermedad de la glándula tiroides para diferenciarla del SEE. En el curso de SEE, se observa en la fase de convalecenciaun aumento transitorio del nivel de TSH, lo que puede ser malinterpretado como una manifestación de hipotiroidismo. Estos síndromes se caracterizan por un alto nivel de rT3, a diferencia del hipotiroidismo en el que el nivel de rT3 es bajo.

Debido a las anormalidades en los resultados de las pruebas hormonales del eje hipotálamo-hipofisario, observadas en pacientes hospitalizados en estado grave, las pruebas de la función tiroidea se deben realizar únicamente cuando se manifiestan los síntomas que sugieren trastornos funcionales de esta glándula o el paciente recibe medicamentos que pueden causar trastornos funcionales de la tiroides (p. ej. interferón α, amiodarona, sunitinib).

PronósticoArriba

En el síndrome de T3 baja los trastornos hormonales se normalizan con la mejoría del estado de paciente y su recuperación. El síndrome de T3 y T4 bajas se presenta en los estados críticamente graves y es un fenómeno desfavorable desde el punto de vista del pronóstico. La probabilidad de muerte con el nivel de T4 <4 µg/dl es del 50 % y si el nivel de T4 baja <2 µg/dl, el riesgo de muerte llega al 80 %.

TratamientoArriba

Consiste sobre todo en tratar la causa del SEE. El uso de L-T4 o L-T3 no es beneficioso, e incluso puede resultar nocivo.