Hipotiroidismo

lat. hypothyreosis

ing. hypothyroidism

Cronología

1877: primer uso del término myxoedema (mixedema): una forma avanzada de hipotiroidismo (Ord)

La forma más grave de hipotiroidismo, presente en las áreas de un drástico déficit de yodo, fue el cretinismo endémico (bocio, estatura muy baja, cambios en el aspecto y un grave deterioro mental provocado por el déficit de yodo en el período prenatal e hipotiroidismo de la madre).

DefiniciónArriba

El hipotiroidismo es un conjunto de manifestaciones clínicas causadas por la deficiencia de T4 y la consiguiente acción insuficiente de T3 en las células del organismo, lo que lleva a una ralentización generalizada de los procesos metabólicos.

EpidemiologíaArriba

El hipotiroidismo es ~5 veces más frecuente en mujeres que en hombres y se diagnostica en un 1-6 % de las personas <60 años. Su prevalencia aumenta con la edad.

ClasificaciónArriba

Las formas de hipotiroidismo se distinguen según la localización de la lesión que provoca una insuficiente síntesis y secreción de las HT:

1) primaria: provocada por la afectación de la glándula tiroides (casi un 99 % de los casos)

2) secundaria: debido a una deficiencia o falta de secreción de TSH a consecuencia de una destrucción de la hipófisis

3) terciaria: debido a la ausencia o acción insuficiente de tirotropina (TRH) hipotalámica.

EtiopatogeniaArriba

Causas de hipotiroidismo primario:

1) Tiroiditis crónica autoinmune (enfermedad de Hashimoto)

2) Otros tipos de tiroiditis:

a) tiroiditis subaguda: fase 3 (de hipotiroidismo)

b) tiroiditis posparto

c) tiroiditis indolora (silente)

3) Tiroidectomía total o subtotal (a veces después de la intervención se desarrolla un proceso autoinmune que daña el parénquima tiroideo residual)

4) Tratamiento con 131I (efecto tardío, pero presente en >80 % de los pacientes tratados con este método; una causa de hipotiroidismo cada vez más frecuente)

5) Irradiación de la zona de cuello (p. ej. debido a un linfoma o carcinoma o por cáncer de mama, a pesar de que la irradiación no afecta directamente el área de la glándula tiroides); el hipotiroidismo generalmente se desarrolla después de varios años

6) Consumo excesivo de yoduros que en altas concentraciones inactivan la tiroperoxidasa, lo que inhibe la organificación del yoduro y su incorporación a la tirosina. Este signo, denominado efecto de Wolff-Chaikoff, es transitorio y por lo general la función tiroidea se normaliza rápidamente, produciéndose el denominado escape del efecto Wolff-Chaikoff. En ausencia de este escape, se desarrolla el hipotiroidismo.

7) Administración de amiodarona (sobre todo en las áreas donde el aporte de yodo en la dieta es normal o elevado) y medios de contraste yodados

8) Deficiencia importante de yodo en el medio ambiente

9) Hipotiroidismo congénito en hijos de las mujeres con hipotiroidismo no controlado durante el embarazo (principalmente los casos de cretinismo endémico en las zonas afectadas por deficiencia severa de yodo)

10) Defectos enzimáticos en la síntesis de HT, congénitos o (más raramente) adquiridos

11) Defectos en la embriogénesis: aplasia o hipoplasia de tiroides, ectopia tiroidea

12) Sobredosis de los fármacos antitiroideos (tireostáticos): provoca hipotiroidismo transitorio y reversible que remite tras retirar el fármaco que lo causó

13) Exposición crónica a sustancias bociógenas (goitrógenos) de origen natural: goitrina (1-5-vinil-2-tiooxazolidona), yuca; también de otras fuentes: percloratos (ClO4−), tiocianatos (SCN−), selenocianatos (SeCN−), nitratos (NO3−), perrenatos (ReO4−), tetrafluoroboratos (BF4−). Estos aniones inhiben la acumulación de yoduros en la tiroides

14) Uso de algunos fármacos:

a) compuestos de litio: bloqueo de la secreción de T4 y T3

b) nitroprusiato sódico

c) fenitoína: el fármaco aumenta el catabolismo de HT en el hígado

d) algunos inhibidores de la tirosina-cinasa (sunitinib, sorafenib)

e) interferón α

f) inhibidores de puntos de control inmunitarios (principalmente de anticuerpos monoclonales anti PD-1, p. ej. pembrolizumab o nivolumab →cap. IV.B.3.5

Los síntomas clínicos de hipotiroidismo pueden aparecer también en caso de resistencia periférica a las HT o defectos de transporte de HT (→cap. IV.B.10), a pesar de que los niveles de síntesis hormonal sean normales o incluso elevados.

En los años 80. y 90. del siglo XX, en condiciones de deficiencia de yodo en Polonia, el hipotiroidismo se asociaba con más frecuencia al déficit de yodo en sí mismo o estaba relacionado con elevada prevalencia de bocio nodular, tanto no tóxico como tóxico, en el posoperatorio. En la actualidad, tras normalizar el aporte de yodo, aumenta gradualmente la prevalencia de hipotiroidismo causado por la tiroiditis crónica autoinmune (enfermedad de Hashimoto) que viene al primer plano.

El hipotiroidismo secundario se presenta raramente como una enfermedad aislada y más a menudo forma parte de panhipopituitarismo, derivado de la afectación de esta glándula por tumores, enfermedades inflamatorias o infiltrativas, necrosis hipofisaria posparto, traumatismos o factores yatrogénicos (irradiación, neurocirugías, fármacos [p. ej. ipilimumab]).

Las causas más frecuentes de hipotiroidismo terciario son tumores hipotalámicos, enfermedades inflamatorias e infiltrativas (p. ej. sarcoidosis) y estados que provocan daños en la continuidad del tallo hipofisario.

El hipotiroidismo provoca ralentización generalizada de los procesos metabólicos y disminuye la degradación de los glucosaminoglucanos (principalmente del ácido hialurónico). La acumulación de glucosaminoglucanos en los tejidos provoca la retención de agua, lo que constituye la principal causa de desarrollo de mixedema, sobre todo en las áreas de tejido conectivo laxo, p. ej. en la piel (de la cara: ¡en la zona palpebral!), pero también en el miocardio y los músculos estriados.

El hipotiroidismo también puede ser secundario a la presencia de algunos hemangiomas u otras neoplasias que demuestran la expresión de la desyodasa tipo 3 que provoca una intensa degradación de T4 y T3 (hipotiroidismo consuntivo).

Cuadro clínicoArriba

El cuadro clínico del hipotiroidismo establecido (clínico) es bastante característico (→más adelante). Los síntomas de hipotiroidismo leve pueden ser sutiles (→Hipotiroidismo subclínico). Las manifestaciones de hipotiroidismo secundario suelen ser menos pronunciadas que en el caso de hipotiroidismo primario y el cuadro clínico completo depende de si la disminución de la secreción hipofisaria de TSH es aislada o forma parte de insuficiencia generalizada del lóbulo anterior de la hipófisis. El hipotiroidismo también puede formar parte de los síndromes poliglandulares autoinmunes (→cap. IV.K.1).

Síntomas

Los siguientes síntomas se asocian principalmente con la ralentización de los procesos metabólicos:

1) aumento de peso

2) debilidad, cansancio y disminución de la tolerancia al esfuerzo

3) somnolencia, lentitud generalizada

4) capacidad reducida de la atención

5) trastornos de la memoria

6) sensación de frío, menor tolerancia a las temperaturas bajas (sobre todo en las manos y pies, percibida con mayor intensidad por la tarde y noche)

7) estreñimiento.

En mujeres además se presentan: trastornos menstruales (polimenorrea, menorragia, infertilidad, a menudo problemas para llevar el embarazo a término). En hombres aparecen: disminución de la libido y, a veces, trastornos de la erección.

Signos

1. Piel y anexos

1) piel seca, fría, pálida, amarillenta, endurecimiento excesivo en determinadas zonas de la epidermis, p. ej. en los codos (consecuencia de la producción de calor disminuida, flujo sanguíneo reducido, inhibición de la función de las glándulas sudoríparas y sebáceas y trastornos del metabolismo de caroteno)

2) edema subcutáneo (mixedema), sobre todo en las áreas de acumulación importante del tejido conectivo laxo: engrosamiento de los rasgos faciales, edema palpebral y de manos (debido a la acumulación en el tejido subcutáneo de fibronectina y glucosaminoglucanos hidrofílicos, cuya síntesis es bloqueada por T3)

3) pelo seco, frágil y ralo, a veces caída de cejas.

2. Sistema cardiovascular

1) disminución de la función cardíaca

2) pulso y ruidos cardíacos débiles (efecto de la disminución del gasto cardíaco, relacionada con la bradicardia y disminución de la contractilidad miocárdica)

3) aumento de la silueta del corazón (provocada por la presencia de derrame pericárdico, edema intersticial, aumento de las fibras miocárdicas y dilatación de ventrículo izquierdo)

4) anomalías de la presión arterial: tendencia a la hipotensión, más raramente hipertensión.

3. Sistema respiratorio

1) voz ronca, apagada (engrosamiento de las cuerdas vocales, macroglosia)

2) hipopnea

3) signos de insuficiencia respiratoria (→cap. II.O): en casos graves (coma hipotiroideo).

4. Sistema digestivo

1) estreñimiento crónico, provocado por un enlentecimiento importante del peristaltismo y, en casos graves, íleo

2) ascitis (en hipotiroidismo avanzado), por lo general asociado a la presencia de líquido en otras cavidades corporales (cavidad pericárdica, cavidad pleural).

5. Sistema urinario

Edema de los tejidos debido a la disminución en la excreción de agua (sobre todo visible en las áreas de acumulación del tejido conectivo laxo), asociado tanto a los factores renales (disminución de filtración glomerular provocada por la disminución de la perfusión renal), como hormonales (aumento en la secreción de vasopresina en respuesta a hipovolemia); predisposición para el desarrollo de intoxicación por agua en caso de un aporte excesivo de agua “libre”.

6. Sistema nervioso

1) mononeuropatías (p. ej. síndrome del túnel carpiano)

2) parestesias

3) hiporreflexia

4) a veces hipoacusia

5) en casos graves demencia o hasta coma.

7. Sistema locomotor (también →cap. VII.N.1.2.2).

1) disminución de la fuerza muscular, a veces con características de pseudohipertrofia muscular y pseudomiotonía, fatiga fácil

2) edema articular, en particular de las rodillas (a causa de engrosamiento de las membranas sinoviales y derrame).

Síntomas atípicos

A veces se pronuncian:

1) parestesias, calambres musculares y debilidad muscular

2) síntomas de infección de las vías respiratorias superiores

3) estados de depresión subclínica o establecida, trastorno bipolar afectivo, inestabilidad emocional, a veces incluso cuadro de psicosis paranoide, demencia

4) trastorno del crecimiento y/o retraso puberal si el hipotiroidismo de manifiesta en la adolescencia (estas caracteristícas no se detectan o remiten en los niños tratados adecuadamente).

Historia naturalArriba

Las manifestaciones de hipotiroidismo no tratado se agudizan y en la fase terminal puede desarrollarse el coma hipotiroideo.

DiagnósticoArriba

Exploraciones complementarias

1. Pruebas de laboratorio

1) Pruebas hormonales

a) concentración sérica de TSH: elevada en el hipotiroidismo primario, baja en el hipotiroidismo secundario y terciario

b) concentración sérica de TSH en la prueba de estimulación con TRH: secreción excesiva de TSH en el hipotiroidismo primario, sin aumento significativo de TSH (concentración <4 mUI/l) en el hipotiroidismo secundario (hipofisario) y el aumento moderado y tardío de TSH en el hipotiroidismo terciario

c) concentración sérica de FT4 disminuida (a menudo también de T4)

d) concentración sérica de FT3 y T3 con bastante frecuencia normal, a veces disminuida

2) Otras pruebas

a) títulos séricos de anticuerpos antitiroideos (principalmente anti-TPO) elevados en caso de hipotiroidismo causado por la enfermedad tiroidea autoinmune (AITD)

b) captación de yodo: disminuida o normal (prueba sin importancia diagnóstica)

c) anemia que puede ser causada por: alteración en la síntesis de la hemoglobina, deficiencia de hierro (malabsorción en los intestinos, pérdidas elevadas debido a las menstruaciones abundantes), deficiencia de ácido fólico (malabsorción en los intestinos) y anemia perniciosa, a menudo coexistente con otras enfermedades autoinmunes

d) niveles de colesterol total, fracciones de LDL y triglicéridos elevados, disminución de los niveles de ácidos grasos libres

e) aumento de la actividad sérica de aspartato aminotransferasa (AST)

f) disminución de la actividad sérica de fosfatasa alcalina (a veces)

g) aumento de la actividad sérica de lactato deshidrogenasa (LDH) y creatina-cinasa (CK) y de la actividad de amilasa en orina (moderada) que se normaliza después de 2-4 semanas de tratamiento

h) a veces hiponatremia y un leve aumento de los niveles séricos de calcio.

2. Pruebas de imagen

1) ecografía tiroidea: la imagen depende de la causa de hipotiroidismo (ni la presencia, ni la ausencia de bocio excluyen el hipotiroidismo)

2) ecografía de la cavidad abdominal: ascitis en hipotiroidismo avanzado

3) radiografía de tórax: derrame pleural en hipotiroidismo avanzado, aumento de la silueta cardíaca.

3. ECG

Bradicardia sinusal; ondas de bajo voltaje, sobre todo de los complejos ventriculares; onda T aplanada o invertida; intervalo PQ prolongado, raramente bloqueo auriculoventricular completo; intervalo QT prolongado.

Criterios diagnósticos

El diagnóstico de hipotiroidismo primario se basa en el hallazgo de una FT4 baja y TSH alta en el suero; en caso de hipotiroidismo secundario o terciario los niveles de TSH no aumentan, pudiendo ser bajos a pesar de una FT4 baja.

Algoritmo diagnóstico de los distintos tipos de hipotiroidismo sobre la base de la determinación de la concentración sérica de FT4, TSH y la prueba de estimulación con TRH →fig. IV.B.4-1.

Diagnóstico diferencial

1) Síndrome nefrótico

a) características comunes: edema y hipercolesterolemia

b) en el síndrome nefrótico se detecta proteinuria e hipoalbuminemia

2) Anemia perniciosa (enfermedad de Addison-Biermer)

a) el diagnóstico diferencial es dificultado debido a la posibilidad de coexistencia de hipotiroidismo autoinmune

b) características comunes (además de anemia): palidez cutánea, edemas, parestesias, hipoacidez gástrica

c) la presencia de anticuerpos anticélulas parietales confirma el diagnóstico de anemia perniciosa (están presentes en >90 % de los enfermos, aunque a veces también se detectan en personas sanas)

d) en ~40 % de los enfermos con anemia perniciosa se detectan anticuerpos antitiroideos en el suero, y en algunos casos con el tiempo se desarrolla hipotiroidismo sintomático

3) Insuficiencia cardíaca

a) características comunes: edemas y trasudados en cavidades corporales, pulso débil, aumento de la silueta del corazón, disminución de la presión arterial

b) a diferencia de la insuficiencia cardíaca de otra etiología, en el desarrollo de hipotiroidismo está preservada la respuesta del sistema cardiovascular al esfuerzo físico: durante el esfuerzo se produce el aumento del gasto cardíaco

c) los signos de insuficiencia cardíaca asociada a hipotiroidismo no ceden tras administrar glucósidos digitálicos y fármacos diuréticos, sin embargo se observa una mejoría después de un tratamiento con HT

TratamientoArriba

Independientemente de la etiología, el hipotiroidismo clínico es una indicación absoluta para el tratamiento sustitutivo. El fármaco de elección es la sal monosódica del isómero levorotatorio de la tiroxina (levotiroxina, L-T4) en monoterapia, a dosis diaria establecida de forma individual para cada paciente. El fármaco debe tomarse en ayunas, 30-60 min antes del desayuno. En pacientes que toman muchos fármacos en ayunas o que por diversas causas tienen dificultades para tomar el fármaco por la mañana, se puede pautar L-T4 antes de dormir, ≥3 h después de la última comida. No se recomienda administrar preparados compuestos con L-T4 y triyodotironina (L-T3). En las zonas donde el aporte de yodo es adecuado, en el tratamiento del hipotiroidismo no se deben usar preparados de yodo.

El tratamiento se suele iniciar con dosis pequeña de L-T4 (25-50 µg/d), para luego incrementarla gradualmente cada 2-4 semanas, hasta alcanzar la dosis óptima en ~3 meses. En algunos casos —en pacientes mayores o con una enfermedad cardíaca concomitante— este período debe prolongarse. Normas de tratamiento de hipotiroidismo en situaciones especiales →más adelante. Iniciar el tratamiento con dosis más altas puede resultar peligroso para el paciente, debido a la sensibilidad excesiva del miocardio a la hormona exógena en condiciones de déficit prolongado de HT. A veces está indicado añadir en la etapa inicial un fármaco antagonista del receptor adrenérgico β (propranolol). El tratamiento es más fácil y seguro en pacientes jóvenes, en cuyo caso el período de alcanzar la dosis óptima del fármaco puede reducirse significativamente en caso de la buena tolerancia a la L-T4. En ausencia de enfermedades concomitantes también se puede considerar iniciar el tratamiento con la dosis completa de sustitución. Las dosis iniciales de L-T4 deben ser menores en función de la edad del paciente, duración de la enfermedad y gravedad de su curso. La dosis sustitutiva media en adultos es de 1,7 µg/kg/d, y en adultos mayores de hasta 1,0 µg/kg/d. En la mayoría de los pacientes con hipotiroidismo clínico la dosis completa de sustitución es de 100-150 µg/d.

La concentración de TSH se determina no antes de 4-6 semanas desde el último cambio de dosis de L-T4 (idealmente por la mañana antes de tomar la siguiente dosis del fármaco). Después de determinar la dosis terapéutica, se debe volver a determinar la concentración de TSH a los 6 meses, y luego cada 12 meses. Es necesario evaluar adicionalmente el grado de compensación del hipotiroidismo siempre que se presenten nuevas manifestaciones clínicas. Además, en cada paciente que comienza el tratamiento con un fármaco que influye en la absorción o metabolismo de L-T4 (p. ej. preparados de calcio, magnesio o hierro, bifosfonatos, IBP o derivados de sulfonilureas) se debe determinar la concentración de TSH transcurridas 4-8 semanas desde el inicio de la nueva terapia. En el hipotiroidismo secundario y terciario se puede establecer la dosis correcta de L-T4 únicamente basándose en las determinaciones de FT4.

En casos de trastornos de la absorción de L-T4 administrada VO (p. ej. en estados inflamatorios de la mucosa del tracto digestivo o enfermedad celíaca) se debe aumentar la dosis de fármaco controlando la concentración de TSH. En caso de necesidad de uso simultáneo de fármacos que reducen la absorción de L-T4 (sobre todo colestiramina, preparados de aluminio, calcio o hierro, IBP y compuestos que unen los fosfatos) está indicado aumentar debidamente la dosis de L-T4 y mantener un intervalo de varias horas (≥3-4 h) entre la administración de L-T4 y el fármaco que reduce su absorción.

Si es necesario compensar rápidamente la deficiencia de HT (p. ej. en coma hipotiroideo), se utilizan los fármacos que contienen T3 (liotironina, L-T3). 25 µg de T3 equivale a 100 µg de T4. La dosis inicial de L-T3 es de 5 µg/d y se aumenta gradualmente. En Polonia los preparados de L-T3 pura no están disponibles y el único fármaco, disponible en 2 dosis, contiene T3 y T4 en relación de 1:5, que debe considerarse no fisiológica, al tomar en cuenta el conocimiento actual sobre el metabolismo de las HT. Como T4 se somete a la conversión a T3, las indicaciones para este método terapéutico en pacientes con hipotiroidismo son relativamente raras. Por supuesto, en los pacientes tratados de esta manera la concentración de FT4 no puede ser indicador de la eficacia de la terapia.

Generalmente, el tratamiento de hipotiroidismo debe realizarse de por vida.

ComplicacionesArriba

Coma hipotiroideo

Definición: el coma hipotiroideo es la expresión de hipotiroidismo extremamente grave y sin tratamiento, y su complicación más grave de riesgo directo para la vida del paciente. Cursa con hipercapnia e hipoxia, acidosis respiratoria, trastornos electrolíticos e hipotermia.

Epidemiología: en la actualidad es extremadamente raro y por lo general se presenta en mujeres de edad avanzada. El factor desencadenante puede ser la infección (sobre todo neumonía, urosepsis), traumatismo o ingesta de determinados fármacos (p. ej. amiodarona, litio, barbitúricos). La coexistencia de los trastornos de demencia puede dificultar adicionalmente el diagnóstico adecuado.

La mortalidad es alta, sobre todo si el coma hipotiroideo se presenta en una persona con una enfermedad del sistema cardiovascular o respiratorio ya existente.

Diagnóstico: además de hipotermia (<30°C, o incluso hasta 24°C) y bradicardia sinusal importante se presentan hipoxemia con hipercapnia provocada por la hipoventilación. Se observa hipoglucemia y hiponatremia con signos de intoxicación por agua. Se desarrolla el shock. El coma viene precedido de debilidad y demencia. Se produce hipotonía muscular, pero pueden aparecer convulsiones. Los reflejos osteotendinosos están disminuidos. La concentración de TSH suele ser considerablemente elevada, mientras que la concentración de FT4 es baja. Pueden presentarse signos de otras enfermedades concomitantes (p. ej. neumonía u otras infecciones, infarto de miocardio, hemorragia digestiva).

Tratamiento: debe realizarse en la unidad de cuidados intensivos y siempre ser multidireccional (no aplica la regla de iniciar el tratamiento con pequeñas dosis de L-T4 y aumentarlas gradualmente).

1) Administrar L-T4 iv. en infusión única gota a gota o mediante bomba de infusión a dosis inicial relativamente alta de 200-500 µg (con el fin de suplir la deficiencia; se puede observar mejoría ya en las primeras horas) y en los días siguientes 50-100 µg 1 x d. Se debe tener precaución en pacientes con cardiopatía isquémica, debido al alto riesgo de inducir angina de pecho, insuficiencia cardíaca o arritmia después de administrar L-T4 en dosis alta. Después de conseguir la mejoría, se utiliza el fármaco VO, habitualmente 100-150 µg/d. Como alternativa se puede administrar L-T4 y L-T3 iv.: el 1.er día 200-300 µg iv. de L-T4 y adicionalmente un preparado iv. con L-T3 (infusión iv. de 50 µg); en los días posteriores L-T4 iv. 50-100 µg/d y L-T3 iv. 2,5-10 µg 3 × d. (dosis menores en personas de edad avanzada y con mayor riesgo de complicaciones cardiovasculares; se utiliza L-T3 iv. hasta conseguir mejoría clínica y estabilizar el estado del paciente). Si no están disponibles los preparados para administración iv., se puede usar un preparado con L-T4 y L-T3 VO: el 1.er día 3-4 comprimidos en 1 toma por sonda nasogástrica (que contienen 20 µg de L-T3 y 100 µg de L-T4 en 1 comprimido); en los días posteriores 1 o 2 comprimidos por sonda nasogástrica; tras conseguir la mejoría 1 comprimido 1 x d o L-T4 100-150 µg/d. Sin embargo, la eficacia del tratamiento VO es menos cierta debido a los posibles trastornos de la absorción.

2) Asegurar una ventilación pulmonar suficiente (suele ser necesaria la intubación y asistencia ventilatoria)

3) Compensar la concentración de electrólitos y asegurar suministro adecuado de líquidos iv.: – no se deben administrar líquidos hipotónicos por el riesgo de intoxicación por agua; en caso de hiponatremia e hipovolemia se debe administrar iv. una solución de NaCl al 0,9 % hasta normalizar la volemia, y si la natremia persiste <130 mmol/l, una solución hipertónica de NaCl (→cap. XII.C.2). En caso de hipoglucemia también se debe administrar una infusión iv. de solución de glucosa al 10%

4) Tratar las comorbilidades (p. ej. insuficiencia cardíaca, infecciones) de manera intensiva, siempre se debe considerar antibioticoterapia empírica

5) Implementar de manera inmediata hidrocortisona 50-100 mg cada 6 h iv., antes de administrar la L-T4, debido al riesgo de coexistencia de una menor reserva funcional suprarrenal o insuficiencia suprarrenal (se puede retirar el tratamiento al confirmarse los niveles séricos normales de cortisol en el suero extraído antes de la administración de hidrocortisona)

6) Está contraindicado aplicar calentamiento activo en pacientes con hipotermia, puesto que tal actuación puede provocar vasodilatación y shock.

Prevención: es esencial una correcta y sistemática terapia sustitutiva del hipotiroidismo. Debido a que el coma en el curso del hipotiroidismo puede ser causado por una enfermedad infecciosa, cardíaca, del sistema respiratorio o nervioso, es importante tratar de manera adecuada las enfermedades sistémicas que coexisten con el hipotiroidismo.

Situaciones especialesArriba

Embarazo y lactancia

En todas las embarazadas, también aquellas tratadas por hipotiroidismo, enfermedad tiroidea autoinmune en estado eutiroideo o hipertiroidismo en el período de compensación, se recomienda suplementar el yoduro potásico. El recomendado aporte diario de yodo es de 150 μg para mujeres en edad reproductiva y 250 μg para mujeres antes del embarazo planificado y durante el embarazo y lactancia. Sin embargo, el aporte de yodo durante el embarazo y lactancia no puede superar 2 veces el valor recomendado, es decir 500 µg de yodo al día.

No se recomienda el tamizaje rutinario con el fin de detectar las alteraciones funcionales del tiroides antes del embarazo planificado, sin embargo, según las recomendaciones actuales de la Endocrine Society está indicado en embarazadas con mayor riesgo de enfermedades tiroideas, es decir con: alteraciones funcionales del tiroides, postiroidectomía, antecedentes de tiroiditis posparto, historia familiar de enfermedades tiroideas, bocio, niveles elevados de anticuerpos antitiroideos en plasma, síntomas que sugieren alteraciones funcionales de la tiroides, diabetes mellitus tipo 1 u otras enfermedades autoinmunes, infertilidad, antecedentes de abortos y partos prematuros o posirradiación terapéutica de cabeza y cuello, así que en condiciones polacas básicamente en casi todas las embarazadas. Por esta razón, en las recomendaciones polacas se ha sugerido expresamente que la concentración de TSH debe determinarse de manera rutinaria en todas las mujeres a las 4-8 semanas de embarazo, durante la primera consulta obstétrica. Según las recomendaciones polacas (2011), la concentración máxima de TSH en el período preconcepcional y durante todo el embarazo debe ser de <2,5 mUI/l. De esta manera, si la concentración de TSH en una embarazada >2,5 mUI/l, se debe diagnosticar hipotiroidismo subclínico. Según las guías estadounidenses (ATA) de 2017, al considerar las indicaciones para el tratamiento con L-T4 en embarazadas con hipotiroidismo subclínico, deben tenerse en cuenta distintos factores, tales como la coexistencia del aumento de la concentración de anticuerpos antitiroideos en sangre, infertilidad o aborto espontáneo, así como el uso de forma planificada de técnicas de reproducción asistida. Asimismo, se proponen como valores de referencia para la concentración séroca de TSH los rangos establecidos separadamente para cada trimestre del embarazo para cada población. Sin embargo, estas recomendaciones suscitan controversias y no se han aceptado universalmente en Polonia. Parece que el mejor parámetro disponible para valorar la concentración de hormonas tiroideas durante el embarazo es la determinación de la concentración de FT4, aunque todavía no se ha definido su valor normal. Es algo dudosa la práctica de determinar la T4 total (TT4) en el 2.o y 3.er trimestre de embarazo y adaptar los valores de referencia de la concentración de TT4 previa a la gestación al multiplicarla por 1,5. Esto se debe a un rango de referencia de los valores de TT4 muy amplio, debido a la variabilidad de la concentración de globulina fijadora de T4.

Se debe determinar los niveles de anticuerpos anti-TPO en embarazadas y mujeres que planifican el embarazo si:

1) coexiste una determinada enfermedad autoinmune (principalmente diabetes tipo 1) o hay antecedentes familiares de la misma

2) la concentración de TSH >2,5 mUI/l

3) la ecografía de tiroides sugiere una enfermedad autoinmune de esta glándula

4) hay antecedentes de tiroiditis posparto

5) la mujer está tratada por infertilidad

6) hay antecedentes de aborto espontáneo o parto prematuro.

Existe una estrecha asociación entre niveles elevados de anticuerpos anti-TPO y el aborto espontáneo, parto prematuro y desarrollo de insuficiencia respiratoria en el recién nacido.

Tanto el hipotiroidismo clínico como el subclínico debe tratarse durante el embarazo con L-T4. Si el hipotiroidismo existía antes del embarazo, se debe aumentar la dosis de L-T4 en un 30 % o más, de manera que la concentración de TSH se mantenga en el rango adecuado para el embarazo.

Se recomienda iniciar el tratamiento con L-T4 en embarazadas desde el principio a las dosis necesarias (no está indicado comenzar con dosis pequeñas e incrementarlas gradualmente). Se sugiere que en el hipotiroidismo sintomático durante el embarazo la dosis de L-T4 sea de 2,0-2,4 μg/kg/d. Las recomendaciones europeas actuales para el hipotiroidismo subclínico en embarazadas sugieren una dosis inicial de L-T4 de 1,2 μg/kg/d con la concentración de TSH <4,2 mUI/l. Si la concentración de TSH es de 4,2-10 mUI/l, se sugiere comenzar con una dosis de 1,42 μg/kg/d. En caso de hipotiroidismo sintomático con TSH >10 mUI/l, la dosis sugerida es de 2,33 μg/kg/d.

Se debe controlar la función tiroidea en mujeres con hipotiroidismo, tanto clínico como subclínico, por lo menos cada 4-6 semanas en el 1.er y 2.o trimestre de embarazo y al menos una vez en el 3.er trimestre. En la mayoría de las pacientes, tras el parto debe disminuirse la dosis de L-T4 a los niveles empleados antes del embarazo, y controlar la función tiroidea transcurridas ~6 semanas. Si durante el embarazo se diagnosticó un hipotiroidismo subclínico, se recomienda evaluar la necesidad de administrar la L-T4 a los 6 y 12 meses después del parto.

Un hallazgo relativamente frecuente durante el embarazo es la hipotiroxinemia aislada, definida como la concentración de FT4 por debajo del percentil 5-10, en relación con una concentración normal de TSH para un determinado período del embarazo. Dicha situación no requiere tratamiento en el 2.o y 3.er trimestre de embarazo, mientras que en el 1.er trimestre ha de administrarse L-T4.

Hipotiroidismo en pacientes mayores

En personas >70 años los síntomas de hipotiroidismo pueden ser muy poco pronunciados. A menudo predominan las alteraciones de las funciones cognitivas y de la memoria, depresión, anemia e insuficiencia cardíaca. Debe descartarse la deficiencia de HT también en pacientes mayores con hiponatremia o con un aumento de la concentración sérica de creatina-cinasa. En caso de un incremento en la concentración de TSH debe descartarse en estos pacientes el estado de convalecencia tras una enfermedad grave (en esos casos la TSH raramente es >20 mUI/l). El tratamiento debe iniciarse con dosis bajas de: 25 µg/día, o incluso 12,5 µg/d en pacientes >80 años o en pacientes con hipotiroidismo grave o con coexistencia de una enfermedad cardiovascular grave. Teniendo en cuenta los cambios fisiológicos de la concentración de TSH en personas mayores, se propone que el límite superior de los valores de referencia de TSH en personas >60 años sea de 6 mUI/l, y en >70-80 años de hasta 8 mUI/l. Según las guías estadounidenses actuales, en los pacientes >70-80 años tratados con L-T4, los valores objetivo de TSH deben ser de 4-6 mUI/l.

Hipotiroidismo en pacientes con enfermedades cardíacas

Se debe utilizar únicamente la L-T4 (menor actividad biológica que la T3) e iniciar el tratamiento con dosis pequeñas (25 µg/d, o incluso 12,5 µg/d), incrementándolas en 12,5-25 µg cada 4-6 semanas bajo el control de la concentración de TSH que debe estar dentro del rango normal (está prohibido administrar las dosis que suprimen, siquiera parcialmente, la secreción de TSH: es decir, las dosis de 0,1-0,3 mUI/l). En caso de aumento de la frecuencia cardíaca se recomienda añadir propranolol u otro β-bloqueante (si no hay contraindicaciones).

Hipotiroidismo como parte de los síndromes poliglandulares autoinmunes

En caso de hipotiroidismo autoinmune puede presentarse la hipofunción de otras glándulas endocrinas. Es especialmente importante diagnosticar y tratar adecuadamente una insuficiencia corticosuprarrenal coexistente. En pacientes con hipotiroidismo descompensado la vida media de cortisol se prolonga, pudiendo impedir que la insuficiencia corticosuprarrenal se manifieste. A consecuencia del tratamiento con L-T4, el metabolismo de cortisol se normaliza, lo que puede provocar manifestaciones de insuficiencia corticosuprarrenal aguda. Por esta razón, el tratamiento del hipotiroidismo y de la hipofunción de la corteza suprarrenal concomitantes siempre se comienza por suplementar la deficiencia de cortisol. →también cap. IV.K.1

Hipotiroidismo subclínico

Se caracteriza por niveles elevados de TSH en el suero y niveles normales de FT4, que a menudo se mantienen cerca del límite inferior de la normalidad. Los niveles de FT3 también son normales y no se detectan síntomas clínicos típicos de hipotiroidismo. Sin embargo, pueden presentarse —sobre todo en mujeres en el periodo perimenopáusico— distimia, depresión establecida o manifestaciones del trastorno bipolar afectivo. Además se produce un aumento de la concentración de colesterol LDL. El riesgo de desarrollar hipotiroidismo clínico es dos veces mayor si la TSH elevada se acompaña de niveles elevados de anticuerpos anti-TPO.

El aumento de los niveles de TSH >4-5 mUI/l en los pacientes con una enfermedad tiroidea diagnosticada (o previamente tratada) con más frecuencia requiere administrar L-T4 debido a una probabilidad importante de progresión a hipotiroidismo clínico. En las personas sin antecedentes de enfermedad tiroidea, el tratamiento con L-T4 trae beneficios demostrados (sobre todo disminución de los niveles de colesterol total y LDL) solo si la concentración inicial de TSH >10 mUI/l. Si la concentración de TSH es de 5-10 mUI/l, el inicio del tratamiento depende de la presencia de los síntomas de hipotiroidismo, de la edad del enfermo (con mayor frecuencia se trata a enfermos <65-70 años) y de la disminución de los síntomas después del uso sustitutivo de L-T4. En pacientes >80 años no debe tratarse el hipotiroidismo subclínico si la concentración sérica de TSH <10 mUI/l. Si la concentración de TSH sobrepasa el LSN pero es <10 mUI/l, el tratamiento debe instaurarse también en los enfermos con niveles elevados de anticuerpos anti-TPO, cardiopatía isquémica, insuficiencia cardíaca o con factores de riesgo de estas enfermedades, así como en pacientes tras una tiroidectomía parcial, con bocio (nodular o difuso) y en diabéticos. Si la concentración de TSH está aumentada en una embarazada, siempre debe iniciarse el tratamiento con L-T4, sin importar en cuánto sobrepasa el LSN y si se presentan o no los síntomas clínicos (→más arriba).

Hipotiroidismo secundario en enfermos con panhipopituitarismo

Antes de administrar L-T4 es necesario compensar la deficiencia de cortisol. El hipotiroidismo en pacientes con diabetes insípida puede enmascarar la poliuria y los síntomas de la diabetes insípida pueden agudizarse tras utilizar L-T4. Se debe establecer la dosis de L-T4 de tal manera que la concentración de FT4 se encuentre en el rango superior de los valores de referencia (en los enfermos ancianos en el rango intermedio).

PronósticoArriba

El hipotiroidismo diagnosticado de manera precoz y tratado adecuadamente no conduce a importantes limitaciones en el estilo de vida. En casos de hipotiroidismo no diagnosticado o tras abandonar el tratamiento se produce empeoramiento del estado general del enfermo hasta el desarrollo del coma. La deficiencia de HT causa deterioro del desarrollo mental en la edad infantil y trastornos de demencia en ancianos.

PrevenciónArriba

Solo los casos de hipotiroidismo que se derivan de la deficiencia de yodo pueden prevenirse con la profilaxis adecuada del déficit de yodo (→cap. IV.B.6). Sin embargo, es posible prevenir las complicaciones de hipotiroidismo al identificarlo de manera precoz. Según las guías estadounidenses actuales, se debe considerar realizar el tamizaje midiendo la concentración de TSH en personas >60 años y en aquellas que pertenecen al grupo de alto riesgo del desarrollo de hipotiroidismo. A este grupo pertenecen: enfermos con diagnóstico de enfermedad autoinmune (p. ej. diabetes mellitus tipo 1, anemia perniciosa) o antecedentes de la misma en un familiar de 1.er grado, pacientes después de tratamiento con radioyodo o de radioterapia de cabeza y cuello, con una enfermedad tiroidea diagnosticada o después de cirugía tiroidea, personas con anomalías de tiroides a la palpación, con trastornos mentales y tratadas con amiodarona, litio u otro fármaco que puede inducir hipotiroidismo.

En caso de hipotiroidismo congénito, una identificación temprana a través del tamizaje que consiste en determinar TSH en todos los neonatos puede ser el método de profilaxis secundaria (prevención de complicaciones).