Bocio nodular no tóxico

lat. struma nodosa non-toxica

ing. non-toxic nodular goiter

DefiniciónArriba

El bocio nodular no tóxico es una enfermedad de la glándula tiroides en la que predominan trastornos morfológicos focales, con mayor frecuencia debidos a hiperplasia, pero también a cambios degenerativos o fibrosis, sin trastornos de la función tiroidea.

También se diagnostica el bocio nodular cuando en la exploración física se objetiva un nódulo solitario sin aumento de volumen tiroideo (en ecografía a menudo le acompañan otras lesiones focales del parénquima restante).

EpidemiologíaArriba

En la población con un aporte de yodo bastante bueno (Gran Bretaña) se han observado nódulos tiroideos en un 5,3 % de mujeres y un 0,8 % de hombres. Basándose en grandes estudios transversales realizados en Polonia en los años 90 del siglo XX se puede sospechar que en la actualidad hasta un millón de mujeres puede tener características de bocio, lo que es consecuencia de la deficiencia de yodo en los años 80 del siglo XX.

EtiopatogeniaArriba

El bocio nodular se desarrolla a consecuencia de múltiples factores, incluida la deficiencia de yodo, predisposición genética, efecto de sustancias bociógenas u hormonas sexuales (→fig. IV.B.7-1). También cumplen un cierto papel el tabaquismo, exposición a radiaciones ionizantes y antecedentes de tiroiditis. Es muy raro un proceso autoinmune focal. En zonas de deficiencia de yodo, el bocio nodular se desarrolla por lo general a partir de un previo bocio difuso. En los países con aporte suficiente de yodo es más pronunciada la predisposición genética, aunque todavía no se han identificado los genes responsables de la misma.

DiagnósticoArriba

Además de la exploración física, el diagnóstico de bocio nodular requiere evaluación ecográfica de la glándula tiroides y determinación de TSH sérica.

Criterios diagnósticos

1) nódulo tiroideo palpable en el examen que puede evidenciarse en la ecografía

o

2) aumento del volumen tiroideo en ecografía >20 ml en mujeres y >25 ml en hombres, con alteraciones focales de la ecoestructura de >1 cm de diámetro

y

3) nivel sérico de TSH normal (0,4-4,0 mUI/l)

El diagnóstico de bocio nodular no tóxico no se establece simplemente al observar en la ecografía cualquier alteración de la ecoestructura tiroidea sin aumento de tamaño de la glándula, puesto que muchas de ellas son nódulos incidentales. De hecho, la denominación “nódulo” parece errónea, pues no se detectan a la palpación en el examen físico (→más adelante).

Manejo diagnóstico

En cada caso de bocio nodular se debe considerar la PAAF. Características ecográficas de riesgo útiles para elegir lesiones focales para la PAAF: presencia de microcalcificaciones en la lesión focal de tiroides (<1-2 mm sin sombra acústica), carácter sólido e hipoecogénico de la lesión, forma „más alta que ancha“ de la lesión, límites irregulares de la lesión (difusos, lobulares), signos de flujo aumentado (caótico) dentro de la lesión y de metástasis linfáticas yugulares, así como signos de infiltración capsular o de ganglios linfáticos adyacentes →cap. IV.B.2.3.2 También se deben tener en cuenta las características clínicas de riesgo de malignidad de un nódulo tiroideo o de una lesión focal detectada en la ecografía de tiroides:

1) aumento del volumen de los ganglios linfáticos yugulares

2) metástasis linfáticas o metástasis a distancia de origen desconocido

3) agrandamiento del nódulo

a) un aumento de tamaño brusco (en unas semanas) y detectable clínicamente requiere una evaluación endocrinológica u oncológica inmediata con el objetivo de descartar un cáncer anaplásico de tiroides

b) un aumento de tamaño de la lesión focal durante el seguimiento ecográfico ≥20 % en cualquier dimensión en un año se considera importante, sin embargo este criterio no se aplica a lesiones <1 cm y no prejuzga la malignidad

4) nódulo duro, adherido a planos profundos

5) tamaño del nódulo >4 cm

6) ronquera causada por la parálisis del nervio laríngeo recurrente

7) antecedentes de exposición del cuello a radiaciones ionizantes

8) historia familiar de carcinoma medular de tiroides

9) edad <20 años o >60 años (en caso de aparición de nuevos nódulos).

Las indicaciones para la PAAF de lesión focal tiroidea (idealmente dirigida por ecografía) dependen sobre todo de la presencia de las anteriormente mencionadas características de riesgo clínicas y ecográficas. Tienen indicación para la PAAF:

1) Nódulo palpable o visible únicamente en ecografía, si al menos una de sus dimensiones ≥1 cm y las demás ≥5 mm (en ausencia de otros focos de mayor riesgo de malignidad [→cap. IV.B.2.3.2] que requieran realizar PAAF en primer lugar); en caso de lesiones múltiples se realiza PAAF desde aquellas que presenten mayor riesgo de malignidad. En práctica se debe descartar cáncer en 3-4 focos de mayor riesgo, lo que por lo general requiere 2 sesiones de PAAF

2) Lesión focal de tiroides sin importar el tamaño (habitualmente ≥5 mm en todas las dimensiones) si se presentan características de riesgo de malignidad clínicas y/o ecográficas, si técnicamente es posible realizar una biopsia fiable. Actualmente se está debatiendo la posibilidad de aumentar el criterio de tamaño de lesión focal a >1 cm de diámetro (como en las guías de la ATA).

3) Si las características ecográficas de malignidad se refieren a una lesión de dimensiones <1 cm, y el riesgo clínico es moderado, esta puede observarse mediante seguimiento ecográfico cada 3-6 meses, y será apta para la PAAF cuando al menos una dimensión de la lesión ≥1 cm o aparezcan nuevos factores de riesgo

4) La PAAF está indicada, independientemente del tamaño de la lesión focal, en todos los casos confirmados de metástasis del cáncer de tiroides en ganglios linfáticos o metástasis a distancia, en presencia de un aumento en la concentración de calcitonina sérica, o en pacientes portadores de la mutación germinal del gen RET, que aumenta la predisposición al cáncer medular de así como en caso de detectar un foco de captación aumentada de glucosa en el  18F-FDG PET, si técnicamente es posible realizar una biopsia fiable.

Si el nódulo se acompaña de un ganglio linfático sospechoso, también debe indicarse para la PAAF. Características ecográficas sugerentes de metástasis adenopáticas: forma redondeada, ausencia de cápsula gruesa, microcalcificaciones, heterogeneidad, estructura sólida y quística (degeneración quística), dimensión transversal >5 mm, vascularización cerca de los bordes o caótica.

Puede prescindirse de la PAAF de una lesión focal en los siguientes casos:

1) lesión focal ≤5 mm en todas sus dimensiones (no se recomienda PAAF debido al bajo riesgo clínico)

2) quiste simple según criterios ecográficos

3) lesión de aspecto esponjoso en la ecografía en ≥50 % de su volumen

4) lesión focal única que en la gammagrafía tiroidea presenta función autónoma.

Preparación para la PAAF en pacientes bajo tratamiento anticoagulante →cap. IV.B.2.4.1

La administración de AAS (≤0,3 g), acenocumarol o de warfarina no es una contraindicación absoluta de PAAF, especialmente si se utiliza una aguja de diámetro 0,4 mm con un INR 2,5-3.

Se permite la biopsia de tiroides en un paciente que recibe clopidogrel, si la discontinuación del fármaco no es posible y las indicaciones para la biopsia son absolutas. Si el paciente recibe HBPM, es necesario suspenderla 8 h antes de realizar PAAF. En caso de dabigatrán y rivaroxabán el intervalo debe ser de ≥12 h y ≥24 h, respectivamente (→cap. I.R.4).

Se diagnostica bocio nodular no tóxico cuando la PAAF indica una lesión benigna y, simultáneamente, los niveles de TSH son normales. En caso de lesiones múltiples, se debe excluir el cáncer en todos los focos con indicación de PAAF o por lo menos en 4 focos de mayor riesgo. Si los focos son múltiples pero ecográficamente similares, sin características ecográficas de alto riesgo, se acepta realizar la PAAF solo de la lesión de mayor tamaño.

Si el tamaño de tiroides en ecografía es normal, no se detectan nódulos en el examen físico y no hay otras características que puedan aumentar el riesgo de malignidad (clínicas y ecográficas), la detección de lesiones focales de <1 cm de diámetro no requiere realizar pruebas adicionales, pero es necesario monitorizarlas.

Si en la primera PAAF se han detectado lesiones benignas y la citología es fiable, no es necesario repetir la PAAF. Sin embargo, es indispensable repetir la PAAF transcurridos 6-12 meses (o antes, si existe una sospecha clínica de neoplasia maligna) en caso de un aumento significativo del tamaño nodular, de aparición en la ecografía de nuevos signos de riesgo (→cap. V.B.2.3.2) y si la PAAF no ha incluido el número suficiente de lesiones focales.

En caso de niveles de TSH cercanos al límite inferior del rango de referencia o más bajos (especialmente con un aumento simultáneo de los niveles de FT4), lo que sugiere un bocio multinodular tóxico, está indicada gammagrafía de tiroides (→cap. IV.B.2.3.3).

→también fig. IV.B.7-2.

TratamientoArriba

En caso de bocio nodular no tóxico se pueden considerar 3 estrategias de actuación básicas:

1) observar

2) intentar tratar con L-T4, únicamente en casos seleccionados y en pacientes jóvenes; la eficacia a largo plazo es dudosa

3) emplear tratamiento quirúrgico.

Se recurre a la terapia con radioyodo solo en casos seleccionados.

Criterios útiles para elegir la opción terapéutica →tabla IV.B.7-1.

Tratamiento quirúrgico

Indicaciones:

1) Sospecha de cáncer de tiroides o imposibilidad de excluirlo de manera concluyente

2) Bocio de gran tamaño (>60 ml) con compresión sobre la vía aérea que puede afectar su permeabilidad

3) Bocio retroesternal (independientemente de la compresión de la vía aérea)

4) Nódulo >4 cm o, en caso de nódulos de menor tamaño, empeoramiento de las características de riesgo clínico.

Habitualmente se realiza lobectomía total del lóbulo con el tumor de alto riesgo de malignidad y lobectomía subtotal del otro lóbulo, o lobectomía subtotal de ambos lóbulos. La cirugía de primer tipo es necesaria en caso de sospecha de neoplasia folicular, especialmente carcinoma de células de Hürthle, puesto que la biopsia intraoperatoria no está indicada: no determina si se trata de cáncer de tiroides o de neoplasia no maligna y aumenta el riesgo de dañar la cápsula del tumor, lo que puede dificultar el examen histopatológico posoperatorio. Sin embargo, hay que tener en cuenta que un tumor pequeño con diagnóstico citológico de “sospecha de neoplasia folicular” constituye una indicación absoluta para el tratamiento quirúrgico (→cap. IV.B.2.4.1), dependiendo del riesgo de malignidad determinado de manera individual.

En los demás casos, cuando ni la PAAF ni el examen clínico sugieren cáncer de tiroides, la decisión sobre la estrategia de actuación (cirugía u observación) debe tomarse junto con el paciente (→tabla IV.B.7-1). Los argumentos a favor del tratamiento quirúrgico son tanto más fuertes cuanto más grande es el bocio. En el bocio nodular con múltiples lesiones focales existe un riesgo de omitir en la PAAF un nódulo que no presenta características ecográficas de malignidad pero resulta ser un cáncer de tiroides. En grandes centros quirúrgicos se estima que el riesgo de cáncer en un bocio multinodular es de un 8-17 %, mientras que el riesgo de omitir un nódulo maligno en una PAAF bien planificada y correctamente realizada no supera un 5 %. En caso de resultado negativo de la biopsia, el riesgo de no detectar cáncer en este nódulo es muy bajo (~1 %). Un nódulo benigno también puede aumentar de tamaño y causar síntomas de compresión que con el tiempo pueden requerir tratamiento quirúrgico. En el bocio nodular también existe un leve riesgo de desarrollar hipertiroidismo.

Tratamiento no quirúrgico

1. Elección entre observación y tratamiento con L-T4

La observación es el principal método de actuación en los pacientes sin indicaciones para el tratamiento quirúrgico. Se considera que el resultado negativo de una PAAF realizada en un centro que cumple con los estándares de calidad de las pruebas y con el algoritmo de punción de los focos de riesgo mayor, constituye una base suficiente para excluir la neoplasia maligna. Solo en caso de lesiones con características ecográficas de riesgo, aún con diagnósticos citológicos de benignidad, debe repetirse la PAAF a los 3-12 meses (el intervalo depende de la severidad de las características de riesgo). En caso de elegir la estrategia de vigilancia estrecha, en la primera etapa (1-2 años, dependiendo del grupo de riesgo) se debe examinar al paciente cada 6 meses, repitiendo la PAAF en caso de aumento significativo de tamaño del nódulo, empeoramiento de las características de riesgo clínico o aparición de nuevas características de riesgo clínico o ecográfico. Si la observación no sugiere sospecha de malignidad y no se observa aumento del nódulo, los controles subsiguientes pueden realizarse con menor frecuencia.

El tratamiento con L-T4, especialmente con leve aumento de la glándula tiroidea y nódulos de <3-4 cm de diámetro, se puede considerar únicamente en pacientes jóvenes. Sin embargo, la reducción del volumen nodular en >50 % se observa tan solo en un 25 % de los casos. Los partidarios del tratamiento con L-T4 opinan que este previene el ulterior crecimiento del bocio, mientras que según sus adversarios tal efecto no ha sido comprobado de manera concluyente y además puede producirse hipertiroidismo yatrogénico (con más frecuencia subclínico). Abstenerse del tratamiento durante 6 meses y, transcurrido este período, realizar ecografía de tiroides puede ayudar a elegir entre la terapia y la observación. Si el bocio aumenta de tamaño, se puede intentar el tratamiento con L-T4. Sin embargo, su duración no debe superar 6-12 meses si no se produce la disminución del nódulo o de volumen tiroideo. En estos casos no se justifica continuar la terapia y basta con realizar ecografía de tiroides cada 6-12 meses. Si el paciente ya ha sido previamente tratado con L-T4, hay que comprobar si la suspensión del tratamiento no provoca crecimiento del bocio.

El tratamiento con L-T4 guarda relación con el nivel deseado de TSH. Si no se logra disminuir la concentración de TSH a <0,5-1 mUI/l, la eficacia del tratamiento será menos cierta. Como la concentración de TSH <0,05 mUI/l se asocia al riesgo de aparición de tirotoxicosis yatrogénica, durante el intento de tratamiento con L-T4 merece la pena procurar mantenerla entre 0,1 y 0,4 mUI/l.

Varios informes indican que altos niveles de TSH se asocian con mayor riesgo de cáncer en el bocio multinodular. Esto también se refiere a los valores de TSH en el límite superior de normalidad. Sin embargo, en la actualidad no se recomienda utilizar L-T4 de manera rutinaria en los enfermos con bocio multinodular no tóxico. Hay que tener presente que este tratamiento se relaciona con mayor riesgo de osteoporosis en mujeres posmenopáusicas y aumenta el riesgo de fibrilación auricular, en especial en enfermos >60 años.

2. Inyección percutánea de etanol en el nódulo

Se considera como alternativa a la cirugía. Produce una necrosis de la lesión. Puede llevar a una considerable disminución de volumen de los nódulos solitarios, sobre todo si el volumen inicial <15 ml. Ofrece buenos resultados en quistes y lesiones solido-quísticas. La frecuencia de recidiva tras una intervención eficaz en este tipo de lesiones es baja, si bien puede ser necesario repetir el procedimiento varias veces. No obstante, el procedimiento requiere excluir el diagnóstico de cáncer con extrema meticulosidad y está justificado únicamente en los nódulos solitarios. También se ha demostrado la eficacia de este método en nódulos solitarios “pretóxicos” (autónomos en la gammagrafía, todavía sin elevación de FT4), es decir en estadio intermedio entre el bocio no tóxico y tóxico. No se recomienda este método para tratar los nódulos autónomos acompañados de hipertiroidismo clínico, puesto que la frecuencia de recidiva en el seguimiento a largo plazo es alta.

3. Tratamiento con 131I

Su gran eficacia en la terapia de hipertiroidismo hace que muchos centros decidan tratar con 131I también los bocios no tóxicos, sobre todo en personas >40-60 años con un bocio grande de volumen >60 ml y contraindicaciones para la cirugía. Antes de clasificar a los enfermos para este tratamiento es necesario excluir con certeza el diagnóstico de cáncer tiroideo. Se debe evaluar el riesgo de estenosis importante de las vías aéreas durante el tratamiento y considerar una administración preventiva de glucocorticoides. En general, se logra una disminución de volumen tiroideo en ~40 %, no obstante ~20 % de los enfermos no responde al tratamiento. Existen solo unos pocos informes referentes a pacientes más jóvenes y en su caso el tratamiento de bocio no tóxico con 131I todavía no es un método reconocido.

Criterios útiles para elegir la opción terapéutica →tabla IV.B.7-1.

4. Termoablación por radiofrecuencia de los nódulos tiroideos con el método HIFU (high-intensity focused ultrasound)

El procedimiento se realiza en régimen ambulatorio con un dispositivo que emite ondas ultrasónicas focalizadas de alta intensidad, cuya energía calienta el tejido nodular a 85 °C y provoca desnaturalización de proteínas. Se ejecuta bajo estricto control ecográfico y cuenta con un especial sistema de enfriamiento de la piel.

Es un método poco frecuente, recientemente disponible en Polonia. Puede ser una alternativa a la cirugía en pacientes con nódulos tiroideos crecientes, por lo general grandes, benignos, sólidos y sin calcificaciones, que requieren tratamiento debido a los síntomas locales (compresión) y que no pueden someterse a cirugía tradicional. Antes de utilizar este método, es necesario excluir el cáncer tiroideo.

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