Pruebas hormonales del sistema renina–angiotensina–aldosterona

Antes de realizar las pruebas hormonales del sistema renina–angiotensina–aldosterona (RAA), es necesario:

1) complementar el déficit de potasio (concentración en suero >4 mmol/l)

2) interrumpir durante 4 semanas los tratamientos con espironolactona, eplerenona, amilorida y otros diuréticos (resultados falsos negativos), y en las 2 semanas previas a la prueba, evitar tomar fármacos que influyan en la actividad del sistema RAA, como los β-bloqueantes, la clonidina, la metildopa (resultados falsos positivos) y los derivados de la dihidropiridina, los IECA, los bloqueantes de los receptores de angiotensina y los inhibidores de la renina (resultados falsos negativos). También se deben interrumpir los tratamientos con antiinflamatorios no esteroideos. Según muchos autores, los únicos fármacos que se pueden administrar mientras se realicen pruebas hormonales enfocadas a diagnosticar el hiperaldosteronismo primario son el verapamilo (producto de liberación lenta) y los α-bloqueantes. Sin embargo, a veces la presión arterial alta obliga a administrar otros fármacos hipotensores que influyen en el sistema RAA (lo cual se debe considerar al interpretar los resultados de las pruebas).

La sangre para medir el índice aldosterona-renina (cap. IV.D.5) –evaluación de la actividad de la renina en plasma (ARO) o de las concentraciones de la renina y la aldosterona en plasma– se debe extraer en condiciones ambulatorias por la mañana, idealmente después de que el paciente haya pasado 2 h de pie; en las personas hospitalizadas se puede extraer la sangre 2 veces: por la mañana en decúbito después del descanso nocturno y después de 2 h de verticalización.

En la evaluación de la actividad del sistema RAA, la renina se puede determinar de dos formas: midiendo su actividad enzimática (ARO) o su concentración directa (direct renin concentration: DRC).

La ARO determina la cantidad de angiotensina I (determinada mediante un radioinmunoensayo) producida a partir de 1 ml de sangre en 1 h de incubación en condiciones controladas.

La DRC se determina mediante distintos métodos inmunoquímicos. En estos métodos, se utilizan 2 anticuerpos monoclonales, de los cuales uno es específico de la renina y el otro de la renina y la prorrenina activa. La concentración de renina se expresa en pg/ml o μIU/ml.

En las personas sanas, los valores de la ARO y la DRC dependen la postura corporal y el contenido de sal en su dieta.

En la muestra de sangre extraída para determinar la ARO o la DRC, también se mide la concentración de aldosterona por métodos inmunoquímicos. Los intervalos de referencia de la ARO, la DRC, la concentración de aldosterona en sangre y la excreción de aldosterona con la orina se deben establecer de forma individual en cada laboratorio. La ARO y la concentración de aldosterona en reposo (en decúbito) suelen presentar los siguientes valores: ARO: 0,15–2,15 nmol/l/h (0,2–2,8 ng/ml/h), aldosterona: 140–555 pmol/l (5–20 ng/dl) y DRC 1,1–20,3 pg/ml.

Según algunos autores, una concentración de aldosterona >15 ng/dl determinada casualmente en los enfermos con hipertensión arterial supone una indicación para realizar un diagnóstico completo del sistema RAA.

La evaluación de la ARO y la concentración de aldosterona en sangre se realiza en condiciones dinámicas después de administrar factores de inhibición y estimulación de la actividad del sistema RAA.

Medidas que estimulan la secreción de renina y aumentan la concentración de aldosterona:

1) una dieta de 3 días baja en sodio (con un máximo de 20–30 mmol/d: p. ej. dieta basada en arroz y frutas), después verticalización de 3–4 horas

2) una verticalización de 2 horas o una verticalización precedida de la administración de 20–40 mg de furosemida.

La ARO y la concentración de aldosterona se multiplica por 2–3 después de 2–3 horas de verticalización, y durante la dieta baja en sodio o después de la administración de furosemida, incrementa varias veces.

Medidas que inhiben la secreción de renina y reducen la concentración de aldosterona:

1) una dieta de 3 días rica en sodio

2) prueba de supresión con 2 l de NaCl 0,9 %: se administra una solución de NaCl al 0,9 % durante 4 h a un ritmo de 500 ml/h (hay que tener especial cuidado, ya que en las personas con hipertensión arterial puede inducir una crisis hipertensiva, y en los casos de hiperaldosteronismo primario puede provocar una hipopotasemia grave).

Después de finalizar la infusión de la solución de NaCl al 0,9 %, la concentración de aldosterona en plasma de las personas sanas disminuye hasta <140 pmol/l (5 ng/dl) y la ARO hasta <0,077 nmol/l/h (0,1 ng/ml/h); una concentración elevada de aldosterona >280 pmol/l (>10 ng/dl) con una ARO inhibida apunta a un hiperaldosteronismo primario; los valores intermedios de la concentración de aldosterona son indefinidos.

3) prueba de captopril: después de que el paciente pase al menos 1 h en posición horizontal, se administran 25 mg de captopril VO; el paciente debe permanecer sentado durante la prueba. La concentración de aldosterona determinada 2 h después de la administración de captopril disminuye al menos un 30 % en las personas sanas.

4) prueba de fludrocortisona: el fármaco se administra en una dosis de 0,1 mg 4 × d VO durante 4 días (es necesario garantizar una ingesta suficiente de sodio con los alimentos y una suplementación adecuada de potasio durante la prueba de modo que su concentración en suero se mantenga ~4 mmol/l).

En el 4º día de la prueba de fludrocortisona, la concentración de aldosterona de las personas sanas disminuye hasta <166 pmol/l (6 ng/dl).

En las personas con hipertensión arterial e hipopotasemia, es necesario tener especial cuidado a la hora de aplicar los factores de inhibición del sistema RAA.

La concentración normal de la desoxicorticosterona (DOC) por la mañana es de 0,12–0,36 nmol/l (40–120 pg/ml).

La excreción de aldosterona con la orina se evalúa marcando los metabolitos de la aldosterona (derivados del 18-glucuronato) mediante métodos inmunoquímicos. En condiciones normales, con una dieta de contenido normal en sodio y potasio, la excreción de aldosterona es de 14–53 nmol/24 h (5–19 μg/24 h).