Hirsutismo y virilización

DefinicionesArriba

Hirsutismo: en las mujeres, cantidad excesiva de vello terminal de características masculinas en las zonas androgenosensibles –como el labio superior, el tórax, la superficie interna de los muslos, la espalda y el abdomen– provocado por un exceso de andrógenos o fármacos.

Virilización: conjunto de síntomas ligado a un exceso de andrógenos más grave en las mujeres en el que, además de hirsutismo, se producen una hipertrofia de clítoris, una reducción de los pechos y el útero, un engrosamiento de la voz, un incremento de la masa muscular, acné y alopecia masculina.

Hipertricosis: crecimiento generalizado del vello que no solo se limita a las áreas androgenosensibles y no está provocado por la hiperandrogenemia; puede ser hereditario, idiopático o inducido por algunos fármacos (fenitoína, penicilamina, diazóxido, minoxidil, ciclosporina). También afecta a las mujeres con hipotiroidismo, anorexia psíquica, porfiria o dermatomiositis.

La alopecia masculina es aquella que comienza desde los ángulos temporales y también se observa en la coronilla.

La alopecia femenina afecta principalmente a la piel ubicada sobre los huesos parietales, en la coronilla.

EtiologíaArriba

Causas del hirsutismo:

1) enfermedades ováricas

a) síndrome de ovario poliquístico (SOP): la más común

b) tumor ovárico virilizante

2) enfermedades suprarrenales

a) tumor suprarrenal productor de andrógenos

b) síndrome de Cushing (SC)

c) hiperplasia suprarrenal congénita inducida por un déficit de 21-hidroxilasa (incluido el tipo no clásico [HSCNC]: cap. IV.D.6.3) o 11β-hidroxilasa

3) fármacos

a) andrógenos

b) esteroides anabólicos

c) danazol

d) anticonceptivos orales con progestágeno androgénico

e) ácido valproico

4) hiperprolactinemia

5) hirsutismo idiopático

6) síndrome de insulinorresistencia.

Cuadro clínicoArriba

La manifestación clínica del exceso de andrógenos suprarrenales depende de la edad y el sexo:

1) en la prepubertad:

a) en los niños: crecimiento de las gónadas y aumento de la masa muscular

b) en las niñas: hirsutismo, acné, hipertrofia de clítoris

c) en ambos sexos: baja estatura final pese al crecimiento acelerado de inicio

2) después de la pubertad en las niñas, amenorrea primaria o (con más frecuencia) secundaria u oligomenorrea y síntomas de virilización

3) en las mujeres: hirsutismo, virilización (con acné y alopecia masculina), menstruaciones irregulares o amenorrea e infertilidad

4) en los hombres: puede producirse una inhibición de la secreción de gonadotropinas, una reducción de la secreción de testosterona y una alteración de la espermatogénesis.

La virilización, la aparición repentina y el empeoramiento rápido del hirsutismo y el desarrollo de vello excesivo en un periodo distinto a la pubertad pueden apuntar a la existencia de un tumor ovárico o suprarrenal virilizante que puede ser un carcinoma.

DiagnósticoArriba

La distribución y el tipo del vello indican el grado del exceso de andrógenos. La escala semicuantitativa de Ferriman y Gallwey (con valoraciones del 0 al 4) es el mejor método para evaluar la gravedad del hirsutismo en las 9 zonas dependientes de andrógenos (fig. IV.D.6-1, tab. IV.D.6-1). Este método tiene limitaciones, como su carácter subjetivo y el hecho de que no tiene en cuenta la puntuación alta en una localización (hirsutismo localizado). Además, tampoco tiene en cuenta todas las zonas androgenosensibles de la piel. No obstante, la cantidad total de puntos de esta escala suele correlacionarse con el nivel de aumento de la concentración de andrógenos. En las mujeres de raza caucásica, el hirsutismo se diagnostica con ≥8 puntos.

Algoritmo de diagnóstico en el hirsutismo y la virilización: fig. IV.D.6–2.

En la primera etapa se recomienda determinar las concentraciones de testosterona total, 17-OH-progesterona (17-OHP), DHEA-S y prolactina. Si la concentración de prolactina es >6,75 nmol/l (150 ng/ml), se debe llevar a cabo una RMN de hipófisis para determinar si el paciente presenta un adenoma (prolactinoma). Si la concentración de prolactina es de 1,125–6,75 nmol/l (25–150 ng/ml), se debe definir la causa de la hiperprolactinemia (cap. IV.A.5.1).

Las guías de la Endocrine Society (ES, 2018) sobre el diagnóstico y el tratamiento del hirsutismo en mujeres premenopáusicas recomiendan determinar:

a) la concentración de testosterona total en todas las mujeres con hirsutismo diagnosticado

2) la concentración de testosterona libre en las mujeres con concentración normal de testosterona total, pero con hirsutismo moderado o grave, así como en las mujeres con un hirsutismo que, independientemente de su gravedad, haya aparecido de repente, se desarrolle con rapidez o esté acompañado por otros síntomas que apunten al hiperandrogenismo (menstruaciones irregulares, infertilidad, obesidad abdominal, acantosis nigricans o hipertrofia de clítoris).

En las mujeres con hirsutismo y riesgo alto de HSCNC, se debe determinar la concentración de 17-OHP en la fase folicular, aunque las concentraciones de testosterona libre y total sean normales. Si la concentración de testosterona es >6,9 nmol/l (200 ng/dl), la concentración de DHEA-S es >21,8 μmol/l (800 μg/dl) y se observan rasgos de virilización, o si el inicio del hirsutismo ha sido repentino, es imprescindible realizar una TC de glándulas suprarrenales y ovarios. Conviene considerar la presencia de un tumor ovárico virilizante, que suele ser pequeño. Para establecer el diagnóstico, es necesario realizar una laparoscopia o un cateterismo de las venas ováricas; en caso de constatar la presencia del tumor, se debe extirpar quirúrgicamente. En las mujeres con amenorrea secundaria, una concentración de testosterona >5,2 nmol/l (150 ng/dl) y una concentración de DHEA-S >19 μmol/l (700 μg/dl), se recomienda llevar a cabo el diagnóstico por imágenes con mayor antelación para detectar el posible tumor.

Si las pruebas de imagen no confirman la presencia del tumor o si la concentración de testosterona es ≤6,9 nmol/l (200 ng/dl) y la de DHEA-S ≤21,8 μmol/l (800 μg/dl), es necesario realizar una prueba de supresión con 2 mg de dexametasona: 0,5 mg VO cada 6 h durante 2 o 5 días (prueba de supresión de andrógenos de 5 días). La dexametasona, al bloquear la secreción de ACTH, inhibe la producción suprarrenal de andrógenos, pero no influye en la secreción de andrógenos de los ovarios. Si no inhibe la función suprarrenal significa que existe una secreción autónoma de andrógenos suprarrenales (posibilidad de hiperplasia suprarrenal nodular autónoma, tumor o carcinoma suprarrenal o hirsutismo idiopático). Cuando la dexametasona inhibe la secreción de DHEA-S pero no produce un efecto supresor sobre la concentración de testosterona, todo apunta a una fuente ovárica de testosterona, normalmente a un SOP (cap. IV.F). El diagnóstico de la hiperplasia suprarrenal no clásica causada por un déficit de 21-hidroxilasa se establece determinando la concentración de 17-OHP después de una estimulación con ACTH sintética (véase más abajo).

TratamientoArriba

1. Tumor ovárico o suprarrenal: resección quirúrgica (véanse también cap. IV.F.5 y cap. IV.D.8).

2. Hiperplasia suprarrenal congénita: GCS y antiandrógenos (véase más abajo).

3. SOP: cap. IV.F.4.

4. Hirsutismo inducido por fármacos: retirar fármaco que provoque el crecimiento anómalo del vello.

5. Hirsutismo idiopático: eliminar el vello excesivo (por motivos cosméticos también en el hirsutismo provocado por todas las causas anteriores) de forma temporal (depilación: eliminar los tallos pilosos de la superficie de la piel, p. ej. afeitando o aplicando productos de depilación; epilación: arrancar con cera y otras técnicas el vello junto con las raíces) o de forma permanente (fotodepilación, electrólisis).

6. Según las guías de la ES, la administración de píldoras anticonceptivas orales combinadas (PAOC) está indicada para tratar el hirsutismo en la mayoría de las mujeres. Las mujeres con hirsutismo y alto riesgo de trombosis venosa (p. ej. obesas o ≥40 años) deben tomar PAOC con dosis baja de estrógenos (etinilestradiol 20 µg) y un progestágeno que no incremente el riesgo de trombosis. Si la paciente siguiera presentando un hirsutismo considerable a pesar de la administración de PAOC durante >6 meses, se sugiere añadir un antiandrógeno (espironolactona o finasterida), pero no se recomienda administrar flutamida debido a su hepatotoxicidad. No se deben administrar antiandrógenos en monoterapia debido a su actividad teratogénica, es imprescindible combinarlos con los anticonceptivos. Se desaconseja recurrir a tratamientos cuya eficacia no se haya documentado bien o resulte insuficiente, como por ejemplo la monoterapia con un agonista de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) o cremas con antiandrógenos. En el tratamiento del hirsutismo tampoco se deben utilizar fármacos que reduzcan la insulinorresistencia (metformina, derivados de la tiazolidinediona).

tablasArriba