Carcinoma suprarrenal

ingl. adrenocortical carcinoma

DefiniciónArriba

El carcinoma suprarrenal es una neoplasia maligna poco común de origen epitelial, procedente de la corteza suprarrenal, que muestra una tendencia alta a provocar invasión local y metástasis a distancia.

EpidemiologíaArriba

Prevalencia: 2–4/millones; 2–4 veces más frecuente en mujeres que en hombres.

Etiología y patogeniaArriba

Los trastornos genéticos más comunes en el carcinoma suprarrenal son las mutaciones del gen supresor TP53 y el gen de la β-catenina.

La capacidad de síntesis de glucocorticoides biológicamente activos dependerá del grado de diferenciación celular. Es bastante frecuente que se produzcan trastornos de la esteroidogénesis, p. ej. un déficit de 11β-hidroxilasa, lo que impide sintetizar cortisol adecuadamente y genera una producción excesiva de 11-desoxicortisol (fig. IV.D.1-1). El déficit de 21-hidroxilasa incrementa la producción de 17-OH-progesterona. Los carcinomas bien diferenciados segregan una cantidad excesiva de cortisol y andrógenos principalmente, pero en ocasiones también producen cantidades significativas de estrógenos y MCS. A veces, cuando no se producen síntomas de una función hormonal aumentada, se observa una secreción excesiva de corticoides fetales biológicamente inactivos, p. ej. 16-OH-androstenediol. Rara vez se segregan otras hormonas, p. ej. la hormona del crecimiento o la eritropoyetina.

Cuadro clínicoArriba

El cuadro clínico depende de si el tumor es funcionante o no. El carcinoma funcionante suele inducir un SC con signos concomitantes de androgenización, a menudo de curso dinámico en las mujeres. Sin embargo, los signos de la secreción excesiva de andrógenos pueden pasar desapercibidos en los hombres. La hipertensión arterial y la amenorrea secundaria en mujeres inciden con frecuencia. En los hombres, el exceso de estrógenos puede provocar ginecomastia y otros signos de feminización, p. ej. una redistribución del tejido adiposo, mientras que en las mujeres puede causar menorragia. El carcinoma no funcionante se manifiesta tarde, habitualmente por medio de una pérdida progresiva de masa corporal y afecciones ligadas a la localización de las metástasis a distancia. Las metástasis suelen localizarse en los pulmones, el hígado y los huesos, además de en los ganglios linfáticos regionales. En >60 % de los casos, el carcinoma suprarrenal se diagnostica ya en una forma localmente avanzada o sistémica.

DiagnósticoArriba

Pruebas auxiliares

1. Análisis de laboratorio

1) pruebas bioquímicas básicas: VSG acelerada, concentración alta de PCR, hipopotasemia, hiperglucemia; en caso de metástasis en el hígado, aumento de actividad de aminotransferasas y fosfatasa alcalina e hiperbilirrubinemia.

2) pruebas hormonales (cap. IV.D.2.1).

En los casos de SC, las pruebas de laboratorio muestran signos claros de hipercortisolismo y la concentración de ACTH es baja. La secreción de cortisol no se puede inhibir ni siquiera con dosis altas de dexametasona. Además, las concentraciones de andrógenos en sangre (testosterona y DHEA-S) suelen ser muy elevadas. Una concentración elevada de DHEA-S o androstenediona en suero puede suponer un síntoma temprano del carcinoma suprarrenal. También suele observarse una concentración alta de 17-Oh-progesterona, lo cual no tiene por qué apuntar a una hiperplasia suprarrenal congénita, sino a un trastorno de la esteroidogénesis. Si los signos clínicos del carcinoma suprarrenal fueran inequívocos, las pruebas diagnósticas se deben limitar a determinaciones en condiciones basales para no retrasar el tratamiento quirúrgico. En los incidentalomas clínicamente silentes, todas las pruebas hormonales pueden arrojar resultados normales.

2. Pruebas de imagen

Permite evaluar el alcance de la invasión local, la afectación de los ganglios linfáticos y la incidencia de metástasis del carcinoma suprarrenal. Son indispensables para determinar el estadio del carcinoma, independientemente de la escala utilizada. Normalmente se usa la clasificación de la European Network for the Study of Adrenal Tumours (ENSAT) y una muy similar, la clasificación TNM de 2017 (tab. IV.D.8-1).

El método de evaluación más sencillo es el de los NIH: forma local – sin invasión, forma regional – con infiltración de tejidos vecinos o afectación de ganglios linfáticos, forma metastásica – con metástasis a distancia. Asimismo, las glándulas suprarrenales pueden presentar metástasis de otras neoplasias (fig. IV.D.8-1): ocupan el 4º lugar en frecuencia tras las metástasis pulmonares, hepáticas y óseas.

1) radiografía: puede revelar metástasis pulmonares, con menos frecuencia óseas

2) TC y RMN: tab. IV.D.2-2; fig. IV.D.8–2.

TratamientoArriba

Tratamiento quirúrgico

El método de elección es la resección del tumor complementada por una farmacoterapia con mitotano. En los tumores >6–8 cm, en caso de sospechar invasión localizada o la presencia de metástasis en los ganglios linfáticos regionales, el tratamiento quirúrgico laparoscópico no está recomendado, sino que se propone una operación clásica en centros de referencia. Los pacientes con síntomas de hipercortisolismo muy graves deben prepararse para la intervención con un inhibidor de la esteroidogénesis. En caso de metástasis, el objetivo es extirparlas en la medida de lo posible.

Tratamiento farmacológico

1. Se debe administrar mitotano lo antes posible después de la resección del tumor. Según las guías de la ESE (2018), este tratamiento se recomienda en los casos de carcinoma estadio III o IV según la clasificación ENSAT, índice alto de proliferación de Ki-67 >10% o tumores operados de forma incompleta. En los pacientes con un menor riesgo de recidiva (resección completa del tumor, estadios I y II en la clasificación ENSAT e índice de proliferación de Ki-67 ≤10%), la administración complementaria de mitotano se contempla de forma individual. La dosis se debe elegir de modo que la concentración del fármaco en suero oscile entre 14-20 mg/l. El tratamiento complementario con mitotano dura 2–5 años en los carcinomas locales, mientras que en los regionales y sistémicos, el tiempo de tratamiento se establece de forma individual; a menudo es un tratamiento de duración indefinida. Las complicaciones derivan de la toxicidad del mitotano sobre la médula, el hígado y la placa neuromuscular: puede tener lugar un incremento de la actividad de la GGTP, las aminotransferasas y la fosfatasa alcalina, una pancitopenia (raramente) y una miastenia (habitualmente trastornos articulatorios que requieren reducir la dosis). En esos casos, la administración transitoria de prednisolona (5–10 mg/d) suele ser beneficiosa. Los hombres pueden desarrollar ginecomastia debido a la inhibición de la 5α-reductasa por parte del mitotano y al aumento en la concentración de SHBG. En algunos casos, el mitotano puede reducir la secreción de TSH por parte de las células tirotropas y provocar síntomas de hipotiroidismo secundario.

2. Debido a la inhibición temporal de la función de la glándula suprarrenal causada por el mitotano, es imprescindible emplear untratamiento de sustitución. Normalmente se necesitan dosis más altas de hidrocortisona que en una enfermedad de Addison típica, ya que el mitotano acelera su metabolismo hepático y aumenta la concentración de la proteína ligadora, lo cual reduce la reserva de cortisol libre de fácil acceso. Por lo general se administran 40-60 mg de hidrocortisona al día en 3 dosis divididas (p. ej. 30–20–10 mg).  Algunos pacientes también precisan de tratamiento con fludrocortisona.

3. Tratamiento sistémico: se administra en los casos de carcinoma localmente avanzado o sistémico (por lo general con cisplatino, etopósido y doxorrubicina) en centros oncológicos especializados. Como alternativa, se pueden administrar otros fármacos, como gemcitabina con capecitabina o estreptozotocina con mitotano.

4. La radioterapia no es un tratamiento comúnmente aceptado; no prolonga la supervivencia, pero reduce el tamaño del tumor. Principalmente se aplica para tratar las metástasis óseas.

5. Quimioembolización transarterial del tumor, y en caso de metástasis hepáticas, radioembolización.

SeguimientoArriba

Las pruebas de control sirven para detectar recidivas (ecografía o TC abdominal, concentraciones de cortisol y DHEA-S), metástasis (ecografía y TC abdominal, radiografía o TC de tórax, 8F-FDG PET-TC) y complicaciones causadas por el tratamiento con mitotano (hemograma de sangre periférica, índices de función hepática, hormonas tiroideas libres, lipidograma).  En caso de recidiva local de un carcinoma suprarrenal, se recomienda realizar otra cirugía, y si se desarrollan metástasis, administrar quimioterapia. En las metástasis periféricas, sobre todo las pulmonares, se realiza una metastasectomía, o en su defecto, radiocirugía por medio de CyberKnife, un aparato automatizado que permite administrar con mucha precisión dosis relativamente altas de radiación fotónica incluso a lesiones focales pequeñas gracias al seguimiento de la ubicación del tumor durante los movimientos respiratorios.

PronósticoArriba

La supervivencia a 5 años desde el diagnóstico se estima en un ~20 % de los pacientes. En la forma local, es posible alcanzar la curación completa, pero el desarrollo de metástasis o la recidiva durante el periodo de seguimiento empeora el pronóstico.  Solo algunos casos excepcionales de carcinoma suprarrenal diagnosticado en la fase de invasión regional o de metástasis a distancia alcanzan la curación.

tablasArriba