Tumores ováricos

Definición y ClasificaciónArriba

Las neoplasias ováricas primarias se dividen en epiteliales (carcinomas) y no epiteliales.

1. El cáncer de ovario es un grupo heterogéneo de neoplasias malignas, derivadas de los tejidos epiteliales de diversos orígenes, y relacionadas con el ovario. La clasificación del cáncer de ovario según la OMS abarca seis principales tipos histológicos: seroso, mucinoso, endometrioide, de células claras, de células transicionales y de células escamosas. Cada uno de estos tipos se puede subdividir a su vez en 3 categorías: tumores benignos, malignos y de grado intermedio de malignidad. Estos últimos a menudo se denominan tumores borderline.

La clasificación morfológico-pronóstica del cáncer de ovario diferencia 2 tipos:

1) Tipo I: se caracteriza por mucha estabilidad genética, identificación temprana, crecimiento lento, susceptibilidad baja a la quimioterapia, recurrencias menos frecuentes y un buen pronóstico (el 80 % de supervivencia a 5 años)

2) Tipo II: se caracteriza por inestabilidad genética, identificación en el estadio III y IV, crecimiento rápido, susceptibilidad alta a la quimioterapia, recurrencias rápidas y un mal pronóstico (el 90 % de las enfermos muere en menos de 5 años).

2. La clasificación de las neoplasias ováricas no epiteliales incluye: carcinosarcomas ováricos, tumores de los cordones sexuales y del estroma ovárico (que pueden ser funcionales), tumores germinales, carcinomas microcíticos y neuroendocrinos, carcinomas de células escamosas que se desarrollan en el teratoma ovárico maduro, y estruma ovárico con transformación maligna.

A las neoplasias funcionales más frecuentes pertenecen: tumor de células de la granulosa (tipo juvenil y adulto), fibroma, tecoma, fibrotecoma, tumor de células de Sertoli, de células de Leydig y de células de Sertoli-Leydig, ginandroblastoma, tumores de células esteroideas, tumores de los cordones sexuales con túbulos anulares (sex cord tumours with annular tubules, SCTAT) y tumores no clasificados.

Epidemiología y patogénesisArriba

1. El cáncer de ovario se suele desarrollar a partir de las células del epitelio que cubren el ovario. Los carcinomas serosos suponen el 75 % de los carcinomas. Los carcinomas mucinosos y endometrioides suponen el 10 % cada uno. Los carcinomas de las células claras, tumores de Brenner y carcinomas no diferenciados suponen <1 % de los casos. Se sugiere que el cáncer puede originarse en el epitelio de las fimbrias localizadas en los extremos ventrales de las trompas de Falopio. También es posible que el cáncer se desarrolle a partir de las células epiteliales que migran al ovario. En ~10 % de los casos, el cáncer se origina a partir de las células sexuales que son precursores de los óvulos o de las células de la granulosa del folículo.  Afecta con mayor frecuencia a las mujeres de entre 50-60 años de edad.

2. Las neoplasias malignas no epiteliales son poco frecuentes, lo cual puede causar problemas a la hora del diagnóstico. En este grupo también se incluyen los tumores de los cordones sexuales y del estroma ovárico, que representan el 5 % de todas las neoplasias ováricas y el 7 % de los tumores ováricos malignos. Algunos de ellos secretan hormonas (tumores funcionales). Los tumores que producen estrógenos en exceso pueden ser benignos (tecoma) o malignos (tumor de células de la granulosa; un 7,5-10 % de los tumores ováricos malignos primarios). Los tumores secretores de andrógenos suponen <1 % de todas las neoplasias de ovario y normalmente son malignos. Pueden originarse a partir de las células de la granulosa, células tecales, células hiliares, células de Sertoli y células de Leydig. En los ginandroblastomas coexisten al mismo tiempo células de la granulosa y células de Leydig.

Cuadro clínicoArriba

Las pacientes con cáncer ovárico suelen llegar al tratamiento en estadios muy avanzados, con síntomas de masa tumoral en la pelvis menor (dolor de abdomen, meteorismo, dolor lumbar, disuria y dispareunia). En cambio, en los tumores funcionales, los síntomas dependen del tipo de hormonas secretadas en exceso. Se pueden identificar la virilización o los síntomas de una secreción excesiva de estrógenos (p. ej. hiperplasia endometrial y sangrados postmenopáusicos). En los tumores que producen estrógenos, los síntomas generales son menos evidentes y predominan los síntomas de la masa tumoral. En los tumores que secretan andrógenos, aparecen en primer lugar los síntomas de androgenización (hirsutismo, seborrea, acné, alopecia temporal → cap. IV.D.6), trastornos de la menstruación o amenorrea. Su progresión rápida está acompañada de una virilización progresiva que se manifiesta unas pocas semanas o meses después del inicio de los síntomas (→ fig. IV.F.2-1). Las manifestaciones de la masa tumoral pueden ser los únicos síntomas, incluso en un tumor productor de andrógenos.

DiagnósticoArriba

Los síntomas del cáncer de ovario no son específicos, por lo que con mayor frecuencia se diagnostica ya en un estadio considerablemente avanzado. Hasta la fecha no hay ningún método de cribado eficaz ni método de identificación temprana. Resulta muy útil la evaluación de las características del tumor mediante la ecografía en escala de grises (modelo de predicción de IOTA [International Ovarian Tumor Analysis]). En el diagnóstico preoperatorio, aparte de observar en la ecografía las características de un tumor maligno, es útil determinar los siguientes marcadores en sangre: antígeno cancerígeno 125 (cancer antigen 125, CA-125) y HE4 (human epidymal protein 4) y, basándose en sus valores, calcular el riesgo utilizando el algoritmo ROMA.

Un nivel elevado de testosterona libre hace sospechar la presencia de un tumor ovárico secretor de andrógenos (a veces es necesario determinar su nivel en sangre varias veces, debido a que suele variar considerablemente). Una concentración >6,9 nmol/l (200 ng/dl) requiere el diagnóstico de imagen de los ovarios, y, en caso de descartar el tumor, el diagnóstico de imagen de las glándulas suprarrenales. Otras pruebas → cap. IV.D.6. La indicación para tratamiento quirúrgico se decide, por lo general, mediante la imagen de ecografía transvaginal o, con menor frecuencia, la TC o la RM. Para identificar los tumores pequeños (steroid cell tumors) puede resultar esencial realizar la laparoscopia. El diagnóstico final se establece a base de los resultados del examen histológico.

Exploraciones complementarias

Pruebas de laboratorio:

1) Nivel elevado de CA-125 en el cáncer ovárico. Sin embargo, en caso de una inflamación en la zona de la pelvis, son posibles los falsos positivos

2) Nivel elevado de andrógenos en sangre, sobre todo de la testosterona (>200 ng/dl; en mujeres postmenopáusicas >100 ng/dl) en los tumores secretores de andrógenos

3) A veces, niveles elevados de estradiol, estrona, progesterona o cortisol

4) Otras anomalías en las pruebas de laboratorio relacionadas con el exceso de andrógenos → cap. IV.D.6

Diagnóstico diferencial

1) SOP: los síntomas de hirsutismo y androgenización progresan lentamente desde la pubertad y no son muy intensificados

2) Síndrome de Cushing (→ cap. IV.D.4) y tumores adrenales secretores de andrógenos → cap. IV.D.6.2

3) Tumor ovárico, benigno o maligno, no funcionante, acompañado de secreción excesiva de andrógenos por las células estromales

TratamientoArriba

Comprende el tratamiento quirúrgico, quimioterapia y, a veces, la radioterapia. El procedimiento principal en mujeres con sospecha de cáncer ovárico, incluso en caso de un estadio muy avanzado, es una intervención quirúrgica consistente en una citorreducción máxima y en el establecimiento del diagnóstico histopatológico.

PronósticoArriba

Depende del tipo de neoplasia, así como de su progresión y estadio en el momento del diagnóstico. El cáncer ovárico resulta peligroso por las dificultades en su identificación temprana; las pacientes por lo general llegan al tratamiento en un estadio muy avanzado. Aún no hay ningún método de cribado eficaz ni métodos de identificación temprana. Además, los resultados del tratamiento se ven empeorados por un diagnóstico insuficiente de los factores de pronóstico, lo que se debe al hecho de que los carcinomas de ovarios pertenecen al grupo heterogéneo de neoplasias de diferentes modelos de carcinogénesis.