Los síntomas vasomotores de moderados a severos, los ataques de pánico y las alteraciones del sueño asociadas se consideran actualmente las indicaciones principales para la terapia sistémica con estrógenos (TE) o con estrógenos y progestágeno (TEP), denominadas terapia hormonal menopáusica (THM). Los principios de la THM y su aceptación por parte de las pacientes cambiaron después del año 2004, cuando se publicaron los resultados de los estudios de la WHI (Women's Health Initiative). El porcentaje de las mujeres que comienzan la THM se redujo del 8,6 % al 2,8 %, y el de las que continúan la terapia del 84 % al 62 %. El tratamiento con únicamente estrógenos se admite solo en las mujeres que no tienen útero (ausencia congénita o extirpación quirúrgica). En las mujeres que conservan el útero, la TE aumenta el riesgo del carcinoma endometrial (5 veces en 3 años y 10 veces en 10 años). Para proteger el endometrio, en estas mujeres se utiliza una terapia combinada que agrega progestágeno a los estrógenos. La administración de progestágeno a mujeres que no tienen el útero se considera innecesaria. En algunas mujeres con el útero conservado que reciben terapia hormonal menopáusica (THM), el progestágeno puede causar reacciones adversas. En este caso, se propone administrar la progesterona micronizada, el progestágeno en ciclos largos (p. ej. durante 12-14 días cada 3-6 meses), utilizar el sistema intrauterino liberador de progestágeno, o usar solo dosis bajas de estrógenos. Sin embargo, se desconoce si estos métodos son seguros para el endometrio.
La AACE, la ACE (2017) y la NAMS (2017) han dado a conocer las siguientes recomendaciones referentes a la THM:
1) La THM debe utilizarse en mujeres postmenopáusicas con síntomas menopáusicos, teniendo en cuenta las enfermedades cardiovasculares, la edad y el tiempo transcurrido desde la menopausia
2) La administración percutánea de la THM (TE) conlleva un riesgo menor de enfermedad tromboembólica, en comparación con la administración oral, y, probablemente, también menor riesgo de ACV y de enfermedad coronaria
3) En caso de la necesidad de utilizar el progestágeno, es más seguro administrarlo en forma micronizada
4) La THM no previene el desarrollo de la diabetes mellitus, y no debería emplearse con este objetivo.
Las recomendaciones de la NAMS (2017) coinciden parcialmente con las de la AACE y la ACE, y postulan, además, lo siguiente:
1) La THM es la manera más eficaz de tratar los síntomas vasomotores, prevenir la pérdida de masa ósea y las fracturas de huesos en mujeres postmenopáusicas, y prevenir los cambios atróficos en el sistema urogenital
2) El riesgo asociado a la THM varía en cada mujer. También depende de la dosis y la vía de administración de los fármacos, momento de inicio del tratamiento y si el uso del progestágeno es necesario. A la hora de decidir sobre el empleo de la THM, se debe tener en cuenta el estado de salud de la mujer. Se recomiendan revisiones periódicas y un análisis de riesgos y beneficios
3) En las mujeres <60 años o postmenopáusicas desde hace <10 años, y en las que no hay contraindicaciones a la THM, la relación beneficio-riesgo está a favor de la TE y no de la TEP
4) No se recomienda comenzar la THM ≥10 años de la menopausia, ni en mujeres de ≥60 años de edad, debido a un elevado riesgo absoluto de enfermedad coronaria, ACV, trombosis y demencia, que supera los posibles beneficios. La prolongación de la terapia es posible en casos en los que los síntomas vasomotores sean molestos y persistentes, o en caso de una pérdida excesiva de masa ósea. Además, se ha demostrado que en mujeres con síntomas molestos y persistentes del síndrome climatérico aumenta el riesgo de padecer cáncer de mama, aunque esto no equivale a una mayor mortalidad por este tipo de neoplasia.
Antes de iniciar la THM se debe realizar una prueba de cribado del riesgo de enfermedades del sistema cardiovascular y cáncer de mama. La decisión sobre el tratamiento se debe tomar en cada caso de manera individual, evaluando los beneficios esperados y el posible riesgo. Antes de iniciar la THM se debe informar a la paciente sobre el riesgo relacionado con este tratamiento.
La THM sistémica se puede emplear en el tratamiento de los síntomas atróficos del sistema urinario y genital. Si estos cambios son la única indicación al tratamiento hormonal, se recomienda el tratamiento local con comprimidos, cremas o preparaciones vaginales de estrógeno, estrógeno con progestágeno o DHEA. Según las recomendaciones de la NAMS (2013) relativas al tratamiento vaginal, el propósito inicial es eliminar los síntomas molestos, hasta la desaparición de los cambios anatómicos atróficos. El primer paso en el procedimiento terapéutico es el empleo de humectantes vaginales. En caso de ausencia de mejoría, las dosis bajas de estrógenos intravaginales resultan muy efectivas para eliminar los síntomas de la atrofia vaginal. Su uso es seguro porque no se absorbe en cantidades grandes a nivel circulatorio. El tratamiento vaginal con estrógenos debe continuarse hasta que las molestias cesen. En las mujeres tratadas por neoplasias independientes de la actividad hormonal, el tratamiento vaginal es similar al empleado en las mujeres sanas. Pero en las pacientes tratadas de neoplasias hormonodependientes, el inicio del tratamiento debería estar aprobado por un oncólogo.
El riesgo de desarrollo de un cáncer de mama invasivo es mayor en las mujeres tratadas hormonalmente durante >5 años, y los progestágenos lo aumentan aún más. La magnitud de este riesgo depende en pequeña medida de la vía y esquema de administración de las hormonas, así como de su dosis y tipo.
Al considerar el uso del tratamiento hormonal, se deben tomar en cuenta los siguientes hechos:
1) El riesgo de desarrollo de un cáncer de mama invasivo empieza a aumentar ligeramente ya en el 4o año de tratamiento hormonal, y según otras investigaciones ya después de un año
2) La mayoría de los estudios observacionales no indican que el aumento de morbilidad de cáncer de mama esté relacionado con un aumento de la mortalidad
3) En un amplio y reciente estudio, no se observó ningún aumento del riesgo de padecer este cáncer a causa de usar solo los estrógenos conjugados.
Las contraindicaciones absolutas para la THM (tanto para el uso de los estrógenos solos, como combinados con progestágenos) son: enfermedad tromboembólica activa, enfermedades hepáticas, cáncer de mama, cáncer de endometrio y porfiria. Se consideran contraindicaciones relativas las siguientes: sangrado del útero por causa desconocida, antecedentes de cáncer de mama o de endometrio, o antecedentes de enfermedad tromboembólica, así como antecedentes familiares de cáncer de mama o de trombosis.
En caso de que la THM esté contraindicada, o de que la paciente esté categóricamente en desacuerdo con el tratamiento hormonal, se debe tomar en cuenta un tratamiento no hormonal de los síntomas menopáusicos. Los expertos de la NAMS, en su posición de 2015, recomiendan entre otros la terapia cognitivo-conductual, la hipnosis clínica, la paroxetina y los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina.
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