Síndrome poliglandular autoinmune tipo 1

lat. syndroma insufficientiae polyglandularis autoimmunologicae – typus I

ing. autoimmune polyglandular syndrome type 1 (APS-1)

DEFINICIÓNArriba

El síndrome poliglandular autoinmune tipo 1 (APS-1) es una enfermedad que se caracteriza por la existencia de insuficiencias de varias glándulas endocrinas, con más frecuencia de las glándulas paratiroides y de la corteza suprarrenal, con candidiasis y distrofia ectodérmica (síndrome de poliendocrinopatía autoinmune-candidiasis-distrofia ectodérmica; autoimmune polyglandular-candidiasis-ectodermal dystrophy, APECED; también: síndrome de Whitaker)

EPIDEMIOLOGÍAArriba

APS-1 es una enfermedad rara. Se presenta con más frecuencia en Finlandia (1/25 000). Normalmente se revela entre 3 y 5 años de edad. La prevalencia de APS-1 en distintos países varía desde 1:9000 (Judíos persa) hasta 1:500 000 (el norte de Francia).

ETIOPATOGENIAArriba

APS-1 es una enfermedad autoinmune sistémica monogénica. Es causada por las mutaciones del gen que controla la tolerancia inmunológica (autoimmune regulator, AIRE), que se encuentra en el brazo largo del cromosoma 21 (21q22.3). El gen AIRE se expresa principalmente en las células claves para la estabilización de la tolerancia inmunológica de las células T (sobre todo en las células epiteliales tímicas medulares). El síndrome APS-1 se hereda de forma autosómica recesiva, y su presencia no guarda relación con el complejo de histocompatibilidad, mientras que el cuadro clínico depende en cierto grado de los genes HLA de clase II. Los autoantígenos en las glándulas paratiroides son probablemente la proteína NALP5 y el receptor sensor de calcio (calcium sensing receptor, CaSR). Los principales autoantígenos suprarrenales son los enzimas: 21-hidroxilasa  (CYP21), 17α-hidroxilasa (CYP17) y P450scc (CYP11A1, enzima de desdoblamiento de la cadena lateral).

CUADRO CLÍNICO E HISTORIA NATURALArriba

La primera manifestación de APS-1 suele ser la candidiasis mucocutánea crónica, que afecta con más frecuencia la mucosa oral, las uñas y la mucosa anal (más raramente el esófago). La candidiasis aparece habitualmente antes de los 5 años de edad, puede ser recurrente y es resistente a la terapia convencional. Se relaciona con IL-22 como autoantígeno.

El hipoparatiroidismo (→cap. IV.C.4) suele aparecer antes de los 10 años de edad y se asocia a un riesgo de hipocalcemia grave (en un 88 % de los enfermos).

La insuficiencia corticosuprarrenal (→cap. IV.D.3) generalmente se desarrolla más tarde: a los 10-15 años de edad (hasta los 30 años).

Los déficits de mineralocorticoides y glucocorticoides suelen aparecer simultáneamente (aunque a veces en un intervalo de hasta 3 años). Trastornos menos frecuentes en APS-1, derivados del daño autoinmune de otros tejidos y órganos →tabla IV.K.1-1.

DIAGNÓSTICOArriba

Es característica de APS-1 una triada de enfermedades, presente en el 40-57 % de los enfermos:

1) candidiasis mucocutánea crónica

2) hipoparatiroidismo autoinmune

3) insuficiencia corticosuprarrenal (enfermedad de Addison).

Para determinar el diagnóstico de APS-1 es suficiente confirmar la coexistencia de dos de estas enfermedades, y en el caso de que se dé en hermanos, basta con solo una.

Diagnóstico diferencial

Diagnóstico diferencial de síndromes poliglandulares autoinmunes →tabla IV.K.1-1.

TRATAMIENTOArriba

Consiste en la terapia de reemplazo hormonal de las insuficiencias glandulares y en el tratamiento específico de otras enfermedades que pueden presentarse en el curso de APS-1.

Un tratamiento eficaz de la candidiasis oral previene el desarrollo de cáncer en años posteriores. Es necesario mantener higiene bucal y abstenerse de fumar. Todas las lesiones sospechosas en la cavidad bucal requieren un diagnóstico urgente. No se debe administrar ketoconazol como antimicótico en el tratamiento de candidiasis mucocutánea en el desarrollo de APS-1. La terapia con este fármaco es eficaz, pero conlleva el riesgo de hepatotoxicidad. Además, ketoconazol, por ser inhibidor del citocromo P450 e inhibir la esteroidogénesis, a veces puede causar insuficiencia corticosuprarrenal en una glándula previamente dañada.

En el tratamiento de hipoparatiroidismo se utilizan metabolitos activos de la vitamina D y suplementación de calcio. Los buenos resultados de la terapia pueden ser difíciles de obtener, debido a una frecuente coexistencia de trastornos de la absorción, diarreas o estreñimientos, y requieren monitorizar la calcemia y la fosfatemia.

En 2015 la FDA aprobó rhPTH(1-84) para el tratamiento de hipoparatiroidismo. Su uso es limitado a aquellos casos, en los cuales no es posible compensar la hipocalcemia de otra manera. También se incluyó una anotación sobre el riesgo de osteosarcoma. El fármaco se administra 1 x d VSc. Antes de administrar la primera dosis del fármaco, se debe reducir la dosis utilizada de metabolito activo de la vitamina D en un 50 %, y luego reducir las dosis diarias de calcio y metabolito activo de la vitamina D.

El tratamiento de insuficiencia suprarrenal consiste en administrar hidrocortisona (15-25 mg/d repartido en 2-4 dosis; las dosis más grandes se utilizan en diversas situaciones estresantes →cap. IV.D.3) y fludrocortisona (0,05-0,2 mg/d en una dosis matutina). Todo enfermo con insuficiencia corticosuprarrenal debería llevar consigo una tarjeta con la información sobre su enfermedad para que un médico o socorrista pueda empezar un manejo adecuado y rápido en caso de emergencia.

tablasArriba