Introducción

ClasificaciónArriba

En la clasificación de cefaleas elaborada por la International Headache Society (3.ª edición de la Clasificación internacional de las cefaleas, ICHD-3) se diferencian (→tabla IX.B.1-1)

1) cefaleas primarias, antes denominadas “espontáneas”: constituyen la gran mayoría de los casos de cefalea

2) cefaleas secundarias, antes denominadas “sintomáticas”

3) neuralgias de los nervios craneales (dolores faciales primarios de origen central) y otras cefaleas.

Una diferencia significativa con la versión anterior de la clasificación (ICHD-2) constituye la posibilidad, e incluso la necesidad, de identificar simultáneamente distintos tipos de cefalea si se reúnen los criterios de cada una de ellas (p. ej. migraña crónica y cefalea por abuso de fármacos).

Diagnóstico diferencialArriba

1. Anamnesis

Fundamental para el diagnóstico diferencial de la cefalea. Debe incluir la siguiente información

1) Tiempo de aparición y dinámica de los síntomas

a) desde cuándo se presenta la cefalea, a qué edad apareció por primera vez

b) si el dolor es paroxístico y recurrente, si es constante o crónico; cuántos episodios de cefalea se han producido

c) cuál es la frecuencia media mensual de los episodios de cefalea

d) cuál es la duración habitual de la cefalea

e) si se presentan períodos sin episodios de cefalea

f) en qué momento del día se presenta la cefalea

g) cuánto tiempo discurre desde el comienzo de la cefalea hasta su máxima intensidad.

2) Características de la cefalea

a) localización

b) intensidad del dolor (de 1 a 10)

c) tipo del dolor (p. ej. quemante, punzante, etc.; coexistencia de diferentes tipos de dolor).

3) Eventuales síntomas acompañantes y momento de aparición en relación con la cefalea

a) que preceden la cefalea (aura)

b) que se presentan durante la cefalea

c) que se presentan después de la cefalea.

Especialmente se debe preguntar por las alteraciones de la visión, debilidad muscular en las extremidades, entumecimiento de las extremidades o de la cara, vértigo, trastornos del habla, náuseas, vómitos, fotofobia o fonofobia, enrojecimiento ocular, lagrimeo, sensación de congestión nasal, rinorrea acuosa.

4) Factores que desencadenan o empeoran la cefalea, sobre todo: traumatismo craneoencefálico, otras enfermedades neurológicas o sistémicas, consumo de alcohol (en qué forma y cantidad), de alimentos (sobre todo de chocolate, quesos y frutas), ayuno, irregularidades en el ritmo sueño-vigilia (sueño demasiado corto o demasiado largo), estrés, condiciones meteorológicas, fármacos, actividad física (deportes y actividad habitual, p. ej. subir escaleras), tos, posición inclinada, actividad sexual, fármacos utilizados debido a otras afecciones y enfermedades, así como anticoncepción hormonal y terapia de sustitución hormonal.

5) Comportamiento del enfermo durante la cefalea.

6) Si el enfermo ha tratado previamente la cefalea (terapia profiláctica, de emergencia) y cuál fue la respuesta a los distintos fármacos o remedios no farmacológicos utilizados durante la cefalea.

7) Antecedentes familiares de cefalea (y tipo de cefalea).

8) Si existe relación entre la cefalea y menstruación.

9) Si la cefalea guarda relación con la exposición a estimulantes u otras sustancias (p. ej. humo de tabaco, vapores de pinturas).

10) Si el enfermo tiene otras molestias o enfermedades y si percibe relación entre ellas y la cefalea.

2. Exploración física

Incluye una detallada exploración neurológica, incluso si los datos típicos de la anamnesis apuntan inequívocamente a una de las cefaleas primarias más frecuentes. Es muy importante examinar los signos meníngeos (→cap. IX.I.2.1) y descartar déficits neurológicos focales y otros signos patológicos. También se deben examinar cuidadosamente las arterias temporales.

3. Exploraciones complementarias

Por lo general no son necesarias si los datos de la anamnesis corresponden a una cefalea típica y frecuente (migraña, cefalea de tipo tensional), y la exploración física no ha mostrado alteraciones. Son excepciones:

1) cefalea súbita, sobre todo cuando el paciente la define como “el dolor más fuerte de su vida”

2) cefalea crónica

3) cefalea que se mantiene tras un traumatismo craneal

4) cefalea siempre unilateral

5) cefalea diaria persistente de novo

6) cefalea muy intensa, que no cede con el tratamiento

7) aumento de la intensidad o de la frecuencia de los episodios de cefalea

8) cefalea con aura distinta de la visual

9) cefalea con aura prolongada o focalidad neurológica

10) cefalea en mayores de 50 años

11) cefalea en pacientes con otras enfermedades importantes (cáncer, SIDA)

12) cefalea acompañada de fiebre, rigidez de nuca, náuseas o vómitos

13) cefalea y crisis convulsivas (una o más veces)

14) cefalea asociada a edema de papila diagnosticada en el examen del fondo del ojo, a trastornos cognitivos o a cambios del carácter

15) cefalea en pacientes con hipercoagulabilidad, antecedentes personales o familiares de trombosis, o cefalea en embarazadas.

Las exploraciones complementarias dirigidas a descartar un origen secundario (sintomático) de la cefalea deben realizarse en caso de detectar alteraciones neurológicas (siempre que no se trate de alteraciones antiguas que no se han exacerbado recientemente, que hayan sido previamente diagnosticadas, y no muestren una relación causa-efecto con la cefalea).

Para descartar el origen orgánico de la cefalea son esenciales las pruebas de neuroimagen (TC, RMN cerebral, a veces también angio-RMN o angio-TC).

En algunos casos de cefalea aguda o subaguda puede estar indicado realizar punción lumbar si se sospecha hemorragia subaracnoidea o meningitis (→cap. IX.I.2.2.1) y examinar el líquido cefalorraquídeo. Antes de realizar la punción se debe descartar la existencia de hipertensión intracraneal mediante pruebas de neuroimagen o examen del fondo de ojo. En determinadas circunstancias el diagnóstico de papiledema no constituye contraindicación sino incluso indicación para punción lumbar en caso de sospecha de hipertensión intracraneal idiopática (síndrome de pseudotumor cerebral →cap. IX.A.3). No obstante, en este caso también es necesario descartar previamente una masa intracraneal patológica mediante pruebas de imagen.

Otras exploraciones complementarias: dependiendo de la enfermedad de base sospechada.

4. Algoritmo diagnóstico en casos de cefalea recién diagnosticada →fig. IX.B.1-1. En primer lugar, es necesario descartar cefalea secundaria (sintomática) que pueda suponer un riesgo vital. Signos de alarma más frecuentes que requieren realizar pruebas diagnósticas urgentes →tabla IX.B.1-2. Tras excluir las causas más frecuentes y más graves de cefalea sintomática, es necesario reevaluar el estado clínico del paciente prestando especial atención a las características atípicas de la cefalea o a los trastornos concomitantes (p. ej. alteraciones de la conciencia, alteraciones de las funciones cognitivas o cambios de carácter).

tablasArriba