Enfermedad renal crónica

Enfermedad renal crónica

Michał Myśliwiec

ing. chronic kidney disease

DefiniciónArriba

La enfermedad renal crónica (ERC), según las guías KDIGO 2012, es una alteración estructural o funcional renal que persiste >3 meses y tiene relevancia para la salud. Criterios diagnósticos de la ERC →tabla V.D-1.

Para determinar el grado de ERC y el riesgo asociado de complicaciones clínicas, tales como la progresión de la ERC, necesidad de tratamiento renal sustitutivo, o la aparición de eventos cardiovasculares, se utilizan la TFG (→tabla V.D-2) y el grado de albuminuria (→tabla V.D-3). La TFG se calcula a partir de la concentración de creatinina sérica, utilizando la ecuación CKD-EPI o la ecuación MRD abreviada (menos precisa) →cap. V.B.3.1. La albuminuria se determina por el cociente albúmina/creatinina en cualquier muestra de orina o por la pérdida diaria de albúmina en la orina (se utiliza con menos frecuencia debido a la necesidad de recolección de orina de 24 h) →cap. V.B.3.2.2.

El diagnóstico completo de ERC incluye el nombre de la enfermedad renal (la etiología de la ERC, si se conoce) junto con la asignación de la categoría adecuada G y A.

En la actualidad, no se utiliza la denominación “insuficiencia renal crónica” (IRC), que se refiere a las categorías (estadios) G3-G5 (→tabla V.D-1); la categoría G5 es la insuficiencia renal terminal (IRCT) o uremia.

EpidemiologíaArriba

La tasa de incidencia anual de ERC es de ~150/mill. En EE. UU. la ERC aparece en ~11 % de adultos (~30 % >65 años), y la ERC en los estadios G3-G5 en ~8 %. La prevalencia extrapolada en Polonia es de 4-5 mill. (1,5-2 mill. en la categoría G3).

Etiología y patogeniaArriba

La ERC es el resultado de alteraciones funcionales o anatómicas de diversas estructuras renales, mientras que la disminución de la TFG generalmente se debe a la disminución del número de nefronas activos a consecuencia de la glomeruloesclerosis, atrofia tubular y fibrosis del tejido intersticial renal.

Causas más frecuentes:

1) nefropatía diabética

2) glomerulonefritis (GN) u otra glomerulopatía

3) nefropatía hipertensiva

4) lesión renal aguda (AKI)

5) enfermedades renales tubulointersticiales, p. ej. pielonefritis o daño renal por fármacos

6) poliquistosis renal

7) nefropatía isquémica, generalmente ateroesclerótica.

Causas más raras:

1) nefropatía obstructiva

2) enfermedades sistémicas del tejido conectivo, p. ej. lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoide, vasculitis sistémica, entre otras

3) sarcoidosis

4) amiloidosis

5) mieloma múltiple

6) síndrome hemolítico urémico

7) síndrome de Alport

8) nefropatía por VIH.

La mayoría de las enfermedades renales puede causar una pérdida gradual de nefronas, que conduce a una sobrecarga de trabajo por parte de las nefronas remanentes, principalmente debido a la hiperfiltración. Inicialmente hay un crecimiento excesivo de los glomérulos, pero posteriormente se produce su endurecimiento y la fibrosis del tejido intersticial, causando deterioro de la función renal.

Con la progresión de la ERC y disminución de la TFG, en la sangre se acumulan las denominadas toxinas urémicas, que son productos del metabolismo de las proteínas, sobre todo de pequeño y medio tamaño molecular. Esto se refleja en el aumento de la concentración de creatinina, urea y ácido úrico en suero. Se reduce la producción de eritropoyetina en los riñones, lo que conduce a anemia, y la 1α-hidroxilación de la vitamina D, necesaria para la producción de su forma activa, es decir 1,25(OH)2D3 (calcitriol). Esto constituye una de las causas de hipocalcemia e hiperparatiroidismo secundario (→cap. IV.C.3.2). Los riñones también pierden la capacidad de mantener la hemostasia del medio interno, es decir, una volemia correcta, equilibrio electrolítico y pH de la sangre (aumenta progresivamente la acidosis metabólica →cap. XII.G.4).

 La ERC causa un estado inflamatorio sistémico y estrés oxidativo que contribuyen al desarrollo e intensificación de numerosos trastornos sistémicos.

Cuadro clínicoArriba

El cuadro clínico depende del grado de ERC y de la enfermedad primaria. En los períodos tempranos de la ERC (categorías G1-G2), no hay síntomas clínicos, o no son específicos (p. ej. hipertensión arterial). A medida que disminuye la TFG, aparecen síntomas y complicaciones en distintos órganos y sistemas. Su frecuencia depende del grado de ERC.

1. Síntomas generales

1) debilidad

2) fatigabilidad

3) hipotermia.

2. Síntomas cutáneos

1) palidez: provocada por la anemia

2) sequedad: provocada por la atrofia de las glándulas sudoríparas

3) tono terroso: a consecuencia de la acumulación de los compuestos cromógenos en la piel, p. ej. urocromos, entre otros; aparece en ERC avanzada y en uremia

4) petequias: síntoma de diátesis hemorrágica urémica (→más adelante)

5) prurito: aparece en ERC avanzada, a menudo en pacientes tratados con diálisis; su etiología es compleja, entre otras causas se encuentran los depósitos de fosfato de calcio en la piel, la neuropatía periférica, o los trastornos de la función de los mastocitos; provoca arañazos y excoriaciones

6) "escarcha urémica": en los enfermos con una gran concentración de urea en plasma se produce su cristalización en la superficie de la piel.

3. Trastornos del aparato cardiovascular

1) hipertensión arterial o hipotensión (a consecuencia de la deshidratación, p. ej. en vómitos prolongados, uso excesivo de diuréticos o neuropatía vegetativa)

2) hipertrofia ventricular izquierda: provocada por hipertensión arterial, anemia, estenosis de la válvula aórtica (por su calcificación)

3) alteraciones del ritmo cardíaco

4) insuficiencia cardíaca

5) pericarditis: en las personas con IRT o insuficientemente tratadas con diálisis; es consecuencia de intoxicación urémica y puede causar taponamiento cardíaco; es una indicación clínica para el tratamiento con diálisis

6) ateroesclerosis acelerada

7) calcificaciones vasculares.

4. Trastornos del aparato respiratorio

1) respiración típica de la acidosis (de Kussmaul →cap. II.B.2.3)

2) pleuritis urémica

3) hiperemia y edema pulmonar (pulmón urémico): aparece en ERC avanzada a consecuencia de una sobrehidratación e insuficiencia ventricular izquierda, así como del aumento de la permeabilidad de los capilares pulmonares.

5. Trastornos en el sistema digestivo

1) pérdida de apetito: puede aparecer en las etapas tempranas de la ERC; principales causas: disgeusia, alteraciones gastrointestinales, efectos adversos de los fármacos, acidosis metabólica, alteraciones hormonales

2) náuseas y vómitos: aparecen en ERC avanzada, son el resultado de una gastroduodenitis, encefalopatía urémica y de los efectos adversos de la medicación

3) halitosis urémica: aparece en las personas con una gran concentración de urea en plasma; es el resultado de la descomposición de la urea en amonio en la saliva; es una de las causas de disgeusia

4) gastroenteritis: de etiología compleja, entre las causas se encuentran el aumento de la concentración de gastrina y de la producción de ácido clorhídrico, infección por Helicobacter pylori, cambios en el microbioma intestinal, trastorno de la barrera de enterocitos que permite el paso de toxinas intestinales a la sangre, hiperparatiroidismo secundario, anemia; es frecuente en los enfermos con ERC avanzada y en diálisis

5) úlcera péptica, gástrica o duodenal: la etiología y la prevalencia son iguales que en caso de gastritis

6) hemorragia gastrointestinal: complicación frecuente en enfermos con intoxicación urémica grave; puede ser consecuencia de una úlcera gástrica o duodenal, gastritis hemorrágica o de ulceraciones de la mucosa de cualquier segmento del tracto digestivo; la diátesis hemorrágica (→más adelante) es un factor que favorece su aparición

7) pancreatitis aguda: complicación rara de ERC avanzada, a veces cursa sin síntomas clínicos

8) ascitis idiopática: complicación rara en los enfermos tratados con diálisis, de etiología incierta

9) íleo paralítico del tracto digestivo: complicación rara de IRCT.

6. Trastornos de la función del sistema nervioso y de los músculos

1) alteraciones del SNC: deterioro de la concentración y memoria, cefalea, somnolencia o insomnio excesivos, trastornos del comportamiento, tales como apatía o irritabilidad; pueden aparecer en ERC avanzada y en los pacientes en diálisis

2) convulsiones y coma: síntomas de encefalopatía grave o edema cerebral en IRT, son una indicación clínica para el tratamiento con diálisis

3) neuropatía periférica: afecta sobre todo a las partes distales de las extremidades, más intensa en las extremidades inferiores

a) sensitiva: precede a la motora; la complicación característica es el síndrome de las piernas inquietas (restless legs syndrome) que consiste en la sensación de incomodidad en los pies que obliga a mover constantemente las extremidades inferiores

b) motora: pérdida de los reflejos tendinosos profundos, debilidad muscular, asterixis, calambres de haces o grupos musculares, hipo crónico, parálisis del nervio peroneo, o tetraplejia flácida como forma más grave de la neuropatía motora

4) neuropatía simpática

5) sarcopenia: disminución de la masa y de la fuerza de los músculos esqueléticos.

7. Trastornos hormonales y metabólicos

1) déficit de vitamina D activa e hiperparatiroidismo secundario (→Complicaciones)

2) glucosa alterada en ayunas (GAA) o tolerancia a la glucosa alterada (TGA): principalmente provocada por la insulinorresistencia y del aumento de la gluconeogénesis

3) dislipidemia: hipertrigliceridemia, nivel disminuido de colesterol HDL, más raramente incremento del colesterol LDL (→más adelante)

4) desnutrición proteico-energética (→Complicaciones)

5) trastorno del crecimiento en niños y adolescentes

6) trastornos menstruales, infertilidad y disfunción sexual

7) estado con sobrecarga de hierro: puede desarrollarse a consecuencia de múltiples transfusiones de sangre.

8. Trastornos hidroelectrolíticos y del equilibrio ácido-base (→Complicaciones)

1) hiper- o hipovolemia

2) hiper- o hiponatremia

3) hiperpotasemia, aunque en caso de tubulopatía causante de pérdida de potasio puede aparecer hipopotasemia

4) acidosis metabólica

5) hiperfosfatemia

6) hipo- o hipercalcemia.

9. Alteraciones en el hemograma y en la inmunidad

1) anemia (→Complicaciones)

2) linfopenia: generalmente provocada por la atrofia parcial del tejido linfático

3) diátesis hemorrágica: se manifiesta con sangrados prolongados de las heridas y con la tendencia a la aparición de equimosis; está causada por una alteración de la función plaquetaria y de las células endoteliales y por anemia; tratamiento →cap. V.C; es indicación para el tratamiento con diálisis

4) inmunodepresión: el aumento del riesgo de infecciones está causado por la linfopenia y por la alteración de la función de todos los tipos de leucocitos a consecuencia de acidosis, hiperglucemia, desnutrición proteico-energética e hiperosmolaridad ambiental; alteración de los mecanismos de inmunidad local de las mucosas; en el caso de infección, la reacción inflamatoria es menos pronunciada y el aumento de la temperatura corporal es menor

5) leucopenia y disminución de la actividad del complemento en los enfermos en diálisis.

10. Trastornos minerales y óseos (→Complicaciones)

Cuadro clínico de la ERC según la categoría de TFG

Categoría (estadio) G1 (TFG ≥90 ml/min/1,73 m2)

Los síntomas clínicos dependen de la enfermedad primaria (síntomas de diabetes mellitus, GN, hipertensión arterial, etc.). Muy frecuentemente aparece albuminuria 30-300 mg/d. La presión arterial puede estar elevada. El filtrado glomerular es normal o está aumentado (la hiperfiltración es característica de la etapa temprana del daño renal en diabetes). En esta fase de la enfermedad es necesario sobre todo determinar su etiología y eliminar los factores de riesgo de progresión de la enfermedad renal.

Categoría (estadio) G2 (TFG 60-89 ml/min/1,73 m2)

Se caracteriza por una disminución de la reserva renal, es decir de la capacidad de aumentar la TFG en respuesta a una carga, p. ej. con una dieta rica en proteínas. También está disminuida la capacidad de los túbulos renales para concentrar y acidificar la orina. Esto aumenta la susceptibilidad a la deshidratación e infección del tracto urinario, durante las cuales las concentraciones de creatinina y urea en suero pueden estar ligeramente elevadas. En esta fase de la ERC, aumenta en sangre la concentración del factor de crecimiento de fibroblastos (FGF-23), que inhibe la resorción de fosfatos en los túbulos renales, provocando la fosfaturia, la cual previene la retención de fosfatos. A menudo se acompaña del déficit de vitamina D activa, lo que estimula las glándulas paratiroides para que secreten paratohormona (PTH). En algunos enfermos aparece anemia provocada principalmente por la disminución de la producción de eritropoyetina en los riñones. Esto afecta sobre todo a los enfermos con nefropatía diabética y a las personas con enfermedades renales tubulointersticiales.

Categoría (estadio) G3 (TFG 30-59 ml/min/1,73 m2)

Una alteración progresiva de la capacidad de concentración de orina provoca poliuria, nicturia y polidipsia. En más de la mitad de los pacientes aparece hipertensión arterial. Aumenta la concentración de los productos del metabolismo de las proteínas (urea, creatinina, ácido úrico) en sangre, y en algunos enfermos también aumenta la concentración de fosfatos. En muchos pacientes se produce anemia que puede causar debilidad, disminución de la capacidad física y fatiga fácil. También pueden aparecer síntomas que afectan al tracto digestivo: mal sabor en la boca, pérdida de apetito y náuseas.

Categoría (estadio) G4 (TFG 15-29 ml/min/1,73 m2)

Todos los síntomas anteriores, especialmente aquellos del tracto digestivo (trastornos del apetito, náuseas y vómitos), se intensifican de manera considerable. La hipertensión arterial se da en un 80 % de los pacientes. En muchos de ellos se observa hipertrofia ventricular izquierda y, en algunos, insuficiencia cardíaca. En la mayoría de los pacientes aparece anemia significativa, que provoca debilidad y disminución de la tolerancia al esfuerzo físico. También aparece acidosis metabólica y trastornos minerales y óseos (→Complicaciones): calcificaciones de los tejidos blandos, sobre todo de la túnica media de las arterias y válvulas cardíacas, que generalmente acompañan a la enfermedad ósea adinámica o al hiperparatiroidismo secundario (→cap. IV.C.3.2).

Categoría (estadio) G5 (TFG <15 ml/min/1,73 m2)

En el período de insuficiencia renal terminal, también denominada uremia, los síntomas afectan a casi todos los órganos y sistemas. Los enfermos requieren tratamiento renal sustitutivo (terapia con diálisis o trasplante renal), lo que provoca la remisión de la mayoría de los síntomas de uremia.

Historia naturalArriba

La TFG por lo general disminuye en 1-2 ml/min/1,73 m2/año, y en los enfermos con diabetes a veces mucho más rápidamente (hasta 12 ml/min/1,73 m2/año). Raramente la progresión de la enfermedad es súbita y conduce rápidamente a la IRT. Normalmente es constante en un enfermo particular y puede predecirse a partir del desarrollo previo de la disminución de la eTFG. Se debe controlar la velocidad de disminución de la eTGF, puesto que su aceleración repentina sugiere la existencia de una causa reversible del empeoramiento de la enfermedad.

Factores asociados a una progresión más rápida de la ERC:

1) no modificables

a) tipo de la enfermedad primaria

b) TFG inicial baja

c) sexo masculino

d) edad avanzada

2) modificables, independientemente del tipo de la ERC

a) valor de proteinuria

b) hipertensión arterial

c) hiperglucemia

d) tabaquismo

e) hiperlipidemia

f) anemia

g) acidosis metabólica.

Causas principales de una agudización repentina de la ERC:

1) AKI sobrepuesta

2) deshidratación, p. ej. después de un tratamiento diurético

3) nefrotoxicidad por fármacos: p. ej. AINE, IECA y ARA-II en pacientes con hipertensión renovascular, inhibidores de calcineurina

4) obstrucción urinaria

5) hipotensión, p. ej. provocada por sobredosis de fármacos antihipertensivos

6) hipertensión arterial maligna

7) empeoramiento de la insuficiencia cardíaca

8) pielonefritis complicada, p. ej. con necrosis papilar renal o absceso renal

9) embolia o trombo de la arteria renal, trombosis de las venas renales

10) exacerbación de la enfermedad primaria.

DiagnósticoArriba

Procedimiento diagnóstico

Incluye:

1) diagnóstico de ERC y valoración de su extensión (criterios →Definiciones)

2) determinación de

a) la etiología de ERC

b) la presencia de los factores que aceleran la progresión de ERC, especialmente aquellos modificables

c) la presencia de complicaciones de ERC

d) la presencia de enfermedades concomitantes

e) la presencia de factores de riesgo cardiovascular: tradicionales (hipertensión, diabetes mellitus, dislipidemia, tabaquismo, obesidad) y no tradicionales, característicos de ERC (albuminuria, anemia, alteraciones del metabolismo mineral, estrés oxidativo, inflamación, desnutrición, trastornos hidroelectrolíticos).

Pruebas de tamizaje para la detección de ERC

La ERC puede cursar sin síntomas y signos durante muchos años, por lo que debe detectarse de manera activa, mediante la realización de las pertinentes pruebas de tamizaje en las personas con riesgo elevado de la misma, especialmente en los enfermos diabéticos (tamizaje para la detección de nefropatía diabética →cap. V.E.2.2) o con enfermedad cardiovascular. En todos los adultos con enfermedad cardiovascular es necesario estimar el valor de TFG (eTFG; p. ej. mediante la ecuación MRD o CKD-EPI) y medir la excreción de albúmina con la orina (→cap. V.B.3). Si los resultados de ambas pruebas son normales, estas deben repetirse una vez al año. Se debe realizar el tamizaje con pruebas de imagen, habitualmente con ecografía, en personas con antecedentes familiares de enfermedades renales, p. ej. de poliquistosis renal (→cap. V.K).

Criterios diagnósticos de ERC

Se diagnostica una ERC cuando las alteraciones morfológicas o funcionales de los riñones (→Definición) se mantienen >3 meses o cuando la eTFG es <60 ml/min/1,73 m2.

Determinación de la causa de ERC

Pueden indicar la causa de ERC: síntomas y signos, enfermedades crónicas, resultados anormales de las pruebas realizadas en el pasado o antecedentes familiares de enfermedades renales:

1) molestias miccionales, anomalías de las vías urinarias, infecciones del tracto urinario, obstrucción urinaria

2) infección reciente: GN posinfecciosa

3) exantema o artritis: enfermedad sistémica del tejido conectivo, p. ej. lupus eritematoso sistémico, vasculitis sistémica

4) presencia de los factores de riesgo de enfermedades de transmisión sanguínea: enfermedad renal asociada a la infección por VIH, VHB o VHC

5) insuficiencia cardíaca, cirrosis hepática: alteración del flujo sanguíneo renal

6) diabetes mellitus: nefropatía diabética

7) hipertensión arterial de muchos años de duración o grave: como causa de nefropatía hipertensiva o consecuencia de estenosis de la arteria renal (nefropatía isquémica)

8) resultados anormales de las pruebas realizadas en el pasado: p. ej. la proteinuria y hematuria indican GN o nefropatía congénita

9) historia familiar de enfermedades renales

a) la presencia de enfermedades renales en todas las generaciones con la misma frecuencia en mujeres y en hombres indica una enfermedad de herencia autosómica, p. ej. poliquistosis renal autosómica dominante

b) la presencia de enfermedades renales en todas las generaciones, principalmente en hombres, indica una enfermedad asociada con el sexo, p. ej. síndrome de Alport

c) la presencia de enfermedades renales en algunas generaciones indica una enfermedad de herencia autosómica recesiva, p. ej. poliquistosis renal autosómica recesiva o nefronoptisis.

Exploraciones complementarias

1. Pruebas iniciales, realizadas independientemente de la etiología de ERC

1) examen general de orina: sobre todo valoración de albuminuria y sedimento urinario

2) concentración de creatinina sérica y estimación de TFG

3) concentración sérica de sodio, potasio, cloruros y glucosa

4) hemograma

5) ecografía renal: para evaluar el tamaño de los riñones y la diferenciación corticomedular, así como para descartar obstrucción urinaria. En la IRCT los riñones están disminuidos de tamaño (<10 cm en el eje largo). Existen excepciones (riñones agrandados a pesar de la IRC), como es el caso de la nefropatía amiloide, nefropatía diabética, poliquistosis renal y nefropatía por VIH.

2. Exploraciones realizadas para determinar la forma de ERC y evaluar la gravedad de alteraciones metabólicas, la presencia de factores de progresión y la presencia de complicaciones de ERC

1) valoración de albuminuria o proteinuria diaria

2) lipidograma

3) VHS, concentración de la proteína C-reactiva en suero: sirven para valorar la gravedad del estado inflamatorio

4) concentración sérica de calcio, fosfatos inorgánicos, PTH y vitamina D, y la actividad de fosfatasa alcalina: diagnóstico de deficiencia de vitamina D, hiperparatiroidismo secundario y osteodistrofia renal

5) ferritina, saturación de transferrina, y porcentaje de eritrocitos hipocrómicos: para valorar el metabolismo férrico en el diagnóstico y tratamiento de la anemia

6) gasometría de sangre arterial o capilar arterializada

7) concentración de albúmina: valoración del estado de nutrición

8) ECG

9) radiografía de tórax

10) pruebas de imagen del aparato urinario distintas a ecografía

11) concentración sérica de urea y ácido úrico

12) glucemia, hemoglobina glucosilada: diabetes mellitus

13) autoanticuerpos: enfermedades sistémicas del tejido conectivo, incluidas las vasculitis

14) anticuerpos contra el receptor tipo 1 de la fosfolipasa A2 (específicos de la GN membranosa primaria)

15) componentes del complemento (C3, C4): GN

16) estudios virológicos para detectar infecciones por virus hepatotropos: GN secundaria

17) inmunoelectroforesis, inmunofijación, determinación de cadenas λ o κ de inmunoglobulinas: gammapatía monoclonal

18) biopsia renal: solo si las pruebas no invasivas no permiten establecer el diagnóstico

19) pruebas genéticas en nefropatías congénitas: principalmente con fines de consejo genético.

TratamientoArriba

El tratamiento incluye:

1) tratamiento etiológico de la ERC

2) control de la progresión de la ERC

3) prevención de las complicaciones asociadas a la ERC y de su tratamiento

4) tratamiento de las enfermedades concomitantes

5) prevención de las enfermedades del sistema cardiovascular

6) preparación para el tratamiento renal sustitutivo

7) tratamiento renal sustitutivo.

Actuación para controlar la progresión de la ERC y prevenir sus complicaciones (independientemente de su grado):

1) normalizar la presión arterial

2) reducir la proteinuria (→más adelante)

3) lograr la corrección metabólica de la diabetes

4) abandonar el tabaquismo

5) hacer ejercicio físico regular

6) tratar la hiperlipidemia (→más adelante)

7) evitar fármacos nefrotóxicos (hay que recordar ajustar la dosificación de otros fármacos excretados por los riñones a la TFG)

8) limitar el consumo de proteínas y fósforo (tratamiento nutricional →cap. V.R)

9) prevenir y tratar la desnutrición proteico-energética (→Complicaciones)

10) tratar la anemia (→Complicaciones)

11) asegurar la permeabilidad de las vías urinarias: p. ej. tratar eficazmente la litiasis o hiperplasia prostática benigna (→cap. V.H y cap. V.I)

12) asegurar un adecuado balance hidroelectrolítico y combatir la acidosis metabólica (→más adelante)

13) prevenir y tratar las alteraciones del metabolismo fosfocálcico (→Complicaciones)

14) prevenir las infecciones a través de la vacunación

a) vacunación anual antigripal indicada en todos los pacientes con ERC

b) vacuna polivalente antineumocócica en todos los pacientes con la eTFG <30 ml/min/1,73 m2, repetir pasados los 5 años

c) vacunación contra la hepatitis B en todos los pacientes con la eTFG <30 ml/min/1,73 m2 o antes, si aparece una reducción progresiva de la eTFG.

1. Reducción de la proteinuria

El objetivo es reducir la proteinuria hasta <1 g/d (idealmente <0,3 g/d). Es esencial el tratamiento dirigido a la causa de la proteinuria (glomerulopatía primaria o secundaria). En todos los casos, si no hay contraindicaciones, se debe administrar IECA o ARA-II, puesto que al disminuir la presión en los vasos glomerulares provocan la reducción de la proteinuria (independientemente de su causa) en ~50 % (la eficacia es menor si la pérdida de las proteínas con la orina supera varios gramos al día). Este efecto aparece también en las personas con presión arterial normal. Estos medicamentos deben usarse a dosis moderadas y ,o  altas, si son bien tolerados. Reglas de uso de IECA y ARA-II en los enfermos con ERC →cap. V.N.2. →también cap. V.E.4.

2. Tratamiento de la hiperlipidemia en la ERC

Las alteraciones del metabolismo lipídico aparecen en muchos enfermos con ERC, incluidos aquellos tratados con diálisis y después de un trasplante renal. La anomalía más frecuente es la hipertrigliceridemia, que aparece en un 40-50 % de los enfermos, y la disminución de la concentración de colesterol HDL. Se observa la hipercolesterolemia de LDL en un 20-30 % de los pacientes. La causa principal de unos niveles elevados de triglicéridos (TG) es la disminución de su degradación a consecuencia de una reducción de la actividad de la lipasa lipoproteica y la lipasa hepática, parcialmente debido a la presencia de inhibidores circulantes de estas enzimas. Otras causas importantes de los trastornos lipídicos son: proteinuria importante, absorción de grandes cantidades de glucosa del líquido de diálisis en los pacientes tratados con diálisis peritoneales y fármacos inmunosupresores en los enfermos con riñón trasplantado.

Se debe tratar a los enfermos con ERC como pacientes con un riesgo cardiovascular alto o muy alto (→tabla I.D.2-1), y el tratamiento de los trastornos lipídicos tiene como objetivo reducir este riesgo. Los beneficios cardiovasculares del tratamiento con estatinas en las etapas tempranas de ERC son equiparables a los descritos en la población general, pero disminuyen con la progresión de la enfermedad (disminución de la TFG) y no se han demostrado en los pacientes dializados. Las estatinas no inhiben la progresión de la ERC, y los datos relativos sobre su influencia en la proteinuria son contradictorios.

Según las guías KDIGO 2013

1) En todos los adultos con ERC se debe valorar el metabolismo de lípidos determinando el perfil lipídico (concentración de colesterol total, LDL, HDL y triglicéridos). No es necesario volver a evaluarlo si los resultados obtenidos no van a conllevar cambios en la actuación. La revaluación está indicada solo en el caso de que se lleve un cambio de tratamiento que influya en el perfil lipídico (p. ej. al añadir una estatina, ciclosporina, glucocorticoide, etc.), cambio de tratamiento renal sustitutivo o aparición de trastornos que causen dislipidemia secundaria (p. ej. hipotiroidismo, enfermedad hepática, síndrome nefrótico, diabetes mellitus).

2) Todos los adultos ≥50 años con ERC y eTFG ≥60 ml/min/1,73 m2 deben recibir una estatina, y los pacientes con eTFG <60 ml/min/1,73 m2 y sin tratamiento renal sustitutivo (terapia con diálisis o trasplante renal), una estatina en monoterapia o simvastatina con ezetimiba. En estos enfermos, el tratamiento con estatinas está indicado si existe un riesgo cardiovascular inicial elevado asociado con ERC, sin importar el tipo y la gravedad de los trastornos lipídicos.

3) En los pacientes de 18-49 años con ERC y sin tratamiento renal sustitutivo, se recomienda el tratamiento con estatinas si han sido diagnosticados de una cardiopatía isquémica (antecedentes de infarto de miocardio, revascularización coronaria), tienen antecedentes de ACV isquémico, son diabéticos, o el riesgo estimado de evento cardíaco grave dentro de los próximos 10 años es >10 %.

4) En todos los adultos con riñón trasplantado se recomienda el tratamiento con estatinas.

En las personas con ERC y eTFG ≥60 ml/min/1,73 m2, sin trasplante renal, el tratamiento con estatinas debe realizarse según los principios (selección de estatina y su dosis) utilizados en la población general (→cap. I.E.3). En las personas con eTFG <60 ml/min/1,73 m2, las estatinas deben administrarse a dosis diarias de seguridad confirmada en ensayos clínicos: atorvastatina 20 mg, rosuvastatina 10 mg, pravastatina 40 mg, fluvastatina 80 mg, simvastatina 40 mg, simvastatina con ezetimiba 20 mg y 10 mg, respectivamente. Antes de iniciar el tratamiento con estatinas es necesario determinar la actividad de aminotransferasas en suero. Sin embargo, no se recomienda realizar control rutinario durante el tratamiento ni valorar la concentración de creatina-cinasa si no aparecen síntomas que indiquen la posibilidad de efectos adversos de la estatina.

No se recomienda iniciar el tratamiento con estatinas (en monoterapia o con ezetimiba) en pacientes dializados, puesto que no se han demostrado beneficios de tal procedimiento. Sin embargo, puede continuarse con la administración de la estatina si esta fue prescrita antes del comienzo de la diálisis.

Se debe evitar los fármacos que aumentan la concentración de estatinas en sangre, y si son indispensables, es necesario reducir la dosis de estatina o interrumpirla. Esto se refiere, entre otros, a calcioantagonistas (amlodipina, diltiazem y verapamilo), amiodarona, ciclosporina y macrólidos, que pueden aumentar de manera importante la concentración de estatinas que siguen la vía metabólica del citocromo 3A4 (atorvastatina, simvastatina y lovastatina). Si se administra amiodarona o amlodipina, la dosis de simvastatina no debería ser superior a 20 mg/d, y —en caso de usar diltiazem o verapamilo— a 10 mg/d. Si el paciente recibe ciclosporina, hay que evitar el uso de simvastatina, y la dosis de atorvastatina no debe superar 10 mg/d. Si está indicado, es posible administrar inhibidores de la PCSK9 (alirocumab, evolocumab) en pacientes con eTFG >30 ml/min/1,73 m2. No se debe utilizar el tratamiento combinado de una estatina con fibrato, debido al riesgo muy alto de rabdomiólisis.

Para las personas con ERC e hipertrigliceridemia importante (>500 mg/dl), las guías KDIGO 2013 recomiendan un tratamiento no farmacológico (restricción del consumo de carbohidratos, sobre todo de azúcares simples, grasas saturadas [hasta <15 % de demanda calórica] y aumento del consumo de aceites de pescado). No se recomienda utilizar fibratos para reducir el riesgo cardiovascular. Se puede considerar el tratamiento con fibratos en casos seleccionados de hipertrigliceridemia extrema (>1000 mg/dl) con el fin de prevenir la pancreatitis aguda.

En la mayoría de casos, el tratamiento para disminuir la proteinuria es a la vez un método eficaz para reducir los trastornos lipídicos.

El ejercicio físico es importante para tratar los trastornos lipídicos y de carbohidratos y para disminuir el riesgo de enfermedades cardiovasculares, por lo que debe recomendarse a los enfermos con ERC.

3. Equilibrio hidroelectrolítico y tratamiento de la acidosis

Es necesario mantener una hidratación adecuada. Se debe tratar intensamente todos los estados patológicos que conducen a la deshidratación y disminución del volumen efectivo de sangre circulante y —en consecuencia— a la hipoperfusión renal. Esto también se refiere al uso de diuréticos, que a menudo es innecesario (está indicado solamente en estados de sobrehidratación y tratamiento hipotensor). La retención de agua en el sistema puede conducir a la aparición o exacerbación de una insuficiencia cardíaca, lo que también altera la perfusión renal y provoca la disminución de la filtración glomerular.

El enfermo debe mantener una diuresis 1,5-2 l/d. En pacientes dializados es muy importante mantener la denominada diuresis residual que disminuye el riesgo de complicaciones cardiovasculares.

Se debe descartar el síndrome de pérdida de sodio y potasio, sobre todo en nefritis tubulointersticiales. Si no hay una pérdida adicional de sodio, se debe limitar su ingesta a <2 g/d (<5 g NaCl).

La acidosis provoca hipercatabolismo muscular, daño óseo e hipoalbuminemia, agrava el estado inflamatorio y acelera la progresión de la ERC. El tratamiento de la acidosis metabólica en los estadios iniciales de la ERC disminuye la progresión de la enfermedad. Se logra disminuir la acidosis con la reducción del suministro de proteína animal en la dieta hasta los valores recomendados y con la administración oral de bicarbonato sódico. Hay que mantener la concentración de HCO3– en sangre dentro del rango 22-24 mmol/l. La dosis habitual de bicarbonato sódico es de 0,5-1,0 mmol/kg/d. Se estima que para lograr el aumento de la concentración de HCO3– en 1 mmol/l se debe administrar bicarbonato sódico a dosis de 0,3 mmol (0,025 g)/kg/d. Si el objetivo es aumentar la concentración de HCO3– en 3 mmol/l, es necesario aumentar adicionalmente el suministro de sodio en 1,5-2 g/d. En algunos enfermos esta carga adicional de sodio junto con el sodio suministrado en la dieta provoca retención de agua y exacerbación de la insuficiencia cardíaca ya existente o dificultades para el control de la hipertensión arterial. Una alcalinización excesiva puede provocar la aparición de depósitos de fosfato de calcio en las vías urinarias y en las paredes arteriales (la concentración de HCO3– en suero no debe superar 24 mmol/l).

4. Preparación para el tratamiento renal sustitutivo

Contraindicaciones para el tratamiento renal sustitutivo →cap. V.P.

Los preparativos para el tratamiento renal sustitutivo deben iniciarse cuando la TFG es de 15-20 ml/min/1,73 m2. Estas incluyen, consecutivamente

1) Elegir entre hemodiálisis y diálisis peritoneal, después de tener en cuenta las contraindicaciones para cada una de ellas y una eventual ventaja de una de las técnicas en un paciente determinado.

2) Realizar un acceso adecuado: vascular en el caso de hemodiálisis y peritoneal en el caso de la diálisis peritoneal. La fístula arteriovenosa para la hemodiálisis supone una carga importante para el sistema cardiovascular, lo que es especialmente importante en caso de insuficiencia cardíaca. Por esta razón, no se debe realizar demasiado temprano (idealmente ~6 semanas antes del inicio previsto de la hemodiálisis).

3) Educar simultáneamente al paciente y a su familia acerca de la técnica de diálisis seleccionada.

4) En cualquier caso, se debe considerar el trasplante de riñón de un donante vivo (familiar) como método de elección en el tratamiento renal sustitutivo, sin diálisis previas (el denominado trasplante anticipado). Las preparaciones para el trasplante anticipado deben iniciarse cuando la TFG es <20 ml/min/1,73 m2.

En las guías KDIGO 2012 se recomienda iniciar la terapia con diálisis con una TFG <15 ml/min/1,73 m2 y cuando aparecen síntomas y signos de uremia, sobrehidratación, hipertensión arterial resistente al tratamiento, o desnutrición proteico-energética (→Complicaciones). En la mayoría de los pacientes estos problemas aparecen cuando la TFG llega a 5-10 ml/min/1,73 m2. En algunos casos la diálisis se inicia antes, por razones clínicas, como la insuficiencia cardíaca con sobrehidratación resistente al tratamiento, o con desnutrición.

Situaciones que constituyen indicación para comenzar el tratamiento renal sustitutivo:

1) pericarditis o pleuritis urémica

2) sobrehidratación resistente al tratamiento

3) hipertensión arterial resistente al tratamiento

4) desnutrición progresiva resistente al tratamiento nutricional

5) acidosis metabólica y trastornos electrolíticos (hiperpotasemia, hiponatremia) resistentes al tratamiento

6) encefalopatía progresiva o neuropatía urémica

7) diátesis hemorrágica urémica de importancia clínica

8) náuseas y vómitos crónicos

9) otros problemas clínicos asociados a IRT, si se sospecha que el tratamiento con diálisis causará mejoría (p. ej. prurito persistente).

5. Tratamiento renal sustitutivo (TRS)

1) hemodiálisis (→cap. V.P.1)

2) diálisis peritoneal (→cap. V.P.2)

3) trasplante de riñón (→cap. V.P.3)

ComplicacionesArriba

Enfermedades del sistema cardiovascular

→cap. V.N.

Anemia

En pacientes con ERC, dependiendo de la causa y del grado de disfunción renal, típicamente se desarrolla una anemia normocítica normocrómica. Se diagnostica cuando la concentración de hemoglobina (Hb) es de:

1) <12 g/dl en mujeres

2) <13 g/dl en hombres.

La frecuencia de aparición de anemia aumenta significativamente cuando la TFG <60 ml/min/1,73 m2, y la concentración de Hb por lo general disminuye <11,0 g/dl cuando la TFG <30 ml/min/1,73 m2. En algunos enfermos, especialmente con nefropatía diabética, la anemia se desarrolla más precozmente y es más intensa.

Principales causas de anemia en ERC:

1) déficit relativo de eritropoyetina

2) déficit de hierro funcional o absoluto

3) pérdida de sangre (latente o manifiesta)

4) inhibición de la médula ósea por toxinas urémicas (p. ej. PTH) o factores inflamatorios

5) disminución del período de supervivencia de los eritrocitos

6) déficit de ácido fólico y vitamina B12

7) infecciones víricas (parvovirus B19, CMV, VHH-6)

8) fármacos (inmunosupresores, antineoplásicos, ganciclovir, cotrimoxazol, lamivudina, interferones, ribavirina, IECA, ARA-II).

Además de la deficiencia de eritropoyetina, generalmente se presenta ≥1 de las causas mencionadas. La anemia debe ser identificada y tratada precozmente, puesto que es un factor de riesgo de hipertrofia ventricular izquierda y empeora la calidad de vida.

Diagnóstico de la anemia →cap. VI.D.

Tratamiento: el objetivo es mantener la concentración de Hb >9 g/dl, idealmente dentro del rango 10-11,5 g/dl. El mantenimiento de la concentración de Hb >11,5 g/dl (Ht >37 %) no tiene indicación y no se debe superar la concentración de Hb >13 g/dl, debido al aumento del riesgo de complicaciones cardiovasculares.

Fármacos utilizados

1) Hierro

Sobre todo es necesario corregir el déficit de hierro existente, lo que en algunos pacientes permite lograr los valores objetivo de la concentración de Hb. Todos los pacientes que reciben un agente estimulante de la eritropoyesis deben recibir hierro, si la concentración de ferritina sérica es ≤500 µg/l y la saturación de transferrina ≤30 %). La suplementación oral de hierro (≥200 mg de hierro elemental al día en forma de sulfato de hierro en 2 dosis divididas) puede ser el tratamiento de elección en los pacientes no dializados. El tratamiento oral puede ser insuficiente debido a que la absorción intestinal está disminuida; además, a menudo se asocia a reacciones adversas en el tracto digestivo. El hierro iv. (preparados y dosificación →cap. VI.D.2) se administra en caso de intolerancia a los preparados orales de hierro o cuando no se logra el objetivo del tratamiento durante 4-6 semanas de su uso. Tras corregir el déficit de hierro, se debe aplicar el tratamiento de mantenimiento para conservar la concentración de ferritina dentro del rango 100-800 ng/ml y la saturación de la transferrina de un 20-50 %.

En pacientes dializados es preferible administrar hierro iv. Durante los primeros 6 meses del uso del agente estimulante de la eritropoyesis, la dosis habitual de hierro iv. es de 25-150 mg/semana, y luego se establece sobre la base de los resultados del análisis de los marcadores del metabolismo del hierro realizados periódicamente (cada 1-3 meses).

2) Agentes estimulantes de la eritropoyesis (AEE)

a) Eritropoyetina α humana recombinante y eritropoyetina β (preparados originales o biosimilares): dosis inicial generalmente 50 uds./kg iv. (la β también VSc) 1-3 x/semana.

b) Darbepoetina α: dosis inicial 0,45 µg/kg iv. o VSc 1 x/semana.

c) metoxi-polietilenglicol epoetina β: dosis inicial 0,6 μg/kg iv. cada 2 semanas o 1,2 μg/kg 1 ×/mes.

Los AEE se utilizan en enfermos con una concentración de Hb <10 g/dl, después de corregir el déficit de hierro y descartar otras causas de anemia. En pacientes no dializados o con diálisis peritoneal se prefiere administrar los AEE VSc, y en hemodializados iv. La primera etapa consiste en un tratamiento para corregir la anemia, cuya finalidad es lograr la concentración objetivo de Hb. La dosis se ajusta de tal manera que el aumento de la concentración de Hb sea de 1-2 g/dl al mes. Tras lograr la concentración objetivo de Hb, la dosis y la frecuencia de administración del fármaco se modifica para que la concentración de Hb continúe en el rango objetivo (tratamiento de mantenimiento). En el tratamiento de mantenimiento se puede administrar eritropoyetina VSc 1 × semana, darbepoetina 1 × 2-4 semanas, y metoxi-polietilenglicol epoetina β 1 × 4 semanas.

Efectos secundarios de AEE:

a) hipertensión arterial (en un 20-30 % de pacientes)

b) hipercoagulación con trombosis del acceso vascular (5-10 %)

c) convulsiones (con poca frecuencia, sobre todo asociadas a la encefalopatía hipertensiva)

4) aplasia eritrocítica pura (pure red cell aplasia, PRCA): causada por la presencia de anticuerpos contra la eritropoyetina, se desarrolla esporádicamente después de la administración VSc de AEE.

Contraindicaciones para el tratamiento con AEE:

a) hipertensión arterial grave resistente al tratamiento

b) PRCA

c) hipersensibilidad al fármaco

d) ACV reciente

e) enfermedad neoplásica activa potencialmente curable.

 En el caso de la anemia sintomática resistente al tratamiento con AEE y hierro, se realizan transfusiones con concentrado de glóbulos rojos.

Desnutrición proteico-energética

En algunas personas con ERC, junto con la pérdida de la función renal se desarrolla la desnutrición proteico-energética. En pacientes con TFG <15 ml/min/1,73 m2 (estadio G5) que empiezan el tratamiento renal sustitutivo se observa malnutrición leve o moderada en ~30 % y grave en un 5 % de ellos (en la mayoría de los casos disminuye a lo largo de unas semanas posteriores al inicio de la terapia con diálisis).

Las principales causas de desnutrición proteico-energética en la ERC son:

1) reducción excesiva del aporte proteico y calórico en la dieta para limitar la progresión de la ERC (→cap. V.R)

2) reducción del consumo de proteínas y del aporte calórico por el propio enfermo (sobre todo con TFG <25 ml/min/1,73 m2), a menudo debido a la presencia de náuseas y vómitos

3) enfermedades concomitantes (diabetes mellitus, insuficiencia cardíaca)

4) factores catabólicos

a) acidosis metabólica

b) insulinorresistencia

5) psicógenas (depresión)

6) socioeconómicas (pobreza, soledad, discapacidad)

7) inflamación crónica, causante de la pérdida de apetito y del aumento del catabolismo

8) pérdida de proteínas y aminoácidos durante la diálisis.

Esas causas pueden ser de diversa importancia en el desarrollo de malnutrición. En los enfermos con ERC que limitan la ingesta de proteínas y en cuyo caso no se observa inflamación (valores normales de la proteína C-reactiva en suero) y no tienen importantes comorbilidades, la concentración de albúmina puede ser normal. La desnutrición proteico-energética normalmente cede después de iniciar diálisis y tratamiento nutricional. En algunos enfermos la desnutrición se relaciona con hipoalbuminemia, presencia de indicadores de inflamación y ateroesclerosis acelerada (síndrome MIA →cap. V.N.1). En estos casos, las diálisis y el tratamiento nutricional mejoran la nutrición en pequeña medida, y es esencial el tratamiento dirigido hacia la reducción de la inflamación y de las enfermedades concomitantes. El síndrome MIA aparece con mayor frecuencia en los enfermos con IRT (estadio G5), en general en diálisis, y es un factor de pronóstico especialmente desfavorable: se asocia a una alta tasa de mortalidad por causas cardiovasculares.

Valoración del estado de nutrición en pacientes con ERC y reglas de alimentación en las enfermedades renales →cap. V.R.

La desnutrición proteico-energética en desarrollo es un factor importante para tener en cuenta a la hora de tomar la decisión sobre el inicio de tratamiento con diálisis en las personas con TFG <15 ml/min/1,73 m2. Si el tratamiento nutricional resulta ineficaz, se debe tomar la decisión sobre el inicio precoz del tratamiento renal sustitutivo.

Trastornos minerales y óseos relacionados con la ERC

La enfermedad mineral ósea asociada a la ERC (chronic kidney disease related mineral and bone disorder, CKD-MBD) se caracteriza por la aparición de ≥1 de los siguientes trastornos: alteraciones del metabolismo de calcio, fósforo, vitamina D y de la secreción de PTH, osteodistrofia renal y calcificaciones de los vasos y otros tejidos blandos.

1. Trastornos del metabolismo fosfocálcico e hiperparatiroidismo

Aparecen con una TFG <45 ml/min/1,73 m2 (raramente antes, con TFG 45-60 ml/min/1,73 m2) y empeoran con la progresión del deterioro de la función renal. El trastorno principal es la hiperfostatemia que es el resultado de una excreción alterada de fosfatos por los riñones y de un aumento de la secreción osea inducida por la PTH. La hipocalcemia es consecuencia de la hiperfosfatemia, de la resistencia de los huesos a la acción de PTH, así como del déficit y los trastornos del metabolismo de la vitamina D. La hipocalcemia en algunos pacientes provoca el desarrollo de hiperparatiroidismo secundario (→cap. IV.C.3.2). Otros factores que participan en el desarrollo del hiperparatiroidismo en la ERC son:

1) déficit de 1,25(OH)2D3, que ejerce una acción inhibidora directa sobre la secreción de PTH por las glándulas paratiroides y sensibiliza estas glándulas a la acción inhibidora de calcio

2) hiperfosfatemia que inhibe la producción de 1,25(OH)2D3, estimula las glándulas paratiroides para secretar PTH, estimula la secreción de FGF-23 e inhibe la secreción de la proteína Klotho.

El hiperparatiroidismo terciario (→cap. IV.C.3.3) puede ser la consecuencia de un hiperparatiroidismo prolongado y tratado sin éxito. 

Se aconseja monitorizar los trastornos de metabolismo fosfocálcico y la función de las glándulas paratiroides a partir de la categoría G3a de la ERC, en los siguientes intervalos de tiempo:

1) estadio G3a: concentración sérica de calcio y fosfatos inorgánicos (Pi) cada 6-12 meses; también es necesario determinar la concentración de PTH (las siguientes determinaciones de PTH dependen de la concentración inicial y del tipo de tratamiento utilizado)

2) estadio G4: concentración sérica de calcio y Pi cada 3-6 meses, y PTH cada 6-12 meses

3) estadio G5 y tratamiento con diálisis: concentración sérica de calcio y Pi cada 1-3 meses, y PTH cada 3-6 meses.

Cuando la TFG es <30 ml/min/1,73 m2 (G4 y G5) y en pacientes dializados se recomienda determinar la actividad de la fosfatasa alcalina cada 12 meses o más a menudo, dependiendo de los cambios de concentración de PTH. En la práctica, la frecuencia de controles de calcio, Pi, PTH y fosfatasa alcalina depende del tipo de alteraciones, su intensidad y variabilidad, así como del tratamiento utilizado. Las decisiones con respecto al tratamiento se deben tomar según los cambios observados en las concentraciones de calcio, Pi y PTH, teniendo en cuenta todos los parámetros juntos, y no una determinación única.

Se recomienda valorar periódicamente la concentración de 25-OH-D en pacientes con ERC y corregir la deficiencia de vitamina D observada, conforme a las recomendaciones para la población general (p. ej. colecalciferol 1000-2000 UI/d).

 Se debe evitar la hipercalcemia. La concentración de calcio en todos los pacientes con ERC debe estar dentro de límites normales. Una hipocalcemia leve y asintomática es aceptable si la suplementación de calcio se asocia con riesgo de hipercalcemia. En caso de hipoalbuminemia importante se recomienda calcular el calcio corregido (→cap. XII.F.2).

La cantidad diaria de calcio elemental en la dieta y en los fármacos cálcicos que unen fosfatos no debe superar 2000 mg, y en pacientes con enfermedad ósea adinámica, calcificaciones de los vasos y de las válvulas cardíacas, o con una concentración baja de PTH, de manera mantenida, debe ser mucho menor. La concentración de calcio en líquido de diálisis debe estar dentro del rango 1,25-1,5 mmol/l.

En pacientes con la TFG <45 ml/min/1,73 m2 (G3a-G5 y en diálisis) e hiperfosfatemia se debe intentar disminuir la concentración de fosfatos de tal manera que esté más próxima a los valores normales (idealmente dentro de ellos). Los fármacos que unen fosfatos se utilizan en caso de hiperfosfatemia persistente o progresiva, después de agotar las posibilidades de tratarla con la dieta.

Se debe limitar el aporte de fosfatos en la dieta cuando empieza a aumentar la concentración sérica de PTH (habitualmente cuando la TFG es <60 ml/min/1,73 m2) o de Pi (normalmente cuando la TFG es <30 ml/min/1,73 m2) →cap. V.R. Se deben evitar sobre todo los productos con adición de fosfatos (con el fin de conservarlos o mejorar su aspecto o sabor), puesto que son totalmente absorbibles. La hiperfosfatemia a pesar de la limitación del consumo de fosfatos es indicación para el uso de fármacos que unen fosfatos en el tracto digestivo (→cap. XII.F.5), que deben utilizarse con la comida (carbonato o acetato de calcio o aquellos que no contienen calcio: sevelamer, carbonato de lantano, citrato de hierro).

Se debe evitar el uso crónico de los compuestos de aluminio (el tratamiento continuado no debe extenderse más de 4 semanas), debido al riesgo de aparición de osteopatía y encefalopatía por aluminio.

Se desconoce la concentración óptima de PTH en pacientes con la TFG <60 ml/min/1,73 m2 (G3a-G5) no tratados con diálisis, sin embargo en caso de valores que superan el límite superior de la normalidad se aconseja valorar la concentración de calcio, Pi y vitamina D, y compensar las anomalías detectadas.

En pacientes dializados se aconseja mantener la concentración de PTH en un rango de valores 2-9 veces superior al límite superior del rango de valores correctos para una prueba determinada (generalmente 140-600 pg/ml). Se debe iniciar el tratamiento o modificarlo en el caso de cambios significativos de la concentración de PTH en un solo sentido, aunque permanezca en el rango arriba mencionado. Debido al riesgo de enfermedad ósea adinámica no se debe permitir la reducción de la concentración de PTH por debajo de este rango. Con el fin de reducir la concentración de PTH se utilizan derivados activos de la vitamina D (alfacalcidol, calcitriol), paricalcitol o calcimiméticos (cinacalcet 30-180 mg/d), o una combinación de estos fármacos. La selección inicial del fármaco dependerá principalmente de la concentración de calcio y Pi: en el caso de hipercalcemia o hiperfosfatemia mal controlada, el medicamento de elección será un calcimimético. La aparición de hipercalcemia o hiperfosfatemia durante el tratamiento con vitamina D es una indicación para reducir la dosis o suspender el medicamento. La dosis del calcimimético se debe reducir o suspender, si en el curso del tratamiento aparece hipocalcemia. Para prevenir la hipocalcemia a menudo se utiliza el tratamiento combinado de un calcimimético con derivados de la vitamina D.

En algunos pacientes con una TFG < 60 ml/min/ 1,73 m2 (G3a-G5) se desarrollará resistencia a la terapia farmacológica del hiperparatiroidismo grave con alta concentración de PTH, hipercalcemia, hiperfosfatemia y con complicaciones clínicas (anemia resistente al tratamiento, prurito de la piel resistente al tratamiento, calcificaciones de los tejidos). En tales casos hay que considerar la paratiroidectomía (→cap. IV.C.3.3).

2. Osteodistrofia renal

No se considera entidad patológica; se refiere a los trastornos morfológicos en los huesos de distinta patogenia que aparecen en las personas con ERC y la TFG <60 ml/min/1,73 m2 (G3a-G5).

El diagnóstico diferencial entre las distintas formas de osteodistrofia, sobre todo entre la enfermedad ósea adinámica y el hiperparatiroidismo secundario, en la mayoría de casos es posible sin realizar biopsia ósea. Cuadro clínico: dolor osteoarticular, fracturas óseas y ruptura de los tendones espontáneos, debilidad de los músculos, sobre todo proximales, y calcificaciones de los tejidos blandos. Las calcificaciones, sobre todo de la túnica media de las arterias, dificultan el flujo de sangre y disminuyen la distensibilidad de la pared vascular. Los depósitos de calcio en las válvulas cardíacas provocan su disfunción.

Formas

1) Osteodistrofia con metabolismo óseo aumentado (high-turnover bone disease): se caracteriza por un incremento de la osteólisis y, en menor medida, de la osteogénesis, y en sus formas más graves por fibrosis progresiva que afecta la cavidad medular (osteítis fibrosa quística). Es consecuencia del hiperparatiroidismo secundario y de la acción de altas concentraciones de PTH (habitualmente  >800 pg/ml) sobre los huesos.

2) Osteodistrofia con metabolismo óseo disminuido (low-turnover bone disease): se caracteriza por una mineralización disminuida del osteoide (osteomalacia, osteopatía por aluminio) o por una alteración en la producción y mineralización del osteoide (enfermedad ósea adinámica).

a) Enfermedad ósea adinámica: se desarrolla a consecuencia de una supresión excesiva de las glándulas paratiroides (déficit relativo de PTH; concentración de PTH normalmente <100 pg/ml) en pacientes con balance de calcio crónicamente positivo, tratados intensamente con vitamina D activa y a consecuencia de la paratiroidectomía. Es especialmente frecuente en pacientes diabéticos, de edad avanzada y en diálisis peritoneal. Se asocia con una calcificación intensa de los vasos sanguíneos y de las válvulas cardíacas.

b) Osteomalacia (→cap. VII.I.2): una forma muy rara de osteodistrofia renal. Se desarrolla a consecuencia del déficit de vitamina D o resistencia del tejido óseo a su acción.

c) Osteopatia por aluminio: se desarrolla en los pacientes que usan compuestos de aluminio de forma crónica para unir los fosfatos en el tracto digestivo o aquellos expuestos a grandes concentraciones de aluminio en el líquido de diálisis. Se puede sospechar esta forma si el paciente recibe compuestos de aluminio y la concentración sérica de aluminio es ≥50 µg/l. El diagnóstico se confirma a través del test con deferoxamina.

3) Osteodistrofia mixta: se caracteriza por la presencia de los cambios típicos del hiperparatiroidismo junto con alteraciones de la mineralización ósea.

4) Osteodistrofia por depósito de microglobulina β2: en la insuficiencia renal la microglobulina β2 se acumula en sangre (concentración 20-50 veces mayor que en personas sanas). En pacientes dializados durante un tiempo prolongado se deposita principalmente en los huesos y en el área de las articulaciones, causando la denominada amiloidosis asociada a diálisis. Su consecuencia más frecuente es el síndrome del túnel carpiano (→cap. VII.K.1.2.2).

El tratamiento depende de la forma:

1) el tratamiento de hiperparatiroidismo en caso el de la osteodistrofia con un incremento del metabolismo óseo y de la osteodistrofia mixta consiste en administrar CaCO3, vitamina D, calcimimético y en paratiroidectomía (→más arriba, cap. IV.C.3.2 y cap. IV.C.3.3)

2) osteopatía por aluminio: interrupción de la exposición al aluminio y tratamiento con deferoxamina

3) enfermedad ósea adinámica: lograr el aumento de la concentración de PTH al disminuir la dosis o discontinuar los preparados de calcio y vitamina D

4) osteomalacia: administrar vitamina D

5) amiloidosis asociada a diálisis: trasplante de riñón.

En enfermos con ERC y una TFG ≥60 ml/min/1,73 m2 (G1 y G2) no se observan anomalías típicas de CKD-MBD, sin embargo puede presentarse osteoporosis y sus factores de riesgo que deben manejarse según las recomendaciones en la población general. Esto se aplica también a la categoría G3 de la ERC, si las concentraciones de fosfatos y PTH son normales. En los demás pacientes con ERC y la TFG <60 ml/min/1,73 m2 (G3-G5) y parámetros bioquímicos de CKD-MBD, la baja densidad ósea probablemente es el resultado de la osteodistrofia renal y el diagnóstico definitivo puede confirmarse únicamente sobre la base de los resultados de la biopsia ósea. El tratamiento con bifosfonatos está contraindicado en la enfermedad ósea adinámica, por lo que se debe descartar antes de tomar una decisión sobre iniciar la terapia con los fármacos de este grupo. Tampoco se recomienda administrar bifosfonatos a los pacientes con una TFG <30 ml/min/1,73 m2.

3. Calcifilaxis (calciphylaxis; calcific uremic arteriolopathy)

Es la acumulación de los compuestos de calcio en los pequeños vasos de la piel y del tejido subcutáneo, con necrosis de los tejidos isquémicos. Aparece independientemente de la gravedad de las alteraciones del metabolismo fosfocálcico y de la velocidad del metabolismo óseo, ocurre con cierta frecuencia en la enfermedad ósea adinámica y en mayor grado en pacientes tratados con warfarina. En la piel y el tejido subcutáneo aparecen nódulos duros, dolorosos y violáceos que luego se necrotizan y se producen ulceraciones, a menudo extensas. En las muestras tomadas del borde de la ulceración se observan depósitos de calcio en las arterias de pequeño y mediano calibre. El tratamiento conservador por lo general es poco eficaz, a menudo se producen infecciones que requieren intervención quirúrgica.

4. Calcinosis tumoral (tumoral calcinosis)

Es una complicación poco frecuente del metabolismo fosfocálcico en las personas con IRT. Los depósitos de fosfato de calcio se acumulan en los tejidos blandos en forma de conglomerados nodulares macroscópicos. Habitualmente se debe al hiperparatiroidismo secundario, tratamiento con formas activas de la vitamina D y asociado a la administración de compuestos de calcio que unen los fosfatos. Los depósitos de fosfato de calcio por lo general son de localización periarticular (→fig. V.D-1), con mayor frecuencia en el área de la articulación del hombro, del codo, las articulaciones de las manos y la articulación de la cadera. Clínicamente se manifiesta con dolor y engrosamiento del contorno de la articulación (hombro, codo, cadera) o con inflitraciones nodulares muy dolorosas con respuesta inflamatoria en el tejido subcutáneo (manos). En la radiografía se evidencian masas calcificadas de ubicación periarticular, ovaladas o multiformes. Desde el punto de vista morfológico son quistes de varias cámaras de contenido gelatinoso que contiene fosfato de calcio (hidroxiapatita) a alta concentración. El tratamiento consiste en regulación permanente de las alteraciones del metabolismo fosfocálcico, habitualmente a través del tratamiento quirúrgico del hiperparatiroidismo.  La extracción quirúrgica de las calcificaciones casi siempre resulta ineficaz y se asocia a complicaciones locales.

ObservaciónArriba

La extensión y la frecuencia de las pruebas de control, así como el sitio de su realización (atención general o especializada) dependen de la gravedad de ERC y de la enfermedad primaria.

Según KDIGO se recomienda que los enfermos con ERC se deriven a los centros de atención especializada en nefrología en las siguientes situaciones:

1) AKI o disminución súbita y progresiva de la TFG

2) TFG <30 ml/min/1,73 m2 (G4 y G5)

3) albuminuria importante persistente (cociente albúmina/creatinina ≥300 mg/g o pérdidas de albúmina en la orina ≥300 mg/24 h, lo que corresponde aproximadamente a unas pérdidas de proteínas en orina ≥500 mg/24 h)

4) progresión de la ERC, pasando a una categoría superior de la TFG con disminución de la tasa de filtración glomerular estimada en ≥25 % respecto a la previa

5) presencia constante de cilindros eritrocitarios o >20 eritrocitos por campo, sin una causa clara

6) ERC e hipertensión arterial persistente a pesar de la administración de ≥4 fármacos antihipertensivos

7) concentración anormal de potasio sérico mantenida

8) litiasis renal recurrente o avanzada

9) enfermedad renal congénita.

La frecuencia recomendada para determinar la concentración de creatinina en suero depende de la categoría G (estadio) de la ERC:

1) 1 x año: en los estadios G1 y G2, así como el estadio G3 con una TFG estable (pérdida de la TFG <2 ml/min/1,73 m2/año)

2) cada 6 meses: en el estadio G3 con progresión (pérdida de la TFG >2 ml/min/1,73 m2/año) y el estadio G4 con TFG estable

3) cada 3 meses: en el estadio G4 con progresión

4) cada 1-3 meses: en el estadio G5.

Cuando la eTFG disminuya <60 ml/min/1,73 m2, se debe determinar las concentraciones de Hb, calcio, Pi, bicarbonatos y PTH. Si los resultados son normales, las siguientes determinaciones se realizan una vez al año. El resultado anormal indica la presencia de complicaciones (anemia, alteraciones del metabolismo fosfocálcico, hiperparatiroidismo) y la frecuencia de las siguientes determinaciones dependerá del tratamiento empleado.

Normas de observación durante la terapia con IECA o ARA-II →cap. V.N.2.

PronósticoArriba

Depende del estadio de la ERC y la magnitud de la albuminuria, de la progresión de la enfermedad primaria (causante de daño renal), la presencia de los factores que aceleran su progresión o empeoran la insuficiencia renal y de la implementación de los procedimientos con el fin de desacelerar la progresión de la ERC (→más arriba).

Los pacientes con ERC por lo general fallecen debido a las complicaciones cardiovasculares e infecciones. La mortalidad entre los pacientes tratados crónicamente con diálisis es de un 10-15 % al año.

tablasArriba

Tabla V.D-1. Criterios diagnósticos de la enfermedad renal crónica (ERC) según KDIGO (2012)

1. Duración >3 meses
	Criterio necesario para el diagnóstico de ERC
2. TFG <60 ml/min/1,73 m2 (categorías/estadios G3a-G5)
	La TFG es el mejor indicador general de la función renal en personas sanas y enfermas – la TFG normal en un adulto joven es de ~125 ml/min/1,73 m2 – se detecta la disminución de la TFG al estimarla (eTFG) a partir de las ecuaciones actuales basadas en la concentración de creatinina o cistatina C sérica, y no solo sobre la base de estas concentraciones en sí mismas – en caso de necesidad, se puede confirmar la disminución de la TFG en medición directa
3. Daño renal definido como alteraciones funcionales o estructurales
	Albuminuria (índice del aumento de permeabilidad de la barrera glomerular) – definida como pérdida de ≥30 mg/d con orina o cociente albúmina/creatinina ≥30 mg/g – el valor normal del cociente albúmina/creatinina es de <10 mg/g – categorías/estadios de albuminuria →tabla V.D-3 – relaciones mutuas entre los distintos índices de albuminuria →tabla V.B.3-1
	Anomalías del sedimento urinario – hematuria microscópica aislada con presencia de eritrocitos dismórficos (daño de la membrana basal glomerular) – cilindros eritrocitarios (GN proliferativa) – cilindros leucocitarios (nefritis intersticial o pielonefritis) – cilindros de grasa (ERC con proteinuria) – cilindros granulosos y células epiteliales de los túbulos renales (no específicos, distintas enfermedades intersticiales)
	Trastornos de la función renal – acidosis tubulares renales – diabetes insípida nefrogénica – pérdida renal de potasio o magnesio – síndrome de Fanconi – proteinuria distinta a la albuminuria – cistinuria
	Anomalías estructurales detectadas mediante pruebas de imagen – riñones poliquísticosa – displasia renal – hidronefrosis a consecuencia de obstrucción urinaria – cicatrización de la corteza renal debida a los infartos, pielonefritis o reflujo vesicoureteral – tumores renales o enfermedades infiltrativas – estenosis de la arteria renal – riñones pequeños con ecogenicidad aumentada (imagen ecográfica característica de ERC avanzada en el curso de muchas enfermedades parenquimatosas)
	Anormalidades histológicas conocidas (biopsia renal) o sospecha motivada – glomerulopatías (GN, diabetes, enfermedades autoinmunes, amiloidosis, infección sistémica, fármacos, neoplasias) – enfermedades vasculares (ateroesclerosis, hipertensión arterial, isquemia, vasculitis, microangiopatía trombótica, embolismo por colesterol) – enfermedades tubulointersticiales (ITU, nefrolitiasis, obstrucción de las vías urinarias, sarcoidosis, toxicidad medicamentosa, toxinas del entorno) – enfermedades con presencia de quistes y enfermedades hereditarias (síndrome de Alport, enfermedad de Fabry)
	Estado postrasplante renal – en la mayoría de los casos la biopsia del riñón trasplantado presenta anormalidades, a pesar de TFG >60 ml/min/1,73 m2 y falta de albuminuria – los receptores de trasplantes renales tienen un riesgo elevado de insuficiencia renal
a Quistes simples del riñón no son base para el diagnóstico de ERC. GN — glomerulonefritis, ITU — infección del tracto urinario, TFG — tasa de filtración glomerular

Tabla V.D-2. Categorías de TFG (estadios) en la enfermedad renal crónica (ERC) según KDIGO (2012)

Categoría/estadio de TFG	TFG (ml/min/1,73 m2)	Descripción
G1	≥90	TFG normal o elevada
G2	60-89	TFG levemente disminuida
G3a	45-59	TFG leve o moderadamente disminuida
G3b	30-44	TFG moderada o gravemente disminuida
G4	15-29	TFG gravemente disminuida
G5	<15	Insuficiencia renal terminal
TFG — tasa de filtración glomerular

Tabla V.D-3. Categorías/estadios de albuminuria en la enfermedad renal crónica (ERC) según KDIGO (2012)

Categoría/estadio	Pérdida con orina en 24 h (mg/24 h)	Fórmula albúmina/creatinina (mg/g)
A1	<30	<30
A2	30-300	30-300
A3	>300	>300