1. Glomérulos renales
En el diagnóstico es importante la evaluación de:
1) la tasa de filtración glomerular (TFG)
2) la integridad estructural y funcional de la membrana basal y la integridad morfológica de los capilares glomerulares.
La tasa de filtración glomerular se determina al calcular el aclaramiento renal de una sustancia endógena o exógena que se filtra por los glomérulos y no se secreta ni se absorbe en los túbulos renales. Los más precisos son los métodos que utilizan sustancias exógenas (p. ej. inulina), no obstante son muy complejos y costosos. En la práctica clínica se puede calcular el aclaramiento renal de la creatinina endógena (Ccreat), que refleja el valor real de la TFG con suficiente precisión. Debe recordarse que a medida que disminuye la TFG, la creatinina es secretada por los túbulos renales, lo que hace aumentar el ACr en ~10 %.
En la práctica diaria, la TFG no se determina sino que se estima (eTFG) mediante fórmulas que utilizan la concentración de creatinina sérica e información básica sobre el paciente (p. ej. edad, sexo, raza). En la práctica la fórmula más utilizada es la MDRD, sin embargo las guías KDIGO de 2012 recomiendan para el diagnóstico de la ERC el uso de la fórmula CKD-EPI, hoy día el método más preciso para estimar la TFG, sobre todo ≥60 ml/min/1,73 m2. El valor de la TFGe en estas fórmulas se normaliza respecto a la superficie corporal, es decir, se expresa como ml/min/1,73 m2 (donde 1,73 m2 es el área de la superficie corporal de una persona adulta joven promedio). Se recomienda que los laboratorios, al determinar la concentración de creatinina sérica, también indiquen el valor de la TFGe (que se calcula automáticamente sobre la base de la fórmula MDRD o CKD-EPI).
La versión completa de la fórmula MDRD es la siguiente:
eTFG = 170 × [CrS]–0,999 × [edad]–0,176 × [0,762 en caso de sexo femenino] × [1,18 en caso de raza negra] × [BUN]–0,170 × [Alb]0,318
Alb — concentración de albúmina en g/dl, BUN — concentración de nitrógeno ureico en mg/dl, edad — en años, Screat — concentración de creatinina sérica en mg/dl (si la concentración de creatinina está expresada en μmol/l, este valor debe dividirse entre 88,4)
En la práctica diaria se suele utilizar la versión abreviada de la fórmula MDRD:
eTFG = 175 × [Screat]–1,154 × [edad]–0,203 × [0,742 en caso de sexo femenino] × [1,21 en caso de raza negra]
La fórmula CKD-EPI varía según el sexo. Para mujeres de raza blanca tiene la siguiente forma:
eTFG = 144 × [CrS/0,7]a × 0,993edad
a = –0,329 si Screat ≤0,7 mg/dl o a = –1,209 si Screat >0,7 mg/dl
Para hombres de raza blanca tiene la siguiente forma:
eTFG = 141 × [Screat/0,9]a × 0,993edad
a = –0,411 si Screat ≤0,9 mg/dl o a = –1,209 si Screat >0,9 mg/dl
La fórmula de Cockcroft-Gault se utiliza para estimar el valor absoluto del aclaramiento de la creatinina en ml/min (sin hacer referencia a la superficie corporal). Debe emplearse si se administran medicamentos que se dosifican según la función renal. El uso de las fórmulas MDRD o CKD-EPI para este fin puede dar lugar a importantes errores de dosificación en pacientes cuya superficie corporal sea diferente de 1,73 m2.
Para hombres, la fórmula de Cockcroft-Gault tiene siguiente forma:
Screat — concentración de creatinina sérica en mg/dl (concentración en µmol/l/88,4), edad — en años
En mujeres el valor obtenido debe multiplicarse por 0,85.
En algunas situaciones, es necesaria una evaluación más precisa de la TFG (p. ej. un donante del riñón, dosificación de medicamentos nefrotóxicos). En tales situaciones la TFG puede estimarse sobre la base de las fórmulas desarrolladas para la concentración sérica de cistatina C o utilizando la medición de 2 parámetros, es decir, la concentración de Screat y cistatina C. Estos son actualmente los métodos más precisos para evaluar la eTFG para TFG >45 ml/min/1,73 m2.
La determinación de la TFG mediante la medición del aclaramiento de creatinina requiere una recolección de orina de 24 h y no supera la estimación de la TFG sobre la base de la concentración de cistatina C. Puede ser útil en personas con deficiencia de creatinina (p. ej. personas con una dieta vegetariana o rica en carne, con masa muscular baja o muy elevada, que toman suplementos de creatina) cuando no es posible determinar el nivel de cistatina C. Sin embargo, es un método problemático y su principal desventaja es la dificultad para obtener una recolección completa de orina de 24 h.
Ocreat — concentración de creatinina en orina, Screat — concentración de creatinina sérica, V — volumen de orina (diuresis) en ml/min (es decir, diuresis diaria/1440, ya que un día son 24 × 60 = 1440 min)
Todos los métodos de determinación o estimación de la TFG son útiles solo cuando la función renal es estable. No deben usarse cuando la función renal sufre cambios rápidos, como en la lesión renal aguda.
El aclaramiento de urea se calcula mediante la siguiente fórmula:
Ourea — concentración de urea en orina, Surea — concentración de urea sérica, V — diuresis en ml/min
El aclaramiento de urea es un indicador de la TFG mucho peor que el Acreat pues una cantidad significativa de urea es secretada por los túbulos renales. En la práctica el aclaramiento de urea se suele evaluar en enfermos sometidos a diálisis (con mayor frecuencia peritoneal). Para evaluar la función renal en estos enfermos se calcula el aclaramiento semanal de urea (Kt/V, teniendo en cuenta tanto el aclaramiento renal residual como la eliminación de urea del organismo durante la diálisis) de acuerdo con la siguiente fórmula:
Kt/V total = Kt/V renal + Kt/V de diálisis
1440 — número de minutos en un día, 7 — número de días en la semana
El denominador de la fórmula corresponde al contenido total de agua en el cuerpo.
Surea — concentración de urea sérica, Uen dializado — concentración de urea en el líquido de diálisis, Vdializado — volumen de dializado
La integridad de la membrana basal glomerular se evalúa mediante la determinación de la proteinuria y su selectividad basándose en la electroforesis de las proteínas en orina. La albuminuria tiene particular importancia (→cap. V.B.3.2.2). Para este propósito se utiliza también la evaluación morfológica glomerular (→cap. V.B.5).
2. Túbulos proximales
En enfermos con tubulopatías proximales es importante determinar el nivel de glucosuria, fosfaturia, aminoaciduria, excreción urinaria fraccional de HCO3– y pCO2 y la concentración de H+ en la sangre y en la orina.
Los indicadores de una lesión de túbulos proximales son:
1) el contenido en la recolección de orina de 24 h de β2-microglobulina, α1-microglobulina y proteína de unión al retinol (RBP)
2) la actividad urinaria de γ-glutamil transpeptidasa, α-glutatión S-transferasa y N-acetil-β-D-glucosaminidasa (NAG).
3. Túbulos distales
En las tubulopatías distales, sobre todo en las acidosis renales distales hereditarias o adquiridas es importante la determinación de H+, pCO2, K+ y Na+ en la orina en condiciones basales y con una carga de potasio (determinación del denominado gradiente transtubular de potasio GTTK; →cap. V.G.2.3). Los indicadores de la función tubular distal más utilizados con fines de investigación son también:
1) la cantidad de glicoproteína de Tamm-Horsfall (uromodulina) excretada en orina
2) la actividad urinaria de la glutatión S-transferasa pi.
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