Fisiología

Durante el embarazo la TFG y el flujo plasmático renal (FPR) aumentan en un 40-50 %, volviendo a los valores iniciales a los 3 meses desde el final del embarazo. El incremento del FPR se debe a un aumento en la síntesis y secreción de prostaglandinas vasodilatadoras (PGI2, PGE2), óxido nítrico y relaxina, que disminuyen la resistencia vascular en los riñones, y a un aumento del gasto cardíaco. La consecuencia del aumento de la TFG es la disminución de la concentración de la creatinina sérica hasta 0,4-0,6 mg/dl (35-56 µmol/l); esto significa que los valores cercanos al límite superior de la normalidad para la población general (1,0-1,2 mg/dl [88-106 µmol/l]) pueden indicar durante el embarazo una reducción de la TFG clínicamente significativa. El aumento de la TFG y la disfunción transitoria de los túbulos proximales pueden producir glucosuria, aminoaciduria y aumento de la excreción urinaria de proteínas y vitaminas solubles en agua. La excreción de proteínas puede alcanzar 250-300 mg/d, por lo tanto la presencia de proteinuria de este tipo no siempre indica una enfermedad renal. La determinación de la cantidad de proteína en una recolección de orina de 24 h sigue siendo el estándar, sin embargo es una prueba engorrosa y entraña el riesgo de muchos errores potenciales durante la recolección de orina a lo largo de los 24 h. Debido a la suficiente sensibilidad, especificidad y simplicidad de la prueba, es preferible determinar la relación proteína/creatinina en una muestra de orina aleatoria. Los valores normales son <30 mg/g. El valor de esta relación es más alto en <15 % de las embarazadas sin hipertensión arterial y sin enfermedad renal; es la llamada proteinuria durante el embarazo. El aclaramiento de ácido úrico aumenta durante el embarazo y su concentración sérica disminuye en ~25 %. En el sistema urinario, sobre todo en el lado derecho, los cálices, la pelvis renal y el uréter se dilatan debido a la reducción del tono de los músculos lisos (efecto de la acción de la progesterona) y la presión mecánica ejercida por el útero en crecimiento (la denominada hidronefrosis fisiológica del embarazo). Todos estos cambios favorecen la aparición de bacteriuria y la infección sintomática del tracto urinario.

Durante el embarazo se observa hipervolemia fisiológica, se produce la retención de 6-9 l de líquido, tanto en el espacio intravascular como intersticial, lo que contribuye (por dilución) a la reducción del recuento de eritrocitos en 1 µl de sangre y a la concentración, entre otros, de hemoglobina y albúmina. Durante un embarazo normal aumenta la actividad tanto del sistema renina-angiotensina-aldosterona circulante, como de la enzima convertidora de la angiotensina tisular y también de la vasopresina. Un aumento simultáneo de la síntesis y de la secreción de las sustancias con propiedades vasodilatadoras mencionadas anteriormente reduce la resistencia vascular sistémica y, a pesar de la retención de agua y sodio, contribuye al descenso de la presión arterial durante el embarazo fisiológico, alcanzando los valores más bajos en la semana ~20 del embarazo. Durante el embarazo fisiológico se está desarrollando la tolerancia inmunológica. La adaptación del sistema inmunológico permite tolerar los antígenos fetales y facilita la invasión del trofoblasto y el desarrollo de la placenta. Una alteración de este proceso contribuye probablemente en el desarrollo de la preeclampsia (la llamada teoría inmune del desarrollo de la preeclampsia) y puede influir en las exacerbaciones de algunas enfermedades autoinmunes (p. ej. lupus eritematoso sistémico) observadas durante el embarazo.