Biopsia de médula ósea

La biopsia de médula ósea es una prueba indispensable en el diagnóstico de muchas enfermedades del sistema hematopoyético. Hay 2 maneras de obtener la médula ósea para un examen

1) aspirado medular: para un examen citológico y otros

2) biopsia de médula ósea percutánea: para un examen histológico.

Descripción de la intervenciónArriba

Equipo

Agujas de biopsia, agujas de inyección, anestésico tópico (en la mayoría de los casos: solución de lidocaína al 1 %), agentes desinfectantes, guantes estériles, gasas estériles, esparadrapos, jeringas de 10 o 20 ml, tubos de EDTA, placas de Petri, portaobjetos para frotis.

Para las biopsias de médula ósea se utilizan agujas especiales de acero inoxidable con un estilete ajustado y un escudo protector contra la penetración excesiva. Hay 3 tipos de agujas: para el aspirado medular del esternón, para el aspirado de la cresta ilíaca y para la biopsia de médula ósea (→fig. VI.C.6-1).

Lugar de biopsia

1. Ala del ilion

1) espina ilíaca posterosuperior en el lugar donde la cresta ilíaca se encuentra más cerca de la piel, por lo general a 5-15 cm de la línea media del cuerpo (lugar de preferencia debido al menor riesgo de complicaciones)

2) cresta ilíaca cercana (1-2 cm hacia atrás) a la espina ilíaca anterosuperior.

En la misma intervención se pueden realizar tanto el aspirado como la biopsia de médula ósea. Si ambas pruebas se realizan en el mismo lugar, hay que utilizar 2 agujas diferentes e insertarlas a una distancia de 0,5-1 cm. No realizar el aspirado con aguja de biopsia de médula ósea.

2. Esternón: cuerpo del esternón en la línea media del cuerpo a la altura del 2.º espacio intercostal, justo por debajo del ángulo del esternón (únicamente para el aspirado medular por mayor riesgo de complicaciones; lugar de preferencia en casos de antecedentes de radioterapia de pelvis, o de aspirado seco del íleon y cuando no hay indicaciones para una biopsia de médula ósea).

Técnica de aspirado medular

Para realizar la punción de la espina ilíaca posterosuperior, el paciente en decúbito prono (o lateral en caso de dificultades técnicas para colocar al paciente en decúbito prono), con la zona lumbar al descubierto. La punción de la espina ilíaca anterosuperior y del esternón se realizan en el paciente acostado sobre la espalda. El lugar de punción debe desinfectarse. A continuación, se anestesian por infiltración la piel, el tejido subcutáneo y el periostio en el sitio de la punción; por lo general, con 2-4 ml de solución de lidocaína al 1 % (después de inyectar la solución debajo del periostio, se percibe la resistencia), y luego se deben esperar 2-5 min. Se sujeta la espina ilíaca con una mano y con la otra se realiza la punción a una profundidad de 15-20 mm. Al realizar la punción de la espina posterior se dirige la aguja perpendicularmente a la superficie cutánea (→fig. VI.C.6-2), y si se realiza la punción de la cresta cercana a la espina anterior, bajo un ángulo de 45-60°. La punción del esternón debe realizarse perpendicularmente a su superficie a una profundidad de 10-15 mm. El hueso se perfora utilizando presión constante y movimientos de rotación sobre el eje de la aguja, para causar el menor dolor posible. Cuando se accede a la cavidad medular se percibe una reducción de la resistencia. Después de retirar el estilete y colocarlo sobre una gasa estéril, se realiza el aspirado con una jeringa estéril. Se debe advertir al paciente que es posible que experimente un dolor punzante durante el aspirado. Se cree que este tipo de dolor indica la exactitud de la punción y la presencia de la aguja en la cavidad medular.

Si solo se prevé realizar un examen citológico, deben extraerse 0,5-1 ml de médula ósea, ya que la recolección de una mayor cantidad de material aumenta su grado de dilución con la sangre periférica, lo que impide una evaluación precisa de su celularidad. Después de realizar el aspirado, la aguja de biopsia con el estilete reinsertado se saca del hueso con un movimiento de rotación. Si se retira la aguja con demasiada fuerza, puede romperse o separarse del mango. En el lugar de punción se coloca un apósito estéril durante 6-12 h.

Técnica de biopsia de médula ósea

Debajo se presentan los pasos del procedimiento que son diferentes de la técnica de aspirado medular. El resto de la intervención se realiza como en el aspirado medular.

Se inserta la aguja en el ala del ilion con movimientos de rotación sobre su eje a una profundidad de 30-40 mm. A continuación, se realizan unos cuantos movimientos laterales de péndulo para cortar del hueso ilíaco el material que se encuentra en la aguja, luego se saca la aguja del hueso con movimientos de rotación. Con el estilete se empuja delicadamente hacia fuera el material de la aguja a una gasa estéril. Para un examen histológico se debe extraer una muestra de 1,5-2 cm de largo. Una vez terminada la intervención, se coloca al paciente de manera que presione el lugar de extracción de la médula ósea (debe permanecer en esta posición durante 5-10 min).

Procedimiento con el material extraído

La evaluación de la médula ósea puede incluir estudios:

1) citomorfológicos

2) citoquímicos

3) inmunofenotípicos

4) de clonalidad

5) citogenéticos

6) moleculares

7) microbiológicos

8) histológicos e inmunohistoquímicos (muestra de biopsia de médula ósea).

Si se prevé realizar el frotis solo, deben extraerse 0,5-1 ml de médula ósea, mientras que para otras pruebas es necesario extraer 1-2 ml al tubo de ensayo con anticoagulante (estudio inmunofenotípico: heparina o EDTA, estudio citogenético: heparina, estudio molecular: EDTA). En pacientes sin diagnóstico o con sospecha de enfermedades proliferativas del sistema hematopoyético, se debe conseguir material biológico para todos los exámenes que permitan establecer un diagnóstico clínico definitivo. La decisión sobre la necesidad de realizar exámenes especializados debe tomarse después del estudio citomorfológico inicial de la médula ósea. La médula aspirada debe usarse directamente para el frotis.

 Se deposita la muestra sobre una placa de Petri o un portaobjetos inclinado, para que pueda drenar el exceso de sangre. La presencia de grumos medulares confirma que se haya realizado una biopsia correcta. Luego, con un nuevo portaobjetos de borde pulido se hacen los frotis de médula. Hay que realizar dichas operaciones con rapidez para evitar la coagulación de la muestra. Si es el caso, se puede hacer frotis de médula ósea de un aspirado adicional extraído al tubo con EDTA inmediatamente después de su llegada al laboratorio. El resto del material debe colocarse en tubos con anticoagulantes y dejar durante ~30 min antes de realizar el resto de las pruebas. Hay 2 métodos básicos de hacer frotis de médula ósea para la evaluación citomorfológica:

1) los frotis de grumos medulares aplastados en un portaobjetos o grumos aspirados con una pipeta, hechos con 2 portaobjetos que se mueven en paralelo para aplastar los grumos sin destruir las células

2) los frotis de grumos medulares que se hacen estirando una gota de médula con un segundo portaobjetos que se desliza bajo un ángulo de ~30°, de modo similar a la técnica de hacer frotis de sangre periférica.

Se supone que las muestras obtenidas de los grumos medulares aplastados reflejan mejor la composición real de la médula ósea y deben prepararse para evaluar p. ej. la enfermedad residual o las células que se detectan con menos frecuencia. Sin embargo, tales muestras no se deben utilizar como el único método para evaluar el mielograma de la médula ósea, ya que todas las normas establecidas se refieren al recuento de células que se encuentran en áreas entre grumos del frotis, realizados con un método de distribución angular del material aspirado en un portaobjetos. La desventaja de este método, sin embargo, es el alto porcentaje de la sangre periférica en el frotis y los resultados de evaluación de la celularidad poco reproducibles. La mejor solución es evaluar las muestras preparadas con ambas técnicas presentadas (≥2 muestras elaboradas con el primer método y 6 con el segundo).

En el caso de muestras aplásticas, a veces es aconsejable la preparación de muestras a partir de la capa leucocitaria de la médula ósea aspirada. En algunos casos (p. ej. aspirado seco), también puede ser aconsejable la preparación de improntas a partir de una parte de médula ósea obtenida para la evaluación histológica.

El siguiente paso es el etiquetado de los portaobjetos. Los frotis de médula ósea, al igual que de sangre periférica, deben secarse con bastante rapidez, para evitar la contracción excesiva de las células. Las muestras secas de la médula ósea se fijan en metanol y se tiñen con método May-Grünwald-Giemsa (MGG) o el método estandarizado de Romanowski. Una parte de las muestras sin tinción se almacenan para realizar pruebas adicionales. El material obtenido durante la biopsia de médula ósea después de retirarlo de la aguja (→más arriba) se traslada de la gasa estéril al tubo con formol (solución al 10 %) y se envía para su estudio. Los criterios de diagnóstico de muchas enfermedades incluyen no solo el resultado del estudio citomorfológico de médula ósea, sino también los resultados de los estudios inmunofenotípicos, citogenéticos o moleculares. Por lo tanto, es importante extraer y preservar el material biológico para poder realizar todas las pruebas necesarias y no someter al paciente a otra biopsia. En el caso de aspirado seco, para el estudio inmunofenotípico y el estudio citogenético se puede utilizar la muestra de biopsia de médula ósea colocada en medio de cultivo celular.

IndicacionesArriba

El aspirado medular y la biopsia de médula ósea son métodos para evaluar la celularidad y la composición celular de la médula ósea. En la mayoría de los casos está indicado realizar ambos tipos de biopsia. Esto se aplica en particular al diagnóstico de la citopenia, afectación de la médula ósea por un proceso neoplásico y enfermedades de almacenamiento. En algunos casos, como en el diagnóstico de la trombocitopenia inmune primaria, el diagnóstico de leucemias agudas, la evaluación de la remisión obtenida después del tratamiento de leucemia aguda o el estudio del cariotipo, es suficiente realizar un aspirado medular.

1. Indicaciones para el aspirado medular

1) pancitopenia

2) citopenia unilinaje o bilinaje de etiología desconocida

3) presencia de células inmaduras en la sangre periférica, sobre todo blastos

4) aumento del recuento de células en la sangre periférica de etiología desconocida

5) gammapatías monoclonales, lesiones osteolíticas focales de etiología desconocida en estudios radiológicos

6) diagnóstico diferencial de fiebre, esplenomegalia o linfadenopatía de etiología desconocida

7) diagnóstico diferencial de enfermedades de almacenamiento y metabólicas

8) leucemias agudas

9) síndromes mielodisplásicos

10) neoplasias mieloproliferativas

11) neoplasias linfoproliferativas

12) monitorización de los resultados del tratamiento de las enfermedades del sistema hematopoyético

13) evaluación de la recuperación de la hematopoyesis después del trasplante de la médula ósea

14) evaluación del cariotipo constitutivo en los casos en que la evaluación basada en el análisis de células de la sangre periférica no es posible

15) evaluación de reservas de hierro en caso de obtener resultados de laboratorio insuficientes.

2. Indicaciones absolutas para la biopsia de médula ósea

1) imposibilidad de extraer la médula ósea mediante aspirado medular (el llamado aspirado seco)

2) sospecha de mielofibrosis

3) sospecha de síndrome mielodisplásico

4) sospecha de neoplasia mieloproliferativa

5) sospecha de enfermedad de almacenamiento

6) sospecha de metástasis en la médula ósea

7) sospecha de afectación de la médula ósea por linfomas

8) evaluación de la intensidad de aplasia o hipoplasia de la médula ósea

9) monitorización de los resultados del tratamiento o la evolución de la enfermedad, detección de la enfermedad residual.

ContraindicacionesArriba

En principio no existen contraindicaciones para realizar el aspirado medular. No se debe realizar el aspirado del esternón, si hay sospecha de mieloma u otra enfermedad asociada a la resorción ósea. La diátesis trombocitopénica no es una contraindicación absoluta. En caso de sangrado prolongado en el lugar de la punción, se aplica un vendaje de presión. Una contraindicación para realizar la biopsia de médula ósea es la diátesis hemorrágica grave. En la hemofilia grave, debe reponerse el factor deficitario hasta ≥50 % del nivel normal (esto se refiere en particular a la biopsia de médula ósea). Si se observa o sospecha inflamación de la piel o del hueso, debe elegirse otro lugar para la punción. Asimismo, deben evitarse áreas previamente irradiadas.

ComplicacionesArriba

Las complicaciones de la biopsia de médula ósea son relativamente poco frecuentes y la mayoría de ellas (ptos. 6-11) están asociadas con el aspirado del esternón:

1) rotura de la aguja o separación de la aguja del mango

2) sangrado prolongado

3) inflamación local

4) hemorragia de riesgo vital

5) infección por VHC o VHB

6) neumopericardio

7) punción del ventrículo derecho o de la aurícula derecha y taponamiento cardíaco

8) lesión de aorta

9) embolismo pulmonar (graso)

10) mediastinitis

11) neumomediastino.