Evaluación microscópica de la médula ósea

Los frotis seleccionados para la evaluación deben contener al menos unas cuantas grumos medulares. Antes de interpretar el resultado de la prueba de médula ósea, se debe determinar si la muestra extraída es representativa de la médula ósea. Para esta evaluación, es útil observar simultáneamente las muestras de la médula ósea y del frotis de sangre periférica. Si la muestra no contiene grumos medulares o el porcentaje de linfocitos y monocitos supera el 30 % (referido a adultos sin sospecha de infiltración de médula en el curso de las enfermedades de proliferación del sistema linfopoyético), se debe sospechar contaminación con la sangre periférica. En esta situación, es necesario volver a extraer el material, tanto para el examen citológico como para el histológico. La interpretación incorrecta de la citología de médula ósea también puede resultar de la preparación del frotis o de la tinción incorrectas. La evaluación del frotis debe comenzarse con pocos aumentos (× 100) para visualizar los grumos, evaluar el aspecto general del frotis y la distribución celular. A continuación, debe examinarse con aumentos x 400 o x 500 con el fin de evaluar la calidad técnica de la muestra y descartar concentraciones (p. ej. de células metastásicas, aglutinados de eritrocitos o agregados de plaquetas), determinar el recuento de megacariocitos, así como la representación aproximada de líneas celulares individuales y la presencia de células poco frecuentes, como las células cebadas, osteoblastos, osteoclastos, células no hematológicas. Una evaluación detallada de la médula ósea debe consistir en una evaluación de más de una muestra x 1000 aumentos. El mielograma de médula ósea debe interpretarse después de evaluar ≥500 células (≥300 si el mielograma no es indispensable para el diagnóstico). Para el cálculo se deben elegir partes del frotis con una distribución uniforme de las células, donde reposan libremente, sin superposición y sin aglomeraciones rodeadas de espacios vacíos.

En la primera etapa, se evalúan los frotis de médula con tinción estándar y se decide si es necesario realizar pruebas adicionales. La interpretación final del resultado de la prueba de médula ósea se basa en los resultados de los estudios citomorfológicos de sangre periférica y de médula ósea, así como de las pruebas especializadas.

Componentes de evaluación de la médula ósea:

1) celularidad

2) relación porcentual entre las células de la línea mieloide y la línea eritroide (M:E)

3) megacariopoyesis

4) presencia de células que indican la infiltración de la médula ósea en el curso del proceso patológico

5) fibrosis

6) actividad del sistema de macrófagos, expresada por fagocitosis de eritrocitos presentes en el citoplasma de los macrófagos

7) diferenciación y maduración en las líneas celulares individuales

8) contenido de hierro en el sistema reticuloendotelial y en los eritroblastos (sideroblastos): tinción con azul de Prusia (reacción de Perls)

9) estudios citoquímicos.

Celularidad de la médula

La mejor manera de determinarla es el examen histológico. El nivel normal en adultos es de un 30-60 %. La médula normal, en la descripción citológica, es la médula con grumos con celularidad media o rica. La destrucción de la arquitectura de la médula ósea y la contaminación con sangre periférica complican la evaluación de la celularidad en el examen citológico. En este examen, la mejor y más rápida forma de evaluar la celularidad de la médula ósea es determinar el recuento de células que contienen grumos medulares. La evaluación se puede objetivar utilizando un método con cámara o un analizador hematológico: la celularidad evaluada de esta manera es de 40 000-100 000 /μl. Las causas de una celularidad reducida son la hipoplasia, aplasia o mielofibrosis; y las del aumento de celularidad, la mayoría de las neoplasias del sistema hematopoyético.

Para determinar la presencia de megacariocitos, la muestra se observa con pocos aumentos (debe recordarse que los megacariocitos tienden a localizarse en el borde de la muestra). Por lo general, debe haber 1-3 megacariocitos en cada grumo medular.

Una evaluación apropiada de mielofibrosis, actividad del sistema reticuloendotelial en enfermedades de acumulación y algunas enfermedades infecciosas, infiltrado de células patológicas (en neoplasias del sistema linfoproliferativo) o células no hematopoyéticas, solo es posible mediante un examen histológico de la médula ósea.

Evaluación de la morfología celular de líneas individuales de hematopoyesis

En la línea eritropoyética, se evalúa la morfología celular, su mutua relación cuantitativa y la vía de la recuperación (normoblástica, megaloblástica). La descripción de la línea mielopoyética incluye cambios morfológicos, un aumento del porcentaje de células jóvenes, incluidas las células blásticas, inhibición de la maduración de granulocitos, etc. Las alteraciones en la maduración de las líneas mielopoyéticas individuales se detectan en la anemia por deficiencia y en los síndromes mielodisplásicos.

La blastosis de médula ósea normal es de 0-3,5 % y aumenta en leucemias agudas, síndromes mielodisplásicos y neoplasias mieloproliferativas.

Mielograma normal →tabla VI.C.6-1.

Evaluación de la acumulación de reservas de hierro

Se puede realizar en todo tipo de frotis de biopsias de médula ósea. Tiene un carácter semicuantitativo y es útil en el diagnóstico diferencial, entre otros, de anemia, síndromes mielodisplásicos, sobrecarga de hierro. Para el diagnóstico, es importante la determinación del recuento de sideroblastos (por ≥100 eritroblastos) y la presencia de sideroblastos patológicos (incluidos los de anillo →fig. VI.F.11-2, cap. VI.F.11, estudio citoquímico), patognomónicos en algunos síndromes mielodisplásicos (→tabla VI.F.11-2).

Estudios citoquímicos

→cap. VI.C.3. Este tipo de estudios se utilizan en el diagnóstico diferencial de enfermedades hematopoyéticas proliferativas, sobre todo en leucemias agudas, ya que permiten determinar a qué línea pertenecen las células blásticas. El Comité Internacional de Estandarización en Hematología (ICSH) recomienda los siguientes estudios citoquímicos del frotis de sangre periférica y de médula ósea, secados al aire, y evaluados por microscopía óptica:

1) actividad de peroxidasa en granulocitos

2) contenido de cuerpos grasos en granulocitos, tinción con Negro de Sudán B

3) actividad de la fosfatasa alcalina de granulocitos

4) contenido de sustancias PAS positivas

5) actividad de las esterasas leucocitarias.