Síndromes mielodisplásicos

lat. syndroma myelodysplasticum

ing. myelodysplastic syndrome (MDS)

DefiniciónArriba

Los síndromes mielodisplásicos (SMD) son neoplasias hematopoyéticas que se caracterizan por citopenias de sangre periférica, displasia en una o más líneas hematopoyéticas, hematopoyesis ineficaz, alteraciones genéticas repetitivas y transformación frecuente en leucemias mieloides agudas (LMA).

ClasificaciónArriba

Se utilizan 2 clasificaciones: FAB de 1982 (→tabla VI.F.11-1) y de la OMS de 2016 (→tabla VI.F.11-2).

EpidemiologíaArriba

La incidencia anual en Europa es de 4-5/100 000, y en el grupo de edad >70 años, de 40-50/100 000. La mediana de edad de aparición es de 65-75 años. Afecta a los hombres ~2 veces más que a las mujeres.

Etiología y patogeniaArriba

En la mayoría de los casos, se desconoce el factor etiológico. Un mayor riesgo de desarrollar la enfermedad puede estar asociado con la exposición a:

1) compuestos químicos: benceno, tolueno, xileno, cloranfenicol, herbicidas, pesticidas, fertilizantes sintéticos, tintes para el cabello

2) metales pesados

3) humo de tabaco

4) radiación ionizante

5) citostáticos y/o radioterapia (therapy related MDS, t-MDS) →cap. VI.E.1, Subtipos de LMA con características clínicas distintivas.

El SMD también puede desarrollarse en el curso de una anemia aplásica, enfermedades congénitas (síndrome de Fanconi, síndrome de Down, síndrome de Shwachman-Diamond) o por predisposición genética (presencia de mutaciones congénitas que predisponen a los SMD, p. ej. RUNX1, ETV6, GATA2).

El desarrollo de los SMD está asociado con anormalidades en la proliferación, maduración y apoptosis de las células hematopoyéticas. A pesar de que la celularidad de la médula ósea suele ser normal o estar aumentada, se observa la presencia de citopenias en la sangre periférica. Esto se debe al aumento de la apoptosis (asociada con la actividad de TNF-α) y ocurre sobre todo en los "SMD tempranos", eso es, MDS-SLD, MDS-MLD, MDS-RS, MDS-U. En formas más avanzadas, aumenta la proliferación y se prolonga el tiempo de supervivencia celular (MDS-EB). Se sospecha que un clon de linfocitos T autorreactivo y el efecto desfavorable del aumento de la angiogénesis juegan un papel importante en el desarrollo de la hematopoyesis ineficaz. La progresión de SMD a formas más avanzadas se asocia con el acortamiento de los telómeros, el aumento de la metilación y la inactivación del gen CDKN2B (p15INK4B), que desempeña un papel esencial en la regulación del ciclo celular.

Cuadro clínicoArriba

Los signos y síntomas no son característicos y están relacionados con la presencia de:

1) anemia (en la mayoría de los enfermos) →cap. VI.D

2) neutropenia, que provoca que un 10 % de los enfermos desarrolle infecciones bacterianas y micóticas difíciles de tratar

3) trombocitopenia: petequias en la piel y las mucosas, hemorragias (inclusive cerebrales).

La hepato- o la esplenomegalia son muy raras.

Historia naturalArriba

El curso de un SMD depende de su tipo. Las denominadas formas tempranas, es decir los SMD de menor riesgo (MDS-SLD, MDS-MLD, MDS-RS, MDS-U), inicialmente pueden ser asintomáticas. En la mayoría de los enfermos aparecen síntomas derivados de la presencia de anemia. Como consecuencia de que muchos pacientes precisan politransfusiones de concentrados de hematíes, estos desarrollan una sobrecarga de hierro. En algunos pacientes aparecen púrpura hemorrágica trombocitopénica e infecciones a consecuencia de la neutropenia. Los enfermos con formas tempranas de SMD a menudo mueren de infecciones graves o sangrados.

En las formas avanzadas de SMD la anemia aparece con mucha frecuencia —suele ser más grave— y suele coexistir con neutropenia y trombocitopenia con manifestaciones de diátesis hemorrágica. La transformación a LMA se produce con mayor frecuencia y en un tiempo más corto (unos meses) (→tabla VI.F.11-3 y tabla VI.F.11-4). La LMA secundaria a SMD tiene un pronóstico desfavorable.

~30 % de los enfermos con SMD sufren enfermedades autoinmunes concomitantes, como: AR, LES, psoriasis, polimialgia reumática, polimiositis, neuropatía periférica, etc.

Una forma particular de SMD es el síndrome 5q– (un 5 % de los casos de SMD). Afecta con mayor frecuencia (~7 veces) a las mujeres más jóvenes. Es una enfermedad de curso lento y rara vez se transforma en una LMA. Asimismo, la neutropenia y las infecciones, la trombocitopenia y el sangrado son manifestaciones poco frecuentes. En algunos pacientes se detecta trombocitosis. En la biopsia de la médula ósea, además de diseritropoyesis, se observan megacariocitos típicos con núcleos hipolobulados (núcleos mono- o bilobulados).

DiagnósticoArriba

Exploraciones complementarias

1. Hemograma de sangre periférica

1) anemia (en casi todos los enfermos): normocítica o, con mayor frecuencia, macrocítica, de intensidad variable (pudiendo ser muy grave); reticulocitopenia

2) leucopenia con neutropenia (en >50 %), 0-19 % de blastos, segmentación de núcleos de neutrófilos reducida (pseudoanomalía de Pelger-Huët), a menudo con granulación reducida en el citoplasma; se requiere una evaluación de ≥200 leucocitos

3) trombocitopenia (en un 25-50 %), trombocitosis con mucha menos frecuencia (en síndrome 5q–, inv(3)/t(3;3) y SMD/NMP con sideroblastos en anillo y trombocitosis [SMD/NMP-SA-T, anteriormente ARSA-T])

4) pancitopenia (en ~50 %).

2. Aspirado y biopsia de médula ósea

1) Aspirado (se requiere una evaluación de ≥500 células nucleadas y ≥30 megacariocitos): el examen citológico de la médula ósea permite la evaluación de la morfología de las células hematopoyéticas (displasia) y la determinación del porcentaje de blastos. La médula ósea presenta una celularidad normal o aumentada en el 90 % de los enfermos, y reducida (SMD hipoplásico) en ~10 %, con alteraciones en la hematopoyesis de 1, 2 o 3 líneas (→tabla VI.F.11-5, fig. VI. F.11-1; además, existe una maduración asincrónica del núcleo y el citoplasma, distribución desigual de la granulación en el citoplasma, y un aumento del porcentaje de blastos).

2) Biopsia de la médula ósea: celularidad similar a los descritos con anterioridad, alteraciones en la hematopoyesis, distribución anormal de las células precursoras, fibrosis en un 10-20 % de los casos (MDS with fibrosis, MDS-F).

3) Estudio citoquímico: en la tinción con azul de Prusia para detección de hierro se observan sideroblastos patológicos (eritroblastos que contienen >5 gránulos de hierro en el citoplasma [acumulación de hierro dentro de las mitocondrias] y los denominados sideroblastos en anillo [SA] en los que los gránulos de hierro rodean más de 1/3 de la circunferencia del núcleo de eritroblasto) →fig. VI.F.11-2). Los SA son el reflejo de una eritropoyesis ineficaz y representan ≥15 % de los precursores de los eritrocitos en las formas de MDS-RS (≥5 % en presencia de la mutación SF3B1) y SMD/NMP-SA-T (→cap. VI.D.3).

4) Estudio del inmunofenotipo de las células de la médula ósea por citometría de flujo (un estudio no mandatorio); sirve para identificar los fenotipos anómalos que permiten diferenciar el SMD de citopenias no clonales, inclusive la anemia aplásica, y diferenciar los MDS-SLD de los MDS-MLD. Las anomalías fenotípicas pueden tener importancia pronóstica.

3. Estudios citogenéticos

Las alteraciones citogenéticas clonales se aprecian en un 40-50 % de los enfermos. Son sobre todo aberraciones no balanceadas: del(5q), monosomía 7, del(7q), del(20q), trisomía 8 y pérdida de Y. Las últimas tres, si ocurren en ausencia de displasia, no permiten el diagnóstico del SMD, ya que también pueden aparecer en estados no cancerosos. Solo la del(5q) define un subtipo de SMD específico.  Significado pronóstico de las alteraciones citogenéticas →tabla VI.F.11-3 y tabla VI.F.11-4; entre otros, monosomía 7, del(7q) y del(17p) son las de pronóstico desfavorable (riesgo de transformación a LMA >50 %). En algunos casos, p. ej. del(5q), es útil la prueba de hibridación fluorescente in situ (FISH).

4. Estudios moleculares

No se recomiendan de rutina. En un 80-90 % de los pacientes se detectan mutaciones somáticas adquiridas, no específicas para SMD, en muchos genes diferentes categorizados según las funciones que codifican: splicing (SF3B1, SRSF2, U2AF1), metilación del ADN (TET2, DNMT3A, IDH1/2), modificación de histonas (ASXL1, EZH2), factores de transcripción (RUNX1, NRAS), genes supresores (TP53). Los estudios moleculares pueden ser particularmente útiles en los casos de SMD con cariotipo normal, al confirmar la presencia de una hematopoyesis clonal. La presencia de ciertas mutaciones tiene importancia pronóstica. Las que indican un pronóstico desfavorable son, entre otros, ASXL1 y TP53. La coexistencia de numerosas mutaciones en un enfermo se asocia con peores resultados de tratamiento y mal pronóstico. La mutación SF3B1 está presente en >80 % de los pacientes con MDS-RS y se considera un factor pronóstico favorable.

5. Otras pruebas de laboratorio

1) aumento de la concentración de hierro y ferritina en suero (aumento de la absorción intestinal de hierro debido a la hematopoyesis ineficaz, hierro procedente de los eritrocitos transfundidos)

2) concentración de eritropoyetina endógena: predice la respuesta a los fármacos estimulantes de la eritropoyesis

3) prueba para detectar la presencia del clon de la hemoglobinuria paroxística nocturna (HPN) →cap. VI.D.6.2.4.

Criterios diagnósticos

El diagnóstico debe empezarse con la evaluación de la citopenia. La citopenia debe estar presente durante ≥6 meses, a menos que se detecten cambios específicos en el cariotipo o displasia bilineal, en tales casos el tiempo requerido para la observación de la citopenia es ≥2 meses. Se deben descartar otras causas de citopenia.

Los criterios diagnósticos (→tabla VI.F.11-2) incluyen:

1) citopenia periférica de 1, 2 o 3 líneas

2) alteraciones en la hematopoyesis (características de displasia) de ≥10 % de células en ≥1 línea

3) algunas alteraciones citogenéticas características, entre otros, del(5q), monosomía 7, del(7q), del(11q), del(12p), del(17p), inv(3), t(6;9)

4) porcentaje de mieloblastos en la médula ósea de 5-19 %.

Para establecer un diagnóstico de SMD, es necesario identificar la presencia de citopenia (1.er criterio) más ≥1 criterio del resto de los criterios descritos y descartar otras enfermedades que puedan provocar citopenia o displasia. En un 90-95 % de los pacientes se puede determinar el diagnóstico sobre la base del estudio citológico e histológico de la médula ósea, pero para evaluar el pronóstico y elegir el tratamiento, es esencial realizar el estudio citogenético.

Diagnóstico diferencial

1) anemias, sobre todo megaloblástica, aplásica y sideroblástica (inclusive la anemia por deficiencia de cobre en pacientes con síndrome de malabsorción, desnutrición, después de cirugías bariátricas o en personas que toman suplementos de zinc, hemoglobinuria paroxística nocturna), anemia diseritropoyética congénita

2) leucopenia con neutropenia (→tabla VI.I-3)

3) trombocitopenia inmune primaria

4) leucemias mieloides agudas: a pesar de la norma que establece un nivel límite de blastos ≥20 % para el diagnóstico de LMA, en algunos pacientes con SMD previo y blastosis 20-29 %, el curso clínico es más parecido al descrito en el SMD que a la LMA (AREB-t en la clasificación FAB); los casos con t(8;21), inv(16) o t(15;17) se clasifican como LMA independientemente del porcentaje de blastos

5) mielofibrosis primaria (en caso de MDS-F) y neoplasias mielodisplásicas/mieloproliferativas, algunas neoplasias linfoproliferativas (leucemia de células pilosas, leucemia de linfocitos grandes granulares)

6) otras causas de mielodisplasia: infección por VIH, medicamentos y toxinas (entre otros, quimioterapia, alcohol)

7) trastornos de la hematopoyesis indolentes que no cumplen con los criterios para el diagnóstico de SMD ni de otra neoplasia según la OMS (→tabla VI.F.11-6):

a) en caso de presencia de citopenia sin las características establecidas para el SMD (<10 % de las células displásicas en la médula ósea, esto se aplica a las 3 principales líneas de la hematopoyesis) o displasia sin citopenia, se ha definido la citopenia idiopática de significado indeterminado (idiopathic cytopenia of undetermined significance, ICUS), o displasia idiopática de significado incierto (idiopathic dysplasia of uncertain significance, IDUS) respectivamente; en algunos pacientes se detecta una hematopoyesis clonal (→más adelante) mediante un estudio molecular o citogenético; ICUS e IDUS pueden progresar a SMD, LMA o neoplasia mieloproliferativa, por lo que se recomienda un seguimiento (hemograma cada 6 meses) y la repetición de los estudios de la médula ósea

b) hematopoyesis clonal de potencial indeterminado (clonal hematopoiesis with indeterminate potential, CHIP, también conocida como: age-related clonal hematopoiesis, ARCH) y citopenia clonal de significado indeterminado (clonal cytopenia of undetermined significance, CCUS): aparecen mutaciones adquiridas y/o alteraciones citogenéticas, inclusive las observadas en SMD; pueden progresar a SMD y requieren seguimiento (hemograma cada 6 meses). La CHIP aumenta el riesgo cardiovascular, sobre todo el riesgo de infarto de miocardio.

No puede establecerse el diagnóstico de SMD ante cualquier anemia de origen desconocido que no responda al tratamiento. En casos difíciles, puede ser necesario monitorizar al paciente durante muchos meses y eventualmente repetir la biopsia de médula ósea.

Procedimiento diagnóstico

1. Pruebas necesarias para establecer el diagnóstico: anamnesis y exploración física, hemograma de sangre periférica con evaluación de frotis por microscopía óptica, recuento de reticulocitos, aspirado medular (estudio citoquímico con tinción con azul de Prusia, estudio citogenético), biopsia de médula ósea, prueba bioquímica (eritropoyetina [antes de transfusiones de concentrado de hematíes], ácido fólico, vitamina B12 y/o ácido metilmalónico, ferritina, TIBC, TSH, LDH), test diagnóstico de infección por VIH.

2. Estudios a considerar: estudios moleculares (de la sangre o la médula ósea), estudios de mutaciones congénitas que predisponen a SMD (en enfermos más jóvenes), niveles séricos de cobre, citometría de flujo, tipificación de HLA (antes del HSCT planificado).

Evaluación del pronóstico

Para evaluar el pronóstico, se utiliza una de las siguientes escalas: Sistema Internacional de Puntaje Pronóstico (International Prognostic Scoring System, IPSS; →tabla VI.F.11-3), WPSS (WHO-based Prognostic Scoring System, sistema basado en la clasificación de la OMS y en la necesidad de transfusiones de concentrado de hematíes), IPSS-R (IPSS revisado →tabla VI.F.11-4; el sistema más utilizado).

TratamientoArriba

Objetivos del tratamiento: curación, prolongación de la supervivencia o mejoría de la calidad de vida, control de los síntomas derivados de la citopenia y reducción de la proporción de pacientes que progresan a LMA. Los enfermos con SMD son sobre todo personas mayores, con enfermedades concomitantes de otros órganos, por lo tanto es más difícil administrar quimioterapia intensiva.

Los pacientes con citopenia leve asintomática incluidos en el grupo de riesgo bajo o intermedio 1 sin alteraciones citogenéticas desfavorables y con blastosis <5 % pueden no recibir tratamiento.

Criterios de evaluación de la respuesta al tratamiento →tabla  VI.F.11-7.

Tratamiento antineoplásico

1. Trasplante de progenitores hematopoyéticos (→cap. VI.L)

El trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos (alo-TPH) es el único método que permite tratar la enfermedad con éxito. Se debe procurar realizar el trasplante en los pacientes de hasta 65-70 años de edad, en buen estado general y sin enfermedades concomitantes importantes. En pacientes con contraindicaciones para el acondicionamiento mieloablativo puede considerarse el acondicionamiento de intensidad reducida (RIC). Los candidatos para el alo-TPH son tanto los enfermos del grupo de riesgo intermedio 2 o alto según el IPSS, como los del grupo de riesgo intermedio 1 con un mayor porcentaje de blastos o alteraciones citogenéticas desfavorables. Según el IPSS-R, los pacientes aptos para el alo-TPH son los de los grupos de riesgo intermedio, alto y muy alto. Los candidatos para este tratamiento son pacientes más jóvenes con SMD hipoplásico. El alo-TPH debe considerarse asimismo en enfermos resistentes a otros métodos de tratamiento, entre otros, a quimioterapia intensiva o azacitidina. En enfermos con un porcentaje de blastos en la médula ≥10 %, hay que valorar la quimioterapia de inducción de la remisión o la azacitidina como fase intermedia antes de realizar el alo-TPH (→más adelante). La supervivencia libre de enfermedad a los 3-5 años es de un 40-50 %. La mortalidad relacionada con el trasplante es mayor que en la LMA (~39 % en el año posterior al TPH) y la probabilidad de recurrencia es de un 16-30 %. Los resultados del alotrasplante de donantes familiares y no familiares con una selección apropiada de los antígenos HLA son actualmente similares. En caso de recurrencias después de alo-TPH, se reduce la inmunosupresión, se administra una infusión de linfocitos del donante (DLI) y la azacitidina.

2. Quimioterapia de inducción intensiva

Se recomienda sobre todo como una fase intermedia antes de alo-TPH en pacientes de hasta 65-70 años con ≥10 % de mieloblastos en frotis de médula ósea, en buen estado general (→cap.  X.E.3), y sin enfermedades concomitantes importantes. Se utilizan esquemas de quimioterapia de inducción administrada en LMA: citarabina (arabinósido de citosina: ara-C) 100-200 mg/m2 en infusión continua iv. durante 7 días con daunorrubicina 45-60 mg/m2 durante 3 días. En pacientes >60 años se aplican dosis de daunorrubicina más bajas (45 mg/m2 durante 2 días) y ara-C durante 5 días u otros esquemas de quimioterapia utilizados para tratar la LMA en personas mayores. La remisión completa se logra en un 45-50 % de los pacientes. La duración de la remisión sin seguir con el tratamiento es relativamente corta (mediana 10-12 meses), solo un 10-15 % de los pacientes se consigue una remisión a largo plazo. La quimioterapia combinada es un tratamiento muy tóxico para el sistema hematopoyético de enfermos con SMD. La mortalidad durante la inducción es de ~15 %. En pacientes en la fase de remisión obtenida después de la inducción, se debe procurar realizar el alo-TPH o puede considerarse la quimioterapia para consolidar la remisión.

3. Agentes hipometilantes (hypomethylating agents, HMA)

Son medicamentos que reducen la actividad de la metiltransferasa del ADN, inducen de nuevo la expresión de genes clave en la supresión de tumores y probablemente actúan de manera citostática.  El uso de la azacitidina se recomienda en enfermos no candidatos a alo-TPH, que pertenecen al grupo de riesgo intermedio 2 o alto según el IPSS (indicaciones aprobadas, reembolsables) y de riesgo intermedio, alto o muy alto según el IPSS-R. Dosificación: 75 mg/m2 VSc o iv. durante 7 días seguidos. Los ciclos de tratamiento se repiten cada 28 días. El tratamiento debe continuarse hasta que se produzca progresión o toxicidad. La respuesta al tratamiento normalmente aparece después de ≥3 ciclos (con mayor frecuencia después del 6.o ciclo). La decitabina se utiliza a una dosis de 20 mg/m2 iv. durante 5 días, cada 28 días. La azacitidina prolonga la vida (también en enfermos con alteraciones en el cromosoma 7), prolonga el tiempo de transformación a leucemia aguda, y, en un 45 % de los casos,  permite terminar con la dependencia transfusional de concentrado de hematíes y/o de transfusiones de concentrado de plaquetas. Un 9-17 % de los pacientes logran la remisión completa. En algunas guías se recomiendan también agentes hipometilantes como una de las opciones para pacientes sintomáticos con riesgo bajo e intermedio 1 según el IPSS o riesgo bajo o muy bajo según el IPSS-R (en Polonia el uso de estos medicamentos no está aprobado para estas indicaciones). La resistencia primaria a los agentes hipometilantes se ha definido como la falta de respuesta al tratamiento o la progresión de la enfermedad durante su administración. La mediana de supervivencia de estos enfermos es de 8,6 meses. La resistencia secundaria se ha definido como una recurrencia de la enfermedad después de conseguir una respuesta inicial (mediana de supervivencia: 6,4 meses). En caso de pacientes con resistencia primaria o secundaria a los agentes hipometilantes se puede considerar su inclusión en ensayos clínicos, cambio de un hipometilante a otro o alo-TPH.

Los factores pronósticos moleculares de buena respuesta al tratamiento con los hipometilantes son: coexistencia de las mutaciones TET2 y DNMT3, ausencia de la mutación ASXL1 y presencia de la mutación SF3B1. Los factores pronósticos de una mala respuesta al tratamiento con hipometilantes son: presencia de la mutación ASXL1, aunque esté presente la mutación TET2, cariotipo complejo, en particular con alteraciones de los cromosomas 5 o 7, y la mutación TP53.

4. Lenalidomida

Fármaco inmunomodulador, que proporciona buenos resultados en el tratamiento del síndrome 5q–, en pacientes con riesgo bajo o intermedio 1 según el IPSS y anemia dependiente de transfusiones, que no son aptos para el tratamiento con ESA o que son resistentes a ESA. Se obtiene un 83 % de respuestas, inclusive la independencia transfusional en ~75 %, la remisión citogenética en ~50 % de los enfermos. Dosificación: 10 mg/d VO durante 21 días, 7 días de pausa. Es probable que se prolongue la supervivencia en enfermos que hayan conseguido la independencia de las transfusiones de concentrado de hematíes. También se puede considerar la administración de lenalidomida en pacientes sin del(5q), aunque es un uso fuera de indicación y no reembolsable en Polonia.

5. Tratamiento combinado inmunosupresor: globulina antitimocítica (ATG) y ciclosporina (→cap. VI.D.7, Tratamiento). Debe considerarse su administración en enfermos <60 años, con porcentaje de blastos <5 %, SMD hipoplásico, con cariotipo normal, presencia de HLA DR15 y baja dependencia de las transfusiones de concentrados de hematíes (<6 meses) o con presencia del clon HPN, no aptos para el tratamiento con ESA o resistentes a ESA.

6. Medicamentos en ensayos clínicos (sobre todo en los casos resistentes y recurrentes, a menudo en combinación con azacitidina): inhibidores de histona desacetilasa, clofarabina, rigosertib, sapacitabina, venetoclax, luspatercept, guadecitabina.

Tratamiento de soporte

1. Tratamiento de anemia

1) Transfusiones de concentrado de hematíes: cuando Hb <7 g/dl (o <9 g/dl en el caso de anemia sintomática); se recomiendan transfusiones de componentes leucorreducidos para disminuir el riesgo de complicaciones asociadas con la presencia de leucocitos (→cap. VI.K)

2) agentes estimulantes de la eritropoyesis (erythropoiesis stimulating agents — ESA, eritropoyetina recombinante α o β, darbepoetina; dosificación →cap. VI.D.4, efectos secundarios →cap. V.D) aumentan la concentración de Hb en un 40-60 % de los enfermos con SMD. Para el tratamiento con ESA son aptos los pacientes del grupo de riesgo bajo o intermedio 1 según el IPSS, con anemia moderada o grave (Hb <10 g/dl), con una concentración de eritropoyetina endógena <500 Ul/l y/o que necesitan transfusiones <2 uds. de concentrado de hematíes al mes. Si no hay respuesta al tratamiento con ESA tras 8 semanas, se debe combinarlo con G-CSF (300 µg/semana en 2 dosis divididas). Los pacientes con MDS-RS presentan una peor respuesta a ESA. En el caso de este grupo de enfermos se propone combinar ESA con G-CSF ya en la etapa inicial del tratamiento.

2. Tratamiento de neutropenia e infección: puede valorarse el uso de G-CSF en enfermos con SMD de riesgo bajo con infecciones recurrentes. Profilaxis antimicrobiana solo en pacientes seleccionados (entre otros, con infecciones recurrentes durante un tratamiento intensivo). Tratamiento de la fiebre neutropénica →cap. X.E.6.2.

3. Tratamiento de trombocitopenia: la púrpura hemorrágica trombocitopénica sintomática es una indicación para la transfusión de concentrado de plaquetas. Las transfusiones profilácticas de concentrados de plaquetas (leucorreducidos) deben realizarse de acuerdo con las indicaciones establecidas (→cap. VI.K.3.5.1) solo en situaciones de trombocitopenia transitoria, p. ej. tras la quimioterapia. En la trombocitopenia profunda o resistente a la transfusión de concentrado de plaquetas, los antifibrinolíticos (p. ej. el ácido tranexámico) pueden reducir el riesgo de hemorragia. Se están realizando investigaciones sobre el uso de agonistas del receptor de la trombopoyetina.

4. Fármacos quelantes de hierro (deferoxamina, deferasirox →cap. III.J.11.2): pueden valorarse en enfermos con sobrecarga de hierro (concentración de ferritina >1000 µg/l, después de transfundir ≥20-25 uds. del concentrado de hematíes), de buen pronóstico, de los grupos de riesgo bajo e intermedio según el IPSS, sin enfermedades concomitantes graves, también aptos para el TPH.