Uso de sangre, sus componentes y derivados: principios generales

1. El tratamiento con sangre puede salvar la vida de un enfermo, pero conlleva un riesgo de complicaciones agudas y crónicas (→más adelante). Debe emplearse solo si los beneficios superan los riesgos potenciales.

2. La hemoterapia debe entenderse como un componente del tratamiento integral, y solo aplicarse en ausencia de una alternativa lo suficientemente eficaz.

3. La indicación de transfusión debe basarse en el estado clínico del paciente y no solo en algunos de los parámetros del hemograma.

4. En la medida de lo posible se deben transfundir solo los componentes sanguíneos deficitarios causantes de los síntomas.

5. Solo deben transfundirse componentes sanguíneos y hemoderivados seguros.

6. En el caso de transfusiones de componentes de sangre que contengan eritrocitos (sangre entera, concentrados de glóbulos rojos, concentrados de granulocitos) es obligatorio realizar una prueba de compatibilidad de acuerdo con las regulaciones actuales.

7. El médico debe precisar el motivo de la transfusión en la historia clínica.

8. Un médico o enfermero cualificado deben vigilar al paciente durante la transfusión y, si se producen reacciones adversas de cualquier tipo, tomar las medidas necesarias de inmediato.

RECOLECCIÓN Y TRATAMIENTO de la sangre y sus componentesArriba

La sangre y sus componentes deben proceder de donantes a los que se ha descartado la presencia de enfermedades infecciosas de acuerdo con la legislación vigente. Las muestras de la sangre de donaciones que vayan a emplearse para tranfusiones de sangre o plasma, tromboféresis, leucoféresis u otra intervención, requieren la determinación de:

1) antígeno HBs

2) anticuerpos anti-VIH-1, anti-VIH-2

3) anticuerpos anti-VHC

4) ARN del VHC

5) ADN del VHB

6) ARN del VIH

7) pruebas de detección de sífilis.

La sangre extraída y sus componentes se depositan en envases de plástico especiales cerrados, desechables, estériles y no pirogénicos. El envase primario de recolección de sangre contiene un líquido de conservación no pirogénico. Este líquido contiene citrato trisódico anticoagulante y nutrientes que permiten conservar la sangre y sus componentes (solución CPD: fosfato dihidrógeno de sodio y glucosa, solución CPDA-1: CPD + adenina). De la sangre recolectada de esta manera se puede obtener:

1) concentrado de hematíes

2) concentrado de plaquetas

3) plasma fresco congelado (PFC).

Al concentrado de hematíes se añaden posteriormente soluciones de enriquecimiento como el ADSOL o el SAGM, que además del NaCl contienen glucosa, adenina y manitol. Estas soluciones permiten un almacenamiento más prolongado del concentrado de hematíes de hasta 42 días.

Algunos componentes de la sangre (p. ej. plaquetas, granulocitos y plasma, eritrocitos con menos frecuencia) se obtienen automáticamente, con el llamado separador celular mediante aféresis (→cap. VI.K.4). Este método permite dividir la sangre entera extraída de un donante en componentes individuales al pasarla a través de un sistema circulatorio extracorpóreo separador. Dependiendo de la demanda, algunos de los componentes de la sangre se retienen, mientras que otros se devuelven al donante. De esta forma, se obtiene un preparado de alta calidad que proviene de un volumen de sangre lo suficientemente grande obtenido de un solo donante, lo cual es especialmente importante en el caso de los concentrados de granulocitos o plaquetas.

Con el fin de mejorar la seguridad de uso de los componentes de la sangre, desde hace varios años se va introduciendo en Polonia para el uso rutinario en las unidades del banco de sangre los métodos de inactivación de agentes patógenos biológicos del plasma y del concentrado de plaquetas. Sin embargo, no se ha implementado todavía el uso rutinario de los métodos de inactivación de patógenos en la sangre entera y en el concentrado de hematíes. Los métodos de inactivación reducen el riesgo de transmisión de patógenos, tanto conocidos como todavía desconocidos, incluidas bacterias, virus y protozoos. Tanto estudios in vitro como ensayos clínicos multicéntricos han demostrado que algunos de estos métodos también permiten la inactivación de linfocitos de los componentes sanguíneos celulares. Por lo tanto, estos métodos constituyen una alternativa a la irradiación de los componentes sanguíneos celulares que se utiliza para prevenir la enfermedad de injerto contra huésped después de la transfusión (→cap. VI.K.3.7).

Se han desarrollado muchos métodos de inactivación de patógenos biológicos, pero solo 4 pueden usarse en la actualidad de manera rutinaria. Son métodos para inactivar agentes patógenos:

1) solo en plasma, el método solvente-detergente (método SD) y el método del azul de metileno y luz visible (sistema Theraflex MB-Plasma)

2) en plasma y en concentrado de plaquetas, el método de riboflavina y luz UVA (sistema Mirasol PRT, más utilizado en Polonia), y el método con cloruro de amotosaleno y luz UVA (sistema Intercept).

De acuerdo con los resultados de los estudios disponibles, las plaquetas sometidas a inactivación de patógenos biológicos conservan sus propiedades hemostáticas. Según algunos autores, el tiempo de supervivencia de las plaquetas después de la transfusión puede reducirse, por lo que puede ser necesario aumentar el número de transfusiones. Por lo tanto, el proceso de inactivación debe realizarse en bolsas de concentrado plaquetario con alto recuento de plaquetas. Sobre todo si se aplica el método de cloruro de amotosaleno, cuya eliminación posterior provoca la pérdida de plaquetas, hay que utilizar bolsas de plaquetas con un recuento >3,5 × 1011.

Los productos derivados de la sangre, obtenidos en plantas de fraccionamiento de plasma, constituyen un grupo independiente. Un correcto proceso de producción, que adicionalmente mejora la seguridad de los hemoderivados, incluye 2 métodos de inactivación de patógenos biológicos de diferente espectro. El método más utilizado para inactivar virus con envoltura es el método solvente-detergente. Para inactivar virus sin envoltura clínicamente relevantes (parvovirus B19, virus de la hepatitis A) se requiere un segundo método eficaz. Grandes cantidades de plasma (desde unos hasta más de diez mil litros) extraídas por separación de la sangre entera o por método de aféresis, se someten a un proceso de fraccionamiento. De esta forma se obtienen los siguientes productos:

1) albúmina

2) concentrados de factores de coagulación, incluidos los FVIII y FIX

3) inmunoglobulinas.

Muchos medicamentos que inicialmente se obtenían a partir del plasma, ahora también se fabrican mediante ingeniería genética. Algunas proteínas plasmáticas usadas con fines clínicos se producen solo por ingeniería genética.

Descripción de la intervenciónArriba

Las normas aplicables sobre el procedimiento de las transfusiones de sangre, y del manejo de las reacciones adversas postransfusionales, se establecen en detalle la Orden del Ministerio de Salud polaco de 16 de octubre de 2017 (Boletín Oficial de 2017, p. 2051).

Antes de comenzar la transfusión se obtienen los resultados de la prueba de compatibilidad y se deben realizar los siguientes pasos dirigidos a evitar reacciones adversas graves

1) Se debe verificar rigurosamente, y en presencia del paciente, la coincidencia de los datos del receptor con los de la etiqueta de los productos sanguíneos a transfundir. La mayoría de las reacciones transfusionales adversas graves debidas a incompatibilidad se deben a errores de identificación del receptor, a un mal etiquetado de las muestras, a un cambio de envases y otros descuidos básicos.

2) Se debe verificar la fecha de validez del componente sanguíneo,  inspeccionar visualmente el preparado prestando atención a la hemólisis, presencia de coágulos, decoloración, la estanqueidad del recipiente, etc.

En receptores transfusionales regulares y quienes han sido transfundidos en los últimos 3 meses, se debe respetar rigurosamente el período de validez de la prueba de compatibilidad, que es de hasta 48 h tras la obtención de la muestra de sangre del receptor.

El médico responsable de la transfusión, o el enfermero o matrón designados por él, así como el médico encargado del cuidado posterior del paciente, deben observar al paciente durante la transfusión y en las siguientes 12 h. Se debe instruir al paciente para que informe de cualquier síntoma alarmante. Antes de empezar la transfusión, a los 15 min del inicio de cada unidad, y ​​al finalizar, se debe medir y registrar la temperatura corporal, el pulso y la presión arterial. Durante los primeros 15 min de la transfusión, que se realiza normalmente a un ritmo de 4-5 ml/min (1 ml son ~15 gotas en el equipo estándar de transfusión), se debe observar de forma continuada al paciente, ya que las reacciones adversas graves pueden aparecer aun cuando solo se han transfundido pequeñas cantidades del componente sanguíneo. A continuación se puede disminuir la velocidad de la transfusión según sea preciso.

La velocidad de la transfusión depende de la condición clínica del receptor, pero debe comenzar y terminar dentro del tiempo previsto para cada componente. No se debe transfundir 1 sola ud. de concentrado de hematíes o de sangre entera durante más de 4 h, ni 1 ud. de concentrado de plaquetas o de plasma durante más de 30 min.

Las transfusiones se realizan empleando equipos estériles desechables. Un equipo se emplea para transfundir una sola unidad o un componente de sangre en una sola intervención. La excepción es el crioprecipitado, pues permite transfundir varias unidades durante el mismo procedimiento a través de un equipo de transfusión.

No se permite:

1) transfundir el concentrado de plaquetas ni los líquidos de infusión a través de un equipo utilizado previamente para transfundir sangre entera o concentrado de hematíes; cuando se requiere una transfusión rápida de unas pocas o más de diez unidades de concentrado de hematíes, concentrado de plaquetas, sangre entera conservada y plasma (transfusión masiva), se permite realizar la transfusión utilizando un solo equipo, siempre y cuando se trate de un equipo especializado

2) añadir ningún medicamento a la bolsa de transfusión

3) después de desconectar, volver a conectar el mismo kit o volver a usar la misma bolsa con componente sanguíneo

4) transfundir a otro paciente un componente sanguíneo no utilizado por completo.

Se debe registrar en la historia clínica, en el libro de transfusiones, y en la hoja de registro de temperatura cada transfusión administrada.

REACCIONES ADVERSAS (COMPLICACIONES)Arriba

Las reacciones adversas postransfusionales (complicaciones postransfusionales; →tabla VI.K.2-1) pueden ocurrir durante la transfusión o poco después de finalizarla. Si se sospecha una reacción adversa durante la transfusión, se debe:

1) interrumpir inmediatamente la transfusión

2) conservar el acceso venoso e iniciar infusión de solución de NaCl al 0,9 %

3) medir la temperatura corporal, el pulso y la presión arterial

4) tomar muestras de sangre de otro lugar de punción diferente al para realizar exámenes:

a) inmunohematológicos según el protocolo establecido por el laboratorio de la unidad del banco de sangre público

b) bacteriológicos (para cultivo)

5) en caso de sospechar reacción hemolítica, tomar muestra de orina

6) asegurar el recipiente con la sangre y el sistema de transfusión y enviarlo a la unidad organizativa del banco de sangre público

7) completar el formulario de notificación de reacción o evento adverso y entregarlo a la unidad del banco de sangre.

A continuación actuar según la intensidad y el tipo de síntomas.

Algunas reacciones adversas crónicas como las infecciones pueden manifestarse en meses o incluso años. Las complicaciones bacterianas graves son actualmente muy poco frecuentes. Sin embargo, no se ha conseguido eliminar por completo el riesgo de transmisión de enfermedades víricas como la hepatitis B y C.

Otras enfermedades transmitidas por transfusiones, como las infecciones por protozoos (malaria) o por priones también pueden constituir una amenaza. Hasta la fecha se han descrito varios casos probables de transmisión de una variante de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob.

Manifestaciones de las reacciones adversas (complicaciones postransfusionales)

Todas las reacciones adversas que se producen durante una transfusión deben hacer sospechar su relación con la misma si no hay evidencias de un diferente origen.

Manifestaciones que generalmente acompañan a las reacciones postransfusionales agudas:

1) fiebre (aumento de la temperatura en ≥1 °C), pueden aparecer escalofríos; la fiebre es el síntoma más común de las reacciones hemolíticas, pero puede tener muchas otras causas; la fiebre no es una contraindicación para realizar la transfusión; no obstante, siempre que sea posible, es preferible posponer la transfusión hasta la disminución de la temperatura corporal

2) escalofríos sin aumento de la temperatura corporal

3) dolor en el lugar de punción, dolor torácico, abdominal o lumbar

4) cambios en la presión arterial, tanto disminución como un aumento repentino; la hipotensión junto con fiebre y escalofríos puede ser indicativa de shock séptico o de una reacción hemolítica aguda; las manifestaciones de shock sin fiebre pueden indicar reacción anafiláctica

5) alteraciones respiratorias como disnea, taquipnea, sibilancias e hipoxemia

6) lesiones cutáneas como urticaria, prurito, eritema, edemas localizados

7) náuseas, vómitos

8) orina oscura, que suele ser el primer signo perceptible de una reacción hemolítica aguda en enfermos sometidos a anestesia general

9) sangrados u otros signos de diátesis hemorrágica.