Situaciones clínicas especiales

Principios de transfusión de componentes de la sangre después del trasplante de células hematopoyéticas

Los receptores de trasplante de progenitores hematopoyéticos (TPH) requieren transfusiones de componentes sanguíneos (sobre todo concentrado de hematíes y concentrado de plaquetas) hasta que se alcance un recuento de células sanguíneas adecuado gracias a las líneas celulares de los donantes. Las complicaciones posteriores al trasplante, como retraso en la actividad hematopoyética, hemólisis de células incompatibles en el sistema AB0, aplasia eritrocítica pura o anemia hemolítica autoinmune pueden aumentar las necesidades transfusionales de concentrado de hematíes y concentrado de plaquetas. Los requerimientos transfusionales de PFC y crioprecipitado son menos frecuentes ya que el TPH no suele afectar a la producción de factores de coagulación plasmático.

En pacientes sometidos a auto-TPH o alo-TPH de un donante del mismo grupo AB0 y RhD, la selección de la transfusión en función de la compatibilidad generalmente no es más complicada que en otros enfermos. Sin embargo, un problema mayor puede ser la necesidad de seleccionar componentes sanguíneos para los receptores de alo-TPH de donantes no compatibles en el sistema AB0. Dependiendo de la población, esto se aplica a un 20-40 % de los pacientes a los que se ha seleccionado un donante compatible en el sistema HLA. A la luz de la evidencia disponible, esta situación no afecta significativamente la supervivencia de los pacientes pero puede aumentar el riesgo de complicaciones, que a su vez pueden requerir aumentar el número de transfusiones durante un período de tiempo más prolongado. Consideraciones para la selección de componentes de la sangre con grupo sanguíneo apropiado basándose en el TPH, y en particular para transfundir componentes de la sangre en función del tipo de incompatibilidad entre el receptor y el donante del TPH en el sistema AB0 y RhD →cap. VI.K.1. En los demás casos, las consideraciones a tener en cuenta no difieren básicamente de los principios generales descritos anteriormente. Solo hay que tener en cuenta que los componentes sanguíneos celulares deben ser leucorreducidos e irradiados.

Manejo de enfermos que rehúsan la transfusión de componentes sanguíneos

Hay pacientes que no dan su consentimiento para las transfusiones de sangre o de hemoderivados, incluso en situaciones de riesgo vital, debido a creencias religiosas (p. ej. los testigos de Jehová), o por otras razones, como p. ej. miedo a sufrir reacciones adversas. En determinadas situaciones se pueden aplicar métodos de tratamiento alternativos a la transfusión de componentes sanguíneos, p. ej.:

1) métodos quirúrgicos que reducen la pérdida de sangre (agentes hemostáticos tópicos, adhesivos de fibrina, electrocoagulación y electrocirugía, bisturí ultrasónico, videocirugía, cirugía laparoscópica)

2) hipotensión controlada durante la cirugía

3) transfusiones de cristaloides y de coloides

4) técnicas de autotransfusión (donación preoperatoria, hemodilución intraoperatoria, transfusión de sangre extravasada del campo operatorio o del drenaje)

5) métodos farmacológicos de reducción de la pérdida de sangre (desmopresina, antifibrinolíticos [ácido ε-aminocaproico, ácido tranexámico], FVIIa recombinante)

6) medicamentos que estimulan la eritropoyesis (p. ej. eritropoyetina recombinante humana) y tratamiento farmacológico de la anemia (p. ej. preparaciones de hierro, ácido fólico, vitamina B12)

7) estimulantes de la trombopoyesis: interleucina 11 humana recombinante (registrada en EE.UU. para el tratamiento de la trombocitopenia grave por quimioterapia en pacientes con neoplasias extramedulares), agonistas del receptor de trombopoyetina (romiplostim, eltrombopag), y además:

8) evitación de medicamentos que aumentan el riesgo de sangrado (p. ej. AINE)

9) reducción del número de extracciones de sangre para pruebas de laboratorio.

Desde hace muchos años se espera la posibilidad de usar la llamada sangre artificial, es decir, preparados capaces de transportar oxígeno. Por el momento, ningún preparado ha sido aprobado para el uso rutinario en la UE. Independientemente de la disponibilidad de métodos de tratamiento alternativo, siempre se deben tomar en consideración las opiniones individuales de cada paciente y su consentimiento para los procedimientos médicos. El rango de procedimientos médicos aceptados por los testigos de Jehová es particularmente variado. Les une el hecho de que no aceptan transfusiones de sangre alogénica. Tampoco de sus componentes (con inclusión del plasma), ni de componentes autólogos almacenados después de su extracción (p. ej. en el marco de una donación preoperativa).

Manejo de la sangre del paciente

Muchos países están adoptando medidas para reducir el uso de la sangre alogénica usando la sangre del propio paciente, el llamado manejo de la sangre del paciente (PBM, patient blood management). En 2010, la OMS estableció el PBM en los países miembros. El PBM incluye un diagnóstico y tratamiento adecuados de la anemia, especialmente en el preoperatorio, reducción de las pérdidas y aumento de la tolerancia del paciente a la anemia. En la práctica, esto se logra p. ej. promoviendo estrategias restrictivas de transfusión, evitando pérdidas de sangre prevenibles, mejorando las técnicas quirúrgicas y utilizando tratamientos alternativos a la transfusión, como los estimulantes de la eritropoyesis, antifibrinolíticos y la autotransfusión. La introducción de los programas de PBM ha reducido el número de transfusiones alogénicas innecesarias, así como las complicaciones asociadas a las transfusiones.