Hemaféresis terapéutica

La hemaféresis (aféresis) es la eliminación de un componente específico de la sangre.

Se distingue:

1) plasmaféresis

a) parcial: extracción de 1-1,5 l de plasma administrando o no simultáneamente el mismo volumen con solución de reemplazo (solución de albúmina, cristaloides, menos frecuentemente PFC)

b) total: extracción de 3-4 l de plasma siempre con sustitución (recambio plasmático, plasma exchange)

c) selectiva: una vez separado el plasma se lo pasa por un filtro o por columnas de adsorción para eliminar componentes indeseables; el plasma propio purificado, después de combinarlo con células sanguíneas, se lo devuelve al paciente

2) citaféresis

a) eritrocitaféresis (eritroaféresis): el método más frecuente de reemplazo de eritrocitos (RBC exchange)

b) leucoféresis (incluida la separación de células madre)

c) plaquetaféresis (tromboféresis).

La fotoféresis se basa en la irradiación extracorpórea con luz ultravioleta A de linfocitos aislados que se sensibilizan con psoraleno. Los linfocitos son entonces devueltos al paciente.

Descripción de la intervenciónArriba

Para realizar la hemaféresis se usan los llamados separadores celulares (→fig. VI.K.4-1). La sangre extraída de un acceso venoso, preferentemente de la vena cava, se centrifuga y se separa en eritrocitos y en plasma rico en componentes, del que se extrae un componente determinado (células sanguíneas, plasma y diversas sustancias, como LDL, toxinas, etc.). El resto de las células sanguíneas y el plasma o las células sanguíneas suspendidas en una solución de reemplazo de plasma se devuelven al paciente a través de un segundo acceso venoso. El rendimiento de los dispositivos modernos permite usar un solo catéter central de dos canales colocado en la vena cava. El flujo de sangre extracorpóreo se realiza a través de drenajes y bolsas separadoras y recolectoras en un equipo estéril desechable, para lo que se precisa usar anticoagulantes (con mayor frecuencia citrato disódico al 3,2 % [ACD]).

IndicacionesArriba

La hemaféresis suele ser un tratamiento complementario utilizado en la etapa inicial del tratamiento antes de conocer el resultado del proceso (p. ej. tratamiento inmunosupresor). Por lo general se necesitan varios tratamientos, repetidos cada 2-3 días, para lograr el efecto deseado, sobre todo en caso de plasmaféresis.

1. Indicaciones de la plasmaféresis →tabla VI.K.4-1.

2. Indicaciones de la citaféresis →tabla VI.K.4-2.

ContraindicacionesArriba

Solo el shock y una situación del enfermo de gravedad extrema son contraindicaciones absolutas para la hemaféresis. Para realizar hemaféresis se debe tener unos niveles de hemoglobina >8 g/dl (en caso de anemia grave, debe transfundirse CGR), y de plaquetas ≥30 000/µl (debe transfundirse concentrado de plaquetas en ausencia de contraindicación, lo cual no aplica a la púrpura trombocitopenia trombótica, en la que la eficacia de los concentrados de plaquetas es limitada).

ComplicacionesArriba

Complicaciones asociadas con:

1) colocación del catéter en la vena cava: sangrado, neumotórax, infección

2) uso de anticoagulante: el citrato se combina con iones de calcio y puede causar tetania

3) recambio de plasma con soluciones no coloidales: hipovolemia, hipotensión, shock

4) disminución de la actividad de factores de coagulación: diátesis hemorrágica

5) reducción de la concentración de inmunoglobulinas: infecciones

6) recambio de plasma por derivados de plasma: transmisión de infecciones víricas.

Wskazania do plazmaferezy
Wskazania		Typ plazmaferezy	Kategoriaa
immunologiczne (usuwanie przeciwciał lub kompleksów immunologicznych)
przewlekła zapalna poliradikuloneuropatia demielinizacyjna		WO, IA	I
zespół Guillaina i Barrégo		WO, IA	I
miastenia
	leczenie krótkotrwałe postaci ostrej	WO/IA	I
	leczenie długoterminowe	WO/IA	II
neuropatie paraproteinemiczne demielinizacyjne, przewlekłe nabyte polineuropatie demielinizacyjne		WO	I
zespół miasteniczny Lamberta i Eatona		WO	II
ostre rozsiane zapalenie mózgu i rdzenia kręgowego		WO	II
dziecięce autoimmunologiczne zespoły neuropsychiatryczne związane z zakażeniem paciorkowcowym (zaostrzenia)		WO	II
choroba związana z przeciwciałami przeciwko błonie podstawnej, d. zespół Goodpasture’a (niezależność od dializ, rozlane krwawienie pęcherzykowe)		WO	I
zapalenia naczyń związane z ANCA (mikroskopowe zapalenie naczyń, ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń, zapalenie naczyń ograniczone do nerek): gwałtownie postępujące kłębuszkowe zapalenie nerek (kreatyninemia ≥5,7 mg/dl), rozlane krwawienie pęcherzykowe		WO	I
ogniskowe segmentowe stwardnienie kłębuszków nerkowych
	nawrotowe w nerce przeszczepionej	WO/IA	I
	nawrotowe w nerce przeszczepionej, steroidooporne w nerce własnej	LA	II
atypowy zespół hemolityczno-mocznicowy (spowodowany autoprzeciwciałami przeciwko czynnikowi H)		WO	I
mikroangiopatia zakrzepowa spowodowana przez tiklopidynę		WO	I
choroba zimnych aglutynin – ciężka		WO	II
krioglobulinemia – ciężka objawowa		WO IA	II II
zakrzepowa plamica małopłytkowa		WO	I
toczeń rumieniowaty układowy, ciężkie powikłania		WO	II
choroba Wilsona – piorunująca		WO	I
stwardnienie rozsiane – ostra zapalna choroba demielinizacyjna OUN		WO, IA	II
katastrofalny zespół antyfosfolipidowy		WO	I
zapalenie rdzenia kręgowego i nerwów wzrokowych (zespół Devica)		WO, IA	II
kardiomiopatia rozstrzeniowa, idiopatyczna (NYHA II–IV)		IA	II
przełom tarczycowy		WO	II
guzkowe zapalenie tętnic w przebiegu zakażenia HBV		WO	II
encefalopatia Hashimoto		WO	II
reologiczne
zespół nadmiernej lepkości w przebiegu gammapatii monoklonalnych (leczenie objawów, profilaktycznie przed rytuksymabem)		WO	I
nefropatia wałeczkowa w przebiegu szpiczaka plazmocytowego		WO	II
zwyrodnienie plamki żółtej związane z wiekiem, postać sucha		reoferezab	II
choroby związane z przeciwciałami przeciwko kanałom potasowym bramkowanym napięciem		WO, IA	II
autoimmunologiczne zapalenie mózgu z obecnością przeciwciał przeciwko receptorom NMDA		WO, IA	I
metaboliczne
rodzinna hipercholesterolemia
	postać homozygotyczna	LA	I
	postać heterozygotyczna	LA	II
	postać homozygotyczna lub heterozygotyczna	WO	II
choroba Refsuma		WO, LA	II
miażdżyca tętnic kończyn dolnych		LA	II
ostra niewydolność wątroby		WOc	I
amyloidoza Aβ2M (spowodowana dializoterapią)		innad	II
toksykologiczne
zatrucia grzybami		WO	II
transplantologiczne
przeszczepienie nerki: niezgodność grup krwi ABO		WO, IA
	desensytyzacja, żyjący dawca		I
	odrzucanie humoralne		II
przeszczepienie nerki: zgodność grup krwi ABO		WO, IA
	odrzucanie zależne od przeciwciał		I
	desensytyzacja, żyjący dawca		I
przeszczepienie macierzystych komórek krwiotwórczych: niezgodność grup krwi ABO		WO	II
przeszczepienie serca: desensytyzacja		WO	II
przeszczepienie wątroby: niezgodność grup krwi ABO (desensytyzacja, żyjący dawca)		WO	I
a Kategorie zaleceń: I – wskazanie, w którym hemafereza jest uznana za leczenie pierwszego rzutu (samodzielnie lub w połączeniu z innym rodzajem terapii). II – wskazanie, w którym hemafereza jest uznana za leczenie drugiego rzutu (samodzielnie lub w połączeniu z innym rodzajem terapii). b Usuwa wielkocząsteczkowe substancje (m.in. fibrynogen, LDL, α2-makroglobulinę, IgM). c wysokoobjętościowa d specjalne kolumny adsorpcyjne do usuwania β2-mikroglobuliny IA – immunoadsorpcja, LA – afereza lipoprotein, WO – wymiana osocza na podstawie wytycznych American Society for Apheresis (2019)

Wskazania do cytaferez
Wskazania		Typ cytaferezy	Kategoriaa
babeszjoza (postać ciężka)		erytrocytaferezab	II
hemochromatoza dziedziczna		erytrocytafereza	I
czerwienica prawdziwa		erytrocytafereza	I
nadpłytkowość (objawowa)		trombocytafereza	II
hiperleukocytoza (objawowa)		leukafereza	II
choroba Behçeta		leukafereza adsorpcyjna	II
niedokrwistość sierpowatokrwinkowa		erytrocytaferezab
	udar mózgu, profilaktyka udaru mózgu		I
	ciężki zespół ostrej klatki piersiowej, ciąża, nawracające epizody bólowe spowodowane zatorami naczyń		II
chłoniaki skórne T-komórkowe z erytrodermią, w tym ziarniniak grzybiasty i zespół Sézary’ego		fotofereza	I
odrzucanie przeszczepu serca: profilaktyka, komórkowe lub nawrotowe		fotofereza	II
odrzucanie przeszczepu płuca: zespół zarostowego zapalenia oskrzelików		fotofereza	II
choroba przeszczep przeciwko gospodarzowi (ostra i przewlekła)		fotofereza	II
a p. tab. VI.K.4-1 b z wymianą erytrocytów

Hemaféresis terapéutica

Síguenos