Anticuerpos antinucleares

ing. antinuclear antibodies (ANA)

Los ANA, en un sentido literal, son autoanticuerpos que reaccionan con antígenos del núcleo celular, esto es, con histonas, ADN, ARN nucleolar, ribonucleoproteínas y proteínas no histonas. Sin embargo, debido al método común de determinación mediante inmunofluorescencia indirecta, este término también define a los anticuerpos antiantígenos que se encuentran fuera del núcleo celular (p. ej. en el citoplasma, las membranas celulares y las mitocondrias). Por lo tanto, se ha propuesto cambiar el nombre de los ANA a anticuerpos anticelulares (anticellular antibodies), que engloba a todos los anticuerpos utilizados en el diagnóstico de las enfermedades autoinmunes. No obstante, esta nomenclatura todavía no se usa de forma generalizada.

Material

suero

Método de determinación

1. La inmunofluorescencia indirecta (IFI), en la que la fuente de los antígenos suelen ser líneas celulares HEp-2 o HEp-2000, sirve para detectar los ANA en el suero y en otros fluidos sistémicos. Se trata del método fundamental y más sensible para detectar los ANA. Debido al método diagnóstico utilizado (IFI en líneas celulares Hep-2), cada vez se habla más de los tipos de fluorescencia IFI-Hep-2, y no de los tipos de fluorescencia ANA. De acuerdo con el International Consensus on ANA Patterns (ICAP), se distinguen 3 tipos de fluorescencia: nuclear, citoplasmática y mitótica, y cada uno de estos tipos posee numerosos subtipos (→tabla VII.C.1-2, fig. VII.C.1-1).

2. Para identificar los anticuerpos antiantígenos específicos se llevan a cabo las siguientes pruebas:

1) pruebas inmunoenzimáticas (ELISA)

2) método de inmunodifusión doble de Ouchterlony (DID)

3) inmunoblot

4) radioinmunoensayos (RIA).

Gracias a estas pruebas, se pueden detectar los anticuerpos extraíbles frente a antígenos nucleares (anti-ENA), esto es, los anti-Sm (contra el antígeno Smith), anti-Ro (SS-A), anti-La (SS-B), anti-Scl70 (contra la ADN topoisomerasa I), anti-nRNP (contra la ribonucleoproteína nuclear), anti-Jo1 y otros ANA específicos (p. ej. anti-PM-Scl, anti-Mi2, anti-Ku). Tipos de iluminación de los anticuerpos anti-ENA en el microscopio de fluorescencia →fig. VII.C.1-2.

Por otro lado, los anticuerpos anti-dsDNA se pueden detectar por medio de una IFI usando el organismo flagelado Crithidium luciliae (Crithidia luciliae immunofluorescence test, CLIFT) (→fig. VII.C.1-3) una ELISA o un RIA. Estos métodos se diferencian en cuanto a su sensibilidad y su especificidad. Se considera que la detección de los anti-dsDNA mediante métodos inmunoenzimáticos requiere una confirmación por medio de pruebas CLIFT o RIA (a las que se le atribuye una mayor especificidad). El facultativo debe recibir los resultados de ambas.

3. En el pasado, para detectar los anticuerpos contra desoxirribonucleoproteínas, se realizaba una prueba para captar la presencia de células LE (granulocitos o monocitos que fagocitan el núcleo de otra célula que se ha modificado bajo la influencia de los ANA). Los métodos inmunoquímicos, previamente mencionados, han sustituido a estas pruebas.

Valores de referencia

El laboratorio que realice la prueba debe determinar la dilución máxima utilizada para detectar los ANA mediante la IFI. Un título de ANA superior al percentil 95 de la población de personas sanas se considera anómalo. Si se realiza una IFI con Hep-2(000), en los adultos se suele considerar anómalo un título ≥1:160. La manifestación de la especificidad antigénica de los anticuerpos se considera un resultado positivo (normal).

Utilidad clínica

1. Los ANA se utilizan en el diagnóstico de enfermedades sistémicas del tejido conjuntivo. Su presencia se observa en el curso de las siguientes enfermedades:

1) LES (en un 95-100 % de los enfermos)

2) lupus inducido por fármacos (90-100 %)

3) síndrome antifosfolipídico (40-50 %)

4) esclerosis sistémica (80-95 %)

5) polimiositis, dermatomiositis y síndromes de superposición (40-80 %)

6) síndrome de Sjögren (48-96 %)

7) EMTC (95-100 %).

2. Los ANA también se han descrito en el curso de otros estados clínicos (por lo general, entonces no tienen relevancia diagnóstica) como los siguientes:

1) infecciones: p. ej. tuberculosis, hepatitis vírica, sífilis, enfermedades parasitarias

2) neoplasias: p. ej. cáncer de mama, cáncer de próstata, leucemia, linfoma de Hodgkin

3) enfermedades hepáticas, pulmonares y tiroideas

4) enfermedades cutáneas: p. ej. psoriasis, liquen plano

5) tras el trasplante de un órgano

6) administración de algunos fármacos, especialmente de hidralazina

7) otras enfermedades de base autoinmune: cirrosis biliar primaria, enfermedad de Addison, enfermedad de Hashimoto, púrpura trombocitopénica inmunológica, anemia hemolítica autoinmune, diabetes tipo 1

8) fibromialgia.

3. Los ANA están presentes en un 5 % de las personas sanas y su prevalencia aumenta con la edad.

4. Cada tipo de iluminación del método IFI está relacionado con la incidencia de distintas enfermedades →tabla VII.C.1-2.

5. La presencia de ANA supone uno de los criterios de clasificación del LES, pero:

1) en un 2-5 % de los enfermos de LES en fase activa no se observan ANA mediante el método de inmunofluorescencia indirecta

2) en un 15 % de los enfermos en período de remisión o con tratamiento inmunosupresor no se observan ANA a pesar de que anteriormente estuvieran presentes

3) la presencia y el título de los ANA no se correlacionan con la actividad de la enfermedad.

6. Los anticuerpos anti-dsDNA son un marcador específico del LES. Su título se correlaciona con la actividad de la enfermedad. Se ha demostrado la relación entre la presencia de estos anticuerpos y la incidencia de nefritis lúpica y lesiones neuropsiquiátricas en el curso del LES.

7. Se han identificado varios ANA específicos cuya presencia está ligada a la incidencia de ciertas enfermedades sistémicas del tejido conjuntivo, p. ej.:

1) anti-Sm (Smith): específicos del LES pero de baja sensibilidad (aparecen en un 20-30 % de los enfermos de LES); se sospecha su relación con la afectación de los riñones y el sistema nervioso central, así como con la fibrosis pulmonar y la pericarditis en el curso del LES

2) anti-Ro (SS-A): síndrome de Sjögren, lupus eritematoso cutáneo subagudo, LES; estos anticuerpos se observan en las madres de niños con lupus neonatal y bloqueo cardíaco congénito completo; en los adultos enfermos de LES, la presencia de anticuerpos anti-Ro se asocia a fotosensibilidad, inflamación de los capilares, anemia, trombocitopenia y leucopenia

3) anti-La (SS-B): síndrome de Sjögren, lupus eritematoso cutáneo subagudo, LES, lupus neonatal, bloqueo cardíaco congénito; en los enfermos con LES, la presencia de anticuerpos anti-La está ligada a un curso más leve de la nefritis lúpica y de las lesiones neurológicas

4) anti-U1 nRNP y anti-U2 nRNP: EMTC, LES, dermatomiositis

5) anti-U3 nRNP (antifibrilarina): esclerosis sistémica (en los enfermos de raza negra); riesgo elevado de desarrollar hipertensión pulmonar

6) antiproteína P ribisomal: alta especificidad en el LES, pero baja sensibilidad (se observan en ~20 % de los enfermos); psicosis lúpica y trastornos de las funciones cognitivas en los enfermos con LES, y LES con debut en la infancia

7) anti-C1q: nefritis lúpica, vasculitis urticarial hipocomplementémica

8) anti-Scl70: esclerosis sistémica generalizada; su presencia está ligada a un riesgo elevado de desarrollar una enfermedad pulmonar intersticial, ulceraciones de dedos y discapacidad

9) anti-RNA polimerasa III: esclerosis sistémica generalizada; su presencia está ligada a un riesgo elevado de crisis renal y de desarrollar estómago en sandía

10) anti-Jo1, anti-PL12, anti-PL7, anti-EJ, anti-OJ: polimiositis, síndrome antisintetasa

11) anti-PM-Scl: esclerosis sistémica y síndrome de superposición de la esclerosis sistémica con polimiositis o dermatomiositis

12) anti-Mi2: dermatomiositis; su presencia está ligada a un curso leve de la enfermedad

13) anti-SRP: polimiositis grave de mala respuesta al tratamiento

14) anti-Ku: dermatomiositis, síndrome de superposición de polimiositis/dermatomiositis con esclerosis sistémica o LES

15) anti-MDA5: dermatomiositis sin afectación muscular clínica manifiesta o con miositis leve, riesgo elevado de enfermedad pulmonar intersticial

16) antihistonas: lupus inducido por fármacos

17) anticentrómeros: esclerosis sistémica limitada; se asocia a un riesgo más elevado del desarrollo de hipertensión pulmonar y a un menor riesgo de ulceraciones de dedos y afectación cardíaca y renal

18) anti-Th/To: esclerosis sistémica limitada; asociados al desarrollo de hipertensión pulmonar primaria y fibrosis pulmonar

19) anti-RA33 (anti-hnRNP A2/B1): AR, LES, EMTC

20) anti-TIF1γ: dermatomiositis; estrechamente relacionados con la incidencia de neoplasias malignas en los enfermos de edad avanzada

21) anti-Sp100 y anti-PML/Sp140: cirrosis hepática biliar primaria

22) anti-MJ/NXP-2: alta especificidad en las miopatías autoinmunes; anticuerpos encontrados en 1/3 de los enfermos con dermatomiositis juvenil; en los enfermos adultos están asociados a un riesgo elevado de desarrollar neoplasias malignas

23) anti-PCNA: específicos del LES.