Radiografía

Descripción de la pruebaArriba

En el diagnóstico reumatológico siempre se realiza una radiografía de las articulaciones simétricas, aunque los síntomas afecten solo a una de ellas. Es especialmente útil a la hora de evaluar la anchura del espacio articular (no hay normas elaboradas y la valoración siempre es subjetiva), la desmineralización ósea local y la ubicación de las lesiones.

IndicacionesArriba

Principalmente, está indicada cuando el paciente presente signos o síntomas en las articulaciones o los tejidos periarticulares y cuando se sospeche una enfermedad que curse con lesiones osteoarticulares. La radiografía se realiza para:

1) establecer el diagnóstico (en ocasiones preliminar)

2) evaluar el grado de la enfermedad.

ResultadosArriba

Características de las lesiones

Edema de tejidos blandos periarticulares: provocado por una sinovitis y una inflamación de los tejidos blandos adyacentes (→fig. VII.C.2-1A); especialmente visible en las enfermedades inflamatorias en el área de las articulaciones de manos y pies: AR, AP y gota.

Osteoporosis de los segmentos óseos periarticulares (→fig. VII.C.2-1A): se desarrolla debido a una hiperemia ósea local causada por inflamación y por una intensificación de la resorción ósea causada por los osteoclastos bajo la influencia de citoquinas proinflamatorias. Es característica de la AR y de otras lesiones inflamatorias, sobre todo de la tuberculosis. En la AP puede intensificarse, mientras que en otras espondiloartropatías seronegativas, en la artrosis y en la gota la densidad ósea suele ser normal (→fig. VII.C.2-1B).

Estrechamiento del espacio articular: provocado por un deterioro del cartílago; la anchura del espacio es inversamente proporcional al grado de deterioro del cartílago. En la AR y en otras inflamaciones articulares, el estrechamiento del espacio articular es uniforme y simétrico; sin embargo, en la artrosis, puede ser asimétrico o desigual (especialmente visible en las articulaciones de apoyo, esto es, rodillas y caderas). En la AR, suele estrecharse la parte lateral de la articulación de la rodilla, mientras que en la artrosis primaria se suele estrechar la parte central (→fig. VII.C.2-2).

Geodas subcondrales (quistes): las geodas inflamatorias (p. ej. en la AR) se forman como consecuencia de un crecimiento del tejido de granulación inflamatorio (pannus) en el hueso trabecular ubicado bajo el cartílago; en las radiografías no presentan perfiles nítidos. En la artrosis se forman a consecuencia de una entrada de líquido sinovial en el hueso subcondral a través de una fisura y una pérdida de cartílago. Pueden tener una cubierta esclerótica (geodas degenerativas →fig. VII.C.2-3).

Esclerosis subcondral (espesamiento óseo subcondral): es la consecuencia de las fracturas de las trabéculas óseas en el hueso ubicado bajo el cartílago (→fig. VII.C.2-4). Es un signo radiológico típico de la artrosis.

Osteofitos (excrecencias óseas): son el resultado de la adaptación del hueso a las condiciones biomecánicas modificadas a causa de la degeneración del cartílago (articulaciones periféricas e intervertebrales) y de los discos intervertebrales (cuerpos vertebrales). Forman parte de los signos radiológicos fundamentales de la artrosis. Los osteofitos de las articulaciones periféricas se forman en los bordes de las superficies articulares (→fig. VII.C.2-5A), mientras que en la columna se forman en los bordes de los cuerpos vertebrales (→fig. VII.C.2-5B, fig. VII.C.2-6). Los grandes pseudoosteofitos (término que hace referencia al crecimiento del hueso en los sitios de inserción de tendones y ligamentos que recuerda a un "pico de loro" y que comienzan ligeramente por encima del borde del cuerpo vertebral, lo que los diferencia de los verdaderos osteofitos en la artrosis de columna) que pinzan las vértebras adyacentes se observan en la hiperostosis esquelética difusa idiopática o enfermedad de Forestier (→fig. VII.C.2-5C, fig. VII.C.2-6).

Las erosiones suelen ser consecuencia de un deterioro del cartílago y el hueso causado por el tejido de granulación inflamatorio (pannus). Por esa razón, su incidencia apunta a un proceso inflamatorio: AR, AP, tuberculosis. Como las erosiones se forman primero en la superficie del hueso no cubierto por cartílago en la zona de la cápsula articular (→fig. VII.C.2-7), el pannus en proliferación deteriora en primer lugar las partes de la epífisis "desprotegidas" por el cartílago: es lo que se conoce como erosiones periféricas (→fig. VII.C.2-8). A continuación, las erosiones aumentan y deterioran el hueso que forma la epífisis. En los casos de gota, las erosiones se forman como resultado de un deterioro de las trabéculas óseas causado por los depósitos de urato de sodio. Si el hueso adyacente presenta osteoporosis, los límites de las erosiones son "borrosos" (como en la AR), y cuando no hay osteoporosis, son "nítidos" (afilados como en la gota). Fuera de las articulaciones, las erosiones también pueden aparecer en la tuberosidad del calcáneo (en la AR, la AP y la artritis reactiva) y en la apófisis odontoides del axis (AR). Las erosiones no se observan en la artrosis, a excepción de la artrosis erosiva de las manos (osteoarthrosis manus erosiva), en la que a causa de un proceso inflamatorio secundario se forman erosiones centrales, en la parte medial de la superficie articular.

Osteólisis: normalmente afecta a las falanges de manos y pies. Se evidencia en la AP, la AR y la esclerodermia. En la esclerosis sistémica y la diabetes afecta a las falanges distales, como en la AP. En la AR y en la AP, el extremo acromial de la clavícula, los extremos distales del cúbito (→fig. VII.C.2-9) y del radio y las apófisis espinosas de las vértebras cervicales también pueden sufrir una osteólisis.

Proliferación ósea: es un síntoma típico de la AR y otras espondiloartropatías seronegativas. Se presenta en diversas variantes.

1) En las articulaciones interfalángicas distales en la AR, donde al acompañar a la destrucción ósea, se manifiesta como un cuadro característico en el que coexisten la destrucción y la formación ósea (→fig. VII.C.2-10A); las erosiones en la AR nunca están acompañadas por proliferación ósea.

2) Engrosamiento del periostio (→fig. VII.C.2-10B) en las diáfisis de metacarpianos, metatarsianos y falanges (signo característico de la AR, también se observa en la artritis idiopática juvenil). El engrosamiento del periostio también se observa en inflamaciones bacterianas inespecíficas y en neoplasias óseas malignas primarias.

3) Las entesopatías (enthesopathy, enthesitis) son uno de los signos más característicos de las espondiloartropatías seronegativas. Se observan en los sitios de inserción de los tendones y los ligamentos con el hueso. Los infiltrados de células inflamatorias aparecen en la parte ósea de la inserción, el tejido perivascular, los tendones, los ligamentos y el tejido conjuntivo laxo que rodea a la inserción. Las lesiones inflamatorias y destructivas generan las condiciones necesarias para que se liberen de la capa osteoarticular de la inserción algunas fibras tendinosas con células cartilaginosas y óseas adheridas. En la zona de inserción se forma un tejido osteoide que se observa como una imagen de sombras estriadas. Estas alteraciones suelen ubicarse en los bordes del isquion, el ala ilíaca, los trocánteres del fémur y la tuberosidad del calcáneo: en la superficie inferior del sitio de inserción de la aponeurosis plantar y en la superficie posterior del sitio de inserción del tendón de Aquiles (→fig. VII.C.2-10C).

La anquilosis (ankylosis) articular —pérdida de espacio articular con una reducción de la movilidad en la articulación— se observa en las articulaciones sacroilíacas (en la EA), en las articulaciones intervertebrales (en la EA y en otras espondiloartropatías seronegativas) y en las articulaciones de los dedos y las muñecas (p. ej. en la AR [→fig. VII.C.2-11], la AP y la enfermedad de Still en adultos).

Deformaciones de la articulación como:

1) desviación cubital en las articulaciones metacarpofalángicas y lateral en las articulaciones metatarsofalángicas: típica de la AR y el LES

2) subluxaciones: p. ej. en las articulaciones de las manos (normalmente en los casos de AR y AP), en la articulación atlantoaxial (complicación grave de la AR →fig. VII.C.2-12)

3) contractura articular: se produce a consecuencia de una inflamación o degeneraciones (lesiones secundarias en los ligamentos capsulares y las inserciones musculares)

4) genu valgo y varo: complicaciones tardías del deterioro del cartílago en la parte lateral (genu valgo) y medial (genu varo).

Calcificaciones de tejidos blandos (piel, tejido subcutáneo, músculos, tejido conjuntivo): se observan en la dermatomiositis, la esclerosis sistémica (→fig. VII.C.2-13) y en el LES. En la condrocalcinosis, las calcificaciones se localizan en el cartílago hialino y en el fibroso, p. ej. en los meniscos. En las espondiloartropatías seronegativas, sobre todo en la EA, se forman sindesmofitos, término utilizado para describir unas calcificaciones arqueadas que unen los cuerpos vertebrales adyacentes y nacen por encima del borde inferior y por debajo del borde superior de dichos cuerpos (→fig. VII.C.2-14 y fig. VII.C.2-15). La calcificación afecta a la parte externa del anillo fibroso del disco intervertebral, a las fibras cortas que se encuentran entre el ligamento longitudinal anterior y el tejido conjuntivo paraespinal, y al tejido conjuntivo adyacente. Los sindesmofitos presentan un recorrido vertical y son tejidos blandos calcificados, a diferencia de los osteocitos, que se caracterizan por un recorrido horizontal y una composición de tejido óseo. Las calcificaciones también se pueden manifestar en las bolsas sinoviales, los tendones y los ligamentos (p. ej. tras una lesión, microlesiones repetidas y una sobrecarga que provoque una inflamación secundaria).

Degeneraciones de los discos intervertebrales: provocan una reducción de su altura y el desarrollo de lesiones proliferativas secundarias (osteofitos) en los bordes de los cuerpos vertebrales (→fig. VII.C.2-5B). En ocasiones, también se observa el signo de vacío discal (vacuum disc sign), es decir, un espacio oval dentro del disco intervertebral producido por el relleno de gas acumulado como consecuencia de su degeneración.

Interpretación

Sobre la base de los rasgos radiológicos característicos de las articulaciones y los tejidos periarticulares afectados, el número de articulaciones afectadas, la ubicación de las lesiones (en las articulaciones periféricas, la columna vertebral, los tejidos blandos) y la simetría o asimetría de las lesiones, es posible establecer un diagnóstico, en ocasiones preliminar (→fig. VII.C.2-16 y fig. VII.C.2-17).

1. Número de articulaciones afectadas

1) la afectación de 1 articulación (monoartritis) apunta a un proceso patológico local, normalmente a una artrosis primaria o secundaria (p. ej. generada por lesiones), una enfermedad inducida por la acumulación de microcristales (gota); y con menos frecuencia, a una necrosis aséptica y una artritis bacteriana (tuberculosa incluida)

2) la afectación de 2-4 articulaciones periféricas (oligoartritis) suele observarse en las espondiloartropatías seronegativas y en la gota

3) la inflamación de varias (≥5) articulaciones (poliartritis) es más típica de la AR, la AP, el LES y la gota (poliarticular); se observa con menos frecuencia en casos de polimiositis y dermatomiositis, esclerosis sistémica, condrocalcinosis, artrosis y sarcoidosis.

2. Ubicación de las lesiones

1) Principalmente, las lesiones en las articulaciones pequeñas de manos y pies aparecen en el estadio temprano de la AR, la AP y la gota.

2) Las lesiones en la columna y en las articulaciones grandes son típicas de la EA y de la artritis reactiva.

3) Las lesiones en las articulaciones grandes y en las de manos y pies suelen observarse en la AR avanzada, la AP y la poliartrosis.

4) En la AR no hay afectación de las articulaciones interfalángicas distales de las manos (en la AP pueden verse afectadas); en la artrosis primaria de manos, hay afectación de las articulaciones interfalángicas distales y proximales, pero no de las metacarpofalángicas. Las articulaciones metacarpofalángicas se ven afectadas en la AR y en la AP. En la gota, típicamente las lesiones se localizan en la articulación metatarsofalángica e interfalángica del dedo gordo del pie.

5) En la AR, prácticamente solo se ve afectado el segmento cervical de la columna: tienen lugar inflamaciones en las articulaciones atlantooccipital y atlantoaxial, el ligamento transverso del atlas, las apófisis espinosas y los cuerpos vertebrales. En la EA, además de en las articulaciones sacroilíacas, las alteraciones se localizan de manera precoz en las vértebras torácicas inferiores y lumbares superiores (unión toracolumbar). Más adelante suelen afectar a todo el segmento torácico y lumbar, y después al cervical. En la artrosis, las lesiones afectan principalmente a la zona lumbar y cervical. Excepto en la enfermedad de Forestier, el segmento torácico se ve afectado con menos frecuencia.

6) Cuando la ubicación de las degeneraciones sea atípica (p. ej. en codos, articulaciones metacarpofalángicas, muñecas, hombros y tobillos), se deben buscar otras causas, p. ej. lesiones, condrocalcinosis, hemocromatosis hereditaria u ocronosis.

3. Simetría de las lesiones articulares

1) lesiones simétricas (normalmente en la AR): afectan a las articulaciones pequeñas (de manos y pies) y grandes (caderas, rodillas, tobillos, hombros, codos)

2) lesiones asimétricas: en la AR y la gota

3) lesiones mono- o poliarticulares: en la artrosis

4) afectación de las articulaciones sacroilíacas: bilateral en la EA y en las artritis concomitantes a enteritis inespecíficas; en la AP y en la artritis reactiva puede ser unilateral.