Ecografía

En un sentido amplio, en el diagnóstico reumatológico la ecografía está indicada en los casos de afecciones y signos clínicos del aparato locomotor. Situaciones clínicas fundamentales que requieren una ecografía:

1) signos clínicos confusos: para evaluar si hay lesiones, y si las hay, qué carácter poseen

2) diagnóstico muy probable o establecido de procesos inflamatorios: para confirmar el diagnóstico y evaluar la extensión y la actividad de las lesiones

3) durante el tratamiento de la enfermedad, en el período de remisión o recurrencia/exacerbación: para evaluar la eficacia de la terapia, las lesiones y el grado de actividad de la inflamación, el daño tisular (roturas o desgarros de tendones y ligamentos, presencia de erosiones y deformaciones de los contornos óseos).

La ecografía muestra la estructura de los tejidos blandos del aparato locomotor y los contornos de la capa cortical del hueso. Permite manifestar y diferenciar las lesiones postraumáticas y de sobrecarga, así como las inflamaciones agudas o crónicas. También permite evaluar la morfología, y a menudo también el punto de inicio de los tumores de tejidos blandos, además de las malformaciones vasculares, la presencia de cuerpos extraños que generan la inflamación y las alteraciones en los contornos óseos.

1. Cambios inflamatorios

La membrana sinovial no es visible en las articulaciones normales en la ecografía (→fig. VII.C.2-27A). Cuando las estructuras que contienen membrana sinovial (articulaciones, vainas tendinosas, bolsas sinoviales) están inflamadas, la ecografía puede mostrar un derrame y un engrosamiento de la membrana sinovial en distintos grados (→fig. VII.C.2-27B, fig. VII.C.2-27C, fig. VII.C.2-28). La ecografía permite distinguir el líquido (derrame) de una hipertrofia de la membrana sinovial (→fig. VII.C.2-29), y al mismo tiempo puede resultar útil para realizar una punción precisa y extraer el líquido. El cuadro cambia en función de la actividad y la duración de la enfermedad. Un flujo vascular elevado visible en un Doppler de color o en un Doppler de potencia indica que existe una sinovitis activa, mientras que el número de vasos se correlaciona con la actividad de la inflamación. En los casos de tenosinovitis, además de mostrar un engrosamiento y el grado de vascularización, la ecografía permite evaluar las alteraciones en la estructura del tendón: su grado de deterioro, el crecimiento de los vasos de la membrana sinovial en los tendones y su movilidad. La visualización de un tendón alterado —de estructura desigual, una ecogenicidad reducida o más fino que los demás— siempre es una señal de alarma, sobre todo si le acompaña un flujo vascular elevado dentro del tendón. El cambio en la estructura y la presencia de vasos apunta a una debilitación del tendón que puede desembocar en su rotura. En un ensayo dinámico, en caso de que haya adherencias a la vaina sinovial o una inflamación constrictiva de esta, la movilidad del tendón está limitada.

La inflamación de las entesis de los tendones (entesopatía) se caracteriza por su engrosamiento, una reducción de su ecogenicidad, una difuminación de su estructura y, a menudo, una vascularización elevada (→fig. VII.C.2-29, fig. VII.C.2-30). Estas alteraciones pueden estar acompañadas por erosiones óseas y/o una proliferación ósea en la zona de la entesis (entesofitos).

2. Erosiones

Los contornos de un hueso normal son lisos y en las superficies articulares están cubiertos por una capa de cartílago. En los enfermos con un proceso inflamatorio activo y duradero, pierden regularidad, se vuelven difusos y desiguales. Las erosiones se observan en forma de desgastes en el contorno del hueso de distinta extensión y profundidad (→fig. VII.C.2-31A). Durante una inflamación activa, la masa hipoecogénica del pannus las complementa, a menudo con vasos sanguíneos visibles que penetran el hueso (→fig. VII.C.2-31B).

3. Lesiones generadas por cristales

En los casos de gota, los cristales de urato de sodio que se acumulan sobre la superficie articular del cartílago hialino dan lugar a una imagen en la ecografía similar a la de un contorno óseo doble (→fig. VII.C.2-32A). Los depósitos en los tejidos blandos (membrana sinovial, tendones, ligamentos, bolsas sinoviales y tejido subcutáneo) se observan en forma de áreas limitadas de diferente ecogenicidad, normalmente mayor que la del tejido circundante (→fig. VII.C.2-32B). En los criterios de clasificación de la gota, constatar estas lesiones tiene el mismo valor que detectar tofos gotosos en el análisis clínico o erosiones óseas dependientes de ellos en la ecografía.

En la condrocalcinosis, la ecografía permite ver los cristales de pirofosfato de calcio dihidratado (CPPD) en el cartílago fibroso (p. ej. en los meniscos) en forma de depósitos hiperecogénicos, y en el cartílago hialino (principalmente de la rodilla) en forma de bandas hiperecogénicas en la capa medial del cartílago. La ecografía es más sensible que la radiografía a la hora de detectar depósitos de cristales de CPPD.

4. Lesiones en los nervios periféricos

La evaluación de los nervios es importante en los síndromes de compresión, generalmente en el síndrome del túnel carpiano (→cap. VII.K.1). La ecografía permite evaluar las estructuras del nervio mediano y determinar la causa del síndrome secundario (tenosinovitis, quiste ganglionar o lipoma).

5. Lesiones en vasos sanguíneos

La vasculitis de grandes vasos (arteritis de células gigantes, arteritis de Takayasu) provoca un engrosamiento de sus paredes y un estrechamiento o un cierre de la luz de los vasos que se pueden distinguir en la ecografía. La ecografía de las arterias temporales y/o axilares está recomendada como primera prueba de imagen cuando haya sospecha de arteritis de células gigantes. El signo del halo —un engrosamiento de la pared arterial— es el más característico.