Análisis de líquido sinovial

En condiciones normales, el líquido sinovial cubre la pared de la cavidad articular en una fina capa. Sus componentes pasan parcialmente desde el plasma a la articulación a través de la barrera hematosinovial, y algunos (ácido hialurónico y lubricina) son producidos por los sinoviocitos. Las principales células contenidas en el líquido sinovial son monocitos y linfocitos. También contiene, en menor cantidad, granulocitos procedentes de la circulación y una pequeña cantidad de sinoviocitos.

La función del líquido sinovial es garantizar la función adecuada de la membrana sinovial y del cartílago, proporcionando nutrientes y asegurando el flujo de metabolitos. Asimismo, el líquido confiere deslizamiento a las superficies articulares de los cartílagos y cumple la función de amortiguador de la articulación.

En estados patológicos, la cantidad de líquido sinovial aumenta, sus propiedades fisicoquímicas y su composición celular sufren cambios y pueden cristalizar algunos compuestos y pueden producirse infecciones.

Dentro de muchas causas que generan el aumento de la cantidad de líquido sinovial y la alteración de sus propiedades fisicoquímicas y del contenido de sus ingredientes y células, la más común es la artritis. La cantidad de líquido también puede aumentar como consecuencia de un traumatismo o de una retención sistémica de líquidos (hipotiroidismo). Por otro lado, los tumores del sistema hematopoyético pueden provocar alteraciones y derrames en las articulaciones. En la hemofilia y otras diátesis hemorrágicas puede haber hemartros, que también puede ocurrir por el deterioro de las superficies articulares en síndromes neurológicos (artropatía de Charcot).

El análisis del líquido sinovial suele permitir diagnosticar o enfocar el diagnóstico de la enfermedad al instante. Además, sirve para monitorizar el tratamiento.

Descripción de la pruebaArriba

Punción de la cavidad articular

1. En primer lugar, hay que obtener el consentimiento informado del enfermo para realizar la intervención. El líquido se puede extraer de cualquier articulación, pero conviene recordar que el proceso requiere una gran precisión, ya que es fácil dañar vasos, nervios, el tejido muscular y el cartílago. La punción de la cadera debe realizarse solo de manera excepcional y bajo control ecográfico.

2. Equipo: guantes estériles, desinfectante para la piel, solución de lidocaína al 1 % o cloroetano, apósitos, agujas, jeringuillas estériles (1-2 ml y 10 ml), tubos de ensayo de plástico de 10 ml cerrados con tapones (que contengan 5 uds./10 ml de heparina y también sin anticoagulante), portaobjetos y cubreobjetos para microscopios desengrasados con alcohol.

3. Técnica de punción articular

Es necesario esterilizar el sitio de punción con un desinfectante. La anestesia no siempre es necesaria; no obstante, si es imprescindible usar una aguja de diámetro grande o el paciente es especialmente sensible al dolor, se puede anestesiar la piel con cloroetano o inyectar una solución de lidocaína al 1 % en la piel, el tejido subcutáneo y la bolsa sinovial.

La punción de la articulación de rodilla es la más frecuente y es relativamente sencilla. Se recomienda que el paciente se coloque en decúbito supino con la rodilla extendida. En el abordaje medial detrás de la rótula, se clava la aguja (21 G) por debajo del músculo vasto medial, entre el cóndilo femoral medial y el centro de la rótula, en dirección cefálica. Entonces, el extremo de la aguja se encontrará en el receso suprapatelar, con un riesgo mínimo de lesionar los cartílagos de la rótula y el fémur. En el abordaje lateral detrás de la rótula, no es necesario rodear el músculo; la aguja (21 G) se clava lateralmente en el límite medial y el tercio superior de la rótula, a media distancia entre la rótula y el cóndilo femoral.

Se debe extraer la mayor cantidad de líquido de la cavidad articular y después volver a desinfectar el sitio de punción y colocar un apósito compresivo estéril.

4. Planificación de los análisis de líquido sinovial

La primera dosis de líquido extraído con la jeringuilla estéril se debe dejar dentro de esta. Después, hay que taparla con un tapón o una aguja y enviarla directamente al laboratorio de microbiología. Con la siguiente jeringuilla estéril se extrae el líquido restante. Primero, se coloca una gota en el portaobjetos (para analizarla con la luz polarizada), y después se trasvasa el resto del líquido a los tubos de ensayo. Cuando la cavidad articular contiene muy poco líquido, incluso el contenido de la aguja utilizada para aspirarlo sirve para el análisis.

Todos los análisis del líquido se deben realizar lo antes posible, ya que su almacenamiento (>4 h) modifica sus propiedades fisicoquímicas e influye en el estado celular.

Evaluación del líquido sinovial

La evaluación macroscópica del líquido extraído permite determinar su volumen, su color y la presencia de elementos texturizados: "cuerpos de arroz", fragmentos de tejidos y cuerpos extraños. Los siguientes análisis se deben realizar en un plazo de 4 h desde la extracción del líquido. Los resultados, junto con el análisis microscópico, determinan si el líquido es normal o si se asigna al tipo no inflamatorio, inflamatorio o séptico según la clasificación propuesta por Ropes y Bauer (tabla VII.C.4-1). Algunos autores también distinguen un cuarto tipo: el hemorrágico.

IndicacionesArriba

1) extracción de líquido sinovial para pruebas de diagnóstico

2) descompresión de la articulación

3) administración intraarticular de fármacos

4) sinovectomía química o isotópica

ContraindicacionesArriba

1) trastornos de la coagulación sanguínea

2) infección de tejidos periarticulares

3) sepsis y estado general grave, a excepción de los casos en los que se sospecha una infección de la articulación

ComplicacionesArriba

1) intensificación temporal del dolor en la zona de la articulación

2) hemorragia local

3) deterioro del cartílago (conviene hacer un seguimiento con ecografía, sobre todo si se realiza una punción de cadera)

4) infección de la articulación

ResultadosArriba

1. Determinación de las propiedades fisicoquímicas

1) transparencia: se evalúa sobre un texto impreso de fondo

2) pH

3) viscosidad (medición con viscosímetro)

4) concentración de proteínas totales

5) concentración de glucosa

6) características del precipitado que se forma al unirse el ácido hialurónico y las proteínas después de añadir el líquido analizado a una solución de ácido acético al 5 % (prueba de Ropes).

En el líquido normal y en el líquido tipo I se forma un precipitado "compacto", en el líquido inflamatorio es "floculante", y en el séptico solo se enturbia.

2. Examen citológico

El sedimento del líquido sinovial sirve para realizar el recuento celular y la tinción de sus frotis con, p. ej., una tinción de May-Grünwald Giemsa (MGG), lo que sirve para determinar las características de las células y evaluar su composición porcentual. En condiciones normales, el recuento celular no supera 200/μl. La mayoría son células mononucleares (monocitos y linfocitos). Los neutrófilos no deben superar el 25 % del total y la cantidad de sinoviocitos es escasa. En estados patológicos, estas proporciones pueden sufrir cambios (→tabla VII.C.4-1). También pueden aparecer otras células como:

1) células plasmáticas

2) macrófagos y lipófagos

3) células de Reiter (monocitos o macrófagos que contienen neutrófilos totalmente fagocitados)

4) células LE (monocitos o granulocitos que contienen cuerpos LE fagocitados)

5) ragocitos (células que han fagocitado inmunocomplejos)

6) eosinófilos y basófilos

7) células neoplásicas.

3. Cristales en el sedimento

En una preparación directa del sedimento de un líquido sinovial normal no hay cristales. Si se forman cristales, son visibles con el microscopio óptico, y sus características se analizan aplicando una luz polarizada. Las siguientes sustancias son las que acompañan con más frecuencia a los cristales en el líquido sinovial:

1) urato de sodio: suelen ser cristales con forma de aguja con dos extremos afilados que presentan una potente birrefringencia negativa con la luz polarizada

2) pirofosfato de calcio dihidratado: cristales con forma romboidal o de agujas gruesas con extremos romos que presentan una birrefringencia positiva débil; estos cristales también se pueden detectar en el citoplasma de los macrófagos o granulocitos en los frotis teñidos del sedimento del líquido sinovial

3) hidroxiapatita: normalmente sin forma y con menos frecuencia formando cristales, p. ej. en forma de huso

4) colesterol: cristales en forma de placas que muestran una potente birrefringencia positiva

5) glucocorticoides: cristales que se forman por un exceso de productos inyectados por vía intraarticular.

4. Estudios microbiológicos

Para confirmar o descartar la artritis bacteriana, es necesario punzar la articulación antes de administrar cualquier antibiótico, analizar directamente los frotis del sedimento del líquido sinovial recién extraído (tinción por método de Gram) y, simultáneamente, realizar un cultivo con parte del líquido almacenado en la jeringuilla estéril en los medios de cultivo adecuados.

5. Pruebas inmunológicas

En el curso de las enfermedades reumáticas en cuya patogenia participa un proceso autoinmune, se pueden detectar autoanticuerpos en el líquido sinovial, normalmente el factor reumatoide de tipo IgM y anticuerpos antinucleares.

Alteraciones en el líquido sinovial en el curso de enfermedades reumáticas

1. Artritis reumatoide

A menudo, se puede observar la presencia de cuerpos de arroz en el examen macroscópico. El líquido tiene carácter inflamatorio. En la forma seropositiva de la enfermedad puede contener factor reumatoide, que suele aparecer antes en la cavidad articular que en la circulación. Entre las células del líquido, a menudo se observa la presencia de ragocitos y neutrófilos con núcleo picnótico.

2. Lupus eritematoso sistémico

El derrame en las articulaciones tiene un carácter efímero y casi nunca se acumula. Además, tiene carácter inflamatorio y en su sedimento se pueden encontrar células LE (formadas in vivo).

3. Espondilitis anquilosante

El derrame suele tener lugar en un estadio temprano de la enfermedad en las articulaciones de las piernas (tobillo, rodilla). Tiene carácter inflamatorio, lo cual permite diferenciarla de los estados postraumáticos.

4. Artritis reactiva

El líquido presenta carácter inflamatorio, a menudo contiene células de Reiter.

5. Artrosis

Por lo general, el líquido es del tipo no inflamatorio (I), pero cuando las alteraciones están acompañadas de una reacción inflamatoria, puede producirse una ligera disminución de su viscosidad y un aumento de la concentración de proteínas y de la cantidad de células. En el sedimento se pueden encontrar fragmentos de cartílago y cristales de pirofosfato de calcio e hidroxiapatita.

6. Artritis bacteriana (→cap. VII.G)

El líquido tiene características sépticas. La tinción de Gram permite detectar los microorganismos en ~50 % de los casos, y los cultivos en un 75-95 % (a excepción de las infecciones por gonococos y bacilos tuberculosos).

7. Gota

Durante las crisis de gota, el líquido presenta características inflamatorias y hay cristales de urato de sodio fagocitados que son la base para diagnosticar la enfermedad de inmediato.

8. Artritis aguda inducida por cristales de pirofosfato de calcio (antes pseudogota)

Líquido de carácter inflamatorio. El sedimento contiene cristales de pirofosfato de calcio (en la definición tradicional de pseudogota, también podía estar inducida por otros cristales, p. ej., por la hidroxiapatita, que se detecta en el líquido sinovial).

9. Ocronosis

Macroscópicamente suelen observarse fragmentos de cartílago saturados de ácido homogentísico (pigmentación negra a la luz). Generalmente, el líquido tiene características inflamatorias.