Síndromes de Ehlers-Danlos

lat. syndroma Ehlersi-Danlosi

ing. Ehlers-Danlos syndromes

DefiniciónArriba

El síndrome de Ehlers-Danlos (SED) es un grupo de enfermedades determinadas genéticamente, provocadas por un defecto en el colágeno y trastornos metabólicos que producen cambios en el tejido conectivo. Estos cambios provocan hipermovilidad articular (→fig. VII.L.1-1A), hiperextensibilidad de la piel (→fig. VII.L.1-1B), debilitamiento de las paredes de los vasos sanguíneos y "fragilidad" de los tejidos.

EpidemiologíaArriba

La incidencia total de SED es de ~1/5000 nacimientos. Los SED individuales se producen con diferente frecuencia. Los más comunes son los SED con hipermovilidad articular (~1/10 000) y el SED clásico (1/20 000), mientras que el SED vascular, el más peligroso, es mucho menos frecuente (1/100 000).

PatogeniaArriba

El origen del SED está relacionado con mutaciones de genes responsables de la síntesis de colágeno y otros componentes del tejido conectivo que determinan su correcto funcionamiento. El descubrimiento de numerosas mutaciones de este tipo dio lugar a una nueva clasificación de la enfermedad que se dividió en 13 síndromes con diferentes cuadros clínicos y tipo de herencia autosómica dominante o recesiva, aunque algunos casos se consideran el resultado de mutaciones espontáneas (→tabla VII.L.1-1).

Cuadro clínicoArriba

El cuadro clínico de los SED individuales varía. Los más típicos son: hipermovilidad articular, hiperextensibilidad de la piel y fragilidad de los vasos sanguíneos. Los síntomas suelen observarse desde el nacimiento o aparecen en la primera infancia. Dependiendo del tipo de SED  se objetivan (descripción del SED vascular →cap. I.T.2):

1) hipermovilidad articular (→fig. VII.L.1 -1A; tabla VII.L.1-2), que puede ser generalizada o restringida; dislocación congénita de cadera, subluxaciones (a menudo habituales) de articulaciones grandes

2) hiperextensibilidad de la piel (→fig. VII.L.1-1B): piel suave, aterciopelada, translúcida, pastosa, que se daña con facilidad, con cicatrización atrófica, pliegues cutáneos en las muñecas y las articulaciones de tobillos, acentuación de los pliegues palmares, envejecimiento prematuro de manos y pies (acrogeria), estrías

3) fragilidad de los vasos sanguíneos: equimosis fáciles y hematomas espontáneos, prolapso de la válvula mitral, dilatación de la aorta ascendente, aneurismas, ruptura o disección arterial que se presenta a una edad temprana, fístula entre la arteria carótida interna y el seno cavernoso, venas varicosas de inicio temprano en las extremidades inferiores

4) trastornos musculoesqueléticos: dolor crónico, reducción del tono muscular, atrofia de los músculos (manos y pies), contracturas de las articulaciones proximales, roturas de tendones y músculos, escoliosis, cifoescoliosis congénita o temprana, deformidades del tórax (plano o en embudo), de los dedos de las manos (en forma de martillo, delgados, cónicos, aracnodactilia, contracturas), de los pies (equinovaros, planos, cavos, hallux valgus), cambios craneofaciales, aspecto marfanoide, retraso del desarrollo motor, osteopenia u osteoporosis, retraso en el crecimiento, extremidades cortas

5) fragilidad visceral: divertículos de la vejiga urinaria o del colon sigmoide, ruptura de la vejiga urinaria, del colon sigmoide o del útero durante el embarazo, neumotórax espontáneo

6) debilitamiento de la pared abdominal y del suelo pélvico: hernias (umbilical, inguinal, femoral), rupturas del diafragma, prolapso del útero y/o rectal

7) cambios oculares: trastornos de refracción (hipermetropía grave o miopía), estrabismo, fragilidad o ruptura de la esclerótica o del globo ocular, escleróticas azules, alteraciones estructurales de la córnea (córnea fina, cicatrización, microcórnea, queratoglobo, queratocono de la córnea), desprendimiento de retina, aumento de la presión intraocular

8) cambios en el oído: sordera, membranas timpánicas hiperreceptivas

9) cambios en la cavidad oral: atrofia y fragilidad gingival, periodontitis grave y persistente de inicio temprano (en la infancia o adolescencia), falta de encía adherida, recesiones gingivales, apiñamiento de dientes, paladar alto o estrecho.

DiagnósticoArriba

Exploraciones complementarias

Si es necesario, se realizan pruebas de imagen (son útiles los criterios radiológicos, p. ej. en el caso de sospecha del SED espondilodisplásico). Se necesitan pruebas genéticas para establecer el diagnóstico (excepto el caso del SED con hipermovilidad articular).

Criterios diagnósticos

La escala de Beighton suele utilizarse para la evaluación preliminar de la hipermovilidad articular (→tabla VII.L.1-2). El diagnóstico de SED debe sospecharse sobre la base de los síntomas clínicos (criterios →tabla VII.L.1-1). Si se cumplen, es una indicación para realizar pruebas genéticas con el fin de determinar el tipo de mutación, lo que es necesario para confirmar el diagnóstico. El SED con hipermovilidad articular constituye la excepción: se diagnostica exclusivamente sobre la base de criterios clínicos (no se ha detectado la mutación responsable del desarrollo de la enfermedad).

Diagnóstico diferencial

1) otros SED

2) enfermedades del sistema nervioso o musculares que cursan con disminución del tono muscular

3) síndrome de Marfan

4) pseudoxantoma elástico (pseudoxanthoma elasticum)

5) cutis laxa congénita (cutis laxa)

6) osteogénesis imperfecta

TratamientoArriba

1. Es esencial la educación de los padres de los niños con SED, y posteriormente a los pacientes adultos, sobre todos los riesgos asociados con la enfermedad y las medidas preventivas.

2. En los SED con hipermovilidad articular como síntoma principal juegan un papel importante los ejercicios dirigidos a aumentar la fuerza muscular y estabilizar las articulaciones. Es fundamental seleccionar de forma adecuada el tipo de actividad a realizar (p. ej. evitar deportes de contacto, patinaje sobre hielo, tocar instrumentos de viento).

3. En los casos de dolor intenso y prolongado, se utilizan paracetamol y AINE. Se debe considerar la administración de vitamina C en enfermos con SED cifoescoliótico.

4. En los casos de fracturas óseas recurrentes, debe considerarse el uso de bifosfonato.

5. El tratamiento quirúrgico, que se utiliza en casos de ruptura de vasos o paredes intestinales, entraña un alto riesgo relacionado con la fragilidad tisular. Las distancias entre los puntos que se ponen deben ser pequeñas y hay que esperar más tiempo antes de quitarlos que en personas sin SED.

6. En caso de subluxaciones articulares recurrentes se realizan procedimientos ortopédicos, a menudo se necesita un equipo ortopédico adecuado (p. ej. muletas, silla de ruedas).

ObservaciónArriba

En función del tipo de SED:

1) seguimiento ortopédico regular para evaluar la función articular y la desviación de la columna vertebral

2) estudio ecocardiográfico para evaluar el diámetro de la aorta ascendente y la función de las válvulas cardíacas (cada 5 años)

3) cualquier procedimiento endoscópico gastrointestinal se debe realizar con precaución debido al mayor riesgo de sangrado y ruptura de la pared

4) precaución durante la realización de una arteriografía clásica con cateterización de la arteria, debido al mayor riesgo de disección o ruptura del vaso, sobre todo en el SED vascular

5) control estricto de la presión arterial: debido al mayor riesgo del desarrollo de un aneurisma y/o ruptura de una arteria

6) considerar un estudio polisomnográfico para evaluar la hipoxemia nocturna en enfermos con disminución significativa del tono muscular

7) examen oftalmológico para evaluar la agudeza visual y el estado del globo ocular.

Situaciones especialesArriba

Embarazo

El embarazo en mujeres con SED se asocia a un mayor riesgo tanto para la mujer como para el feto. Existe un riesgo de ruptura prematura de las membranas amnióticas y ruptura del útero. En la mayoría de los SED se recomienda la resolución del embarazo mediante cesárea.

PronósticoArriba

El pronóstico depende del tipo de SED. El mayor riesgo de muerte prematura se asocia sobre todo con el SED vascular. En todos los SED existen riesgos relacionados con la alteración de la función del tejido conectivo. Una de las consecuencias tardías de las lesiones del aparato locomotor es un aumento de la frecuencia de lesiones degenerativas en las articulaciones en enfermos con hipermovilidad articular.