Tipos de hipersensibilidad

Según la definición clásica, se entendía por alergia una reacción específica adversa de origen inmunológico secundaria a la exposición a un antígeno ajeno, generalmente inocuo para las personas sanas. El concepto de alergia fue introducido en 1905 por el pediatra vienés von Pirquet para referirse a la diferente reactividad inmunológica. La acuñó a partir de dos palabras griegas: allos (otros) y ergos (reacción).

La nueva clasificación separa los términos "hipersensibilidad" y "alergia", abarcando el primero un concepto más amplio. La hipersensibilidad denota los síntomas y signos recurrentes causados por la exposición a un agente a dosis tolerada por individuos sanos, independientemente del mecanismo.

En la hipersensibilidad alérgica el mecanismo es inmunológico. La hipersensibilidad no alérgica puede desarrollar el mismo cuadro clínico que la hipersensibilidad alérgica, pero su patomecanismo es diferente (como la hipersensibilidad al ácido acetilsalicílico) o desconocido.

El término "hipersensibilidad" no incluye las respuestas clásicas a las infecciones, los fenómenos autoinmunes, reacciones tóxicas, y reacciones como la "sensibilidad a todos los medicamentos", "sensibilidad química múltiple", o las reacciones inespecíficas a los empastes de amalgama o las ondas electromagnéticas. La hipersensibilidad no debe confundirse con la hiperreactividad, que significa reacción excesiva a un estímulo.

En la hipersensibilidad alérgica, los mecanismos inmunes pueden depender de los anticuerpos o de las células. A menudo, los anticuerpos son inmunoglobulinas de clase IgE. La tendencia hereditaria a un exceso de producción de IgE específicas en respuesta a dosis normales de alérgenos se denomina atopia. Es una de las predisposiciones genéticas más comunes (afecta ≥20-40 % de la población), aunque no es una enfermedad en sí misma. El término "atopia" no debe usarse hasta que se identifiquen IgE específica (en suero o mediante pruebas cutáneas).

La clásica división de las reacciones de hipersensibilidad alérgica propuesta por Gell y Coombs sigue siendo útil en la práctica clínica, aunque se sabe que no es precisa ya que los diferentes mecanismos de hipersensibilidad suelen aparecer simultáneamente.

Tipo I: inmediata o anafiláctica, incluye tejidos en los que están presentes numerosos mastocitos (células cebadas): piel, conjuntiva, vías respiratorias altas o bajas y tracto digestivo. Manifestaciones como urticaria y angioedema, rinitis, broncoespasmo, diarrea, vasodilatación e hipotensión generalmente aparecen a los 15-20 min de la exposición al antígeno (alérgeno). A veces, el tiempo de reacción se retrasa entre 6 y 12 h. Es lo que se conoce como fase tardía de la reacción alérgica. Esta reacción se inicia por la desgranulación de los mastocitos y/o basófilos IgE-dependiente que ocurre después del contacto con antígenos extrínsecos. En la fase tardía, la reacción se ve reforzada por los eosinófilos, las plaquetas y los neutrófilos.

Tipo II: citotóxica, se desarrolla en diversos tejidos y órganos. El antígeno, presente en la superficie de las células dañadas, es intrínseco o se forma por la combinación de un compuesto químico extrínseco (hapteno) con una proteína de alto peso molecular. Esta reacción se caracteriza por una dinámica muy diferente que puede desarrollarse en minutos u horas. Sus mediadores son las inmunoglobulinas de clase M (IgM) y clase G (IgG) y las proteínas del sistema del complemento. También involucra a células con receptores de inmunoglobulina, especialmente los fagocitos FcγR+ y las células K (antibody-dependent cytotoxic cells, ADCC). Ejemplos de enfermedades por hipersensibilidad tipo II son las anemias hemolíticas adquiridas inducidas por fármacos, las anemias hemolíticas asociadas a un test de Coombs positivo, y la enfermedad hemolítica del recién nacido.

Tipo III: por la formación de inmunocomplejos. Puede ser generalizada (p. ej. enfermedad del suero), o afectar a órganos específicos (p. ej. glomerulonefritis lúpica, artritis reumatoide, vasculitis sistémicas). La reacción se desarrolla 3-10 h después de la exposición al antígeno. Sus mediadores son complejos de anticuerpos solubles (principalmente IgG, menos frecuente IgM) con un antígeno extrínseco o intrínseco que es soluble y está ausente en la superficie de las células. En esta reacción participan las proteínas del sistema del complemento, neutrófilos y otras células FcγR+.

Tipo IV: retardada o celular. Puede afectar a muchos tejidos, pero el eritema y el infiltrado son característicos en la piel. La hipersensibilidad de tipo IV está desencadenada por antígenos microbianos que provocan cambios inflamatorios específicos (tuberculosis, toxoplasmosis); por antígenos intrínsecos en enfermedades autoinmunes; por antígenos de contacto (productos químicos, medicamentos, metales, plantas). La reacción alcanza su máxima intensidad a las ~48 h de la exposición. El antígeno (alérgeno) es reconocido por los linfocitos CD4+ con perfil Th1 (a diferencia de la reacción tipo IV "clásica", los linfocitos CD8+ desempeñan un papel importante en la dermatitis de contacto). El infiltrado y la lesión acompañante se deben a la acción de citoquinas liberadas por los monocitos y macrófagos presentes en el infiltrado.

El mecanismo más común de las enfermedades alérgicas es la reacción de tipo I, por lo que se propone dividir las reacciones alérgicas en aquellas iniciadas principalmente por mecanismos relacionados con la presencia de anticuerpos IgE específicos, y aquellas en las que predomina otro tipo de reacción (→fig. VIII.A.1-1). Si los anticuerpos de clase IgE son los responsables de la reacción alérgica, se habla de una alergia IgE-dependiente (hipersensibilidad de tipo I). En las formas crónicas de alergia IgE-dependiente, los linfocitos T sensibilizados específicos también juegan un papel importante, lo que indica que la división entre reacciones humorales y celulares es difusa. En la alergia IgE-independiente, los anticuerpos pueden ser de clase IgG, como en las reacciones anafilácticas por inmunocomplejos con moléculas de dextrano, o en la enfermedad del suero clásica, ahora rara, clasificada como reacción de hipersensibilidad tipo III. En algunas personas con elevadas concentraciones de IgG debidas a la inhalación crónica de grandes cantidades de material proteínico (p. ej. agricultores, criadores de palomas, trabajadores de industrias alimentarias, madereras o químicas), puede producirse una reacción inmunológica difusa en los pulmones, definida como alveolitis alérgica. En la aspergilosis broncopulmonar alérgica, se encuentran anticuerpos de clase IgE e IgG. Sin embargo, la presencia en el plasma de anticuerpos de clase IgG dirigidos contra alérgenos ambientales a menudo no se asocia con síntomas clínicos y no desempeña un papel patógeno.