Pruebas cutáneas de punción e intradérmicas

La intradermorreacción basadas en la hipersensibilidad inmediata (tipo I de Gell y Coombs) son el método diagnóstico básico en alergología, utilizado habitualmente para determinar las reacciones cutáneas IgE-dependientes. El alérgeno se une a una IgE específica en la superficie de los mastocitos de la piel y, de esta forma, provoca la liberación por parte de estas células de histamina y otros mediadores, lo que lleva a la formación de una pápula rodeada de eritema. También se utilizan pruebas intradérmicas para diagnosticar reacciones tardías (p. ej. la prueba de la tuberculina, tipo IV de Gell y Coombs). Se considera que la piel refleja bastante bien los fenómenos que se producen en las mucosas de las vías respiratorias y tracto gastrointestinal de las personas alérgicas.

Para las pruebas es necesario utilizar alérgenos estandarizados mediante métodos biológicos o recombinantes. Si se utilizan alérgenos no estandarizados (p. ej. la mayoría de los fármacos, el látex), el valor predictivo de los resultados es incierto.

Debido a que tanto la realización de las pruebas cutáneas como la interpretación de sus resultados no son sencillas, deben ser realizadas por profesionales de la salud con la formación adecuada.

Descripción de la pruebaArriba

1. Pruebas de punción

Se coloca una gota de la solución con el alérgeno en la superficie anterior del antebrazo o en la espalda (→vídeo VIII.B.2-1). El número de alérgenos utilizados depende de la situación clínica, p. ej. en los niños en edad preescolar se recomienda reducir el número de alérgenos utilizados. Los alérgenos, un control positivo constituido por una solución de histamina al 9%, y un control negativo de solución de NaCl al 0,9%, o de la solución utilizada para preservar los alérgenos, se inoculan en la epidermis utilizando pequeñas lancetas de punción. Las áreas donde se realizan las punciones deben estar separadas a 2 cm como mínimo, y a una distancia de ~5 cm de la parte inferior del codo y de la muñeca.

2. Pruebas intradérmicas

Las soluciones con alérgenos se inyectan por vía intradérmica con una aguja 26 G (0,45 mm). Se considera que en los pacientes con resultados negativos en las pruebas de punción, las pruebas intradérmicas deben iniciarse inyectando 0,02-0,05 ml de solución con alérgenos en una dilución 1:10 000, seguida de 1:1000, 1:100 y 1:10; de esta manera se forma en el lugar de la inyección la denominada pápula primaria, con un diámetro de 3 mm.

3. Lectura

El resultado debe leerse cuando la reacción es más intensa, es decir, después de 15-20 min. El diámetro de la ampolla (en su mayor tamaño) debe medirse con exactitud en los dos ejes perpendiculares mediante una regla con escala milimétrica y registrarse. La reacción tardía (1-24 h después de la prueba de punción) no se valora porque no se conoce con exactitud su relevancia clínica.

La repetibilidad de los resultados depende en gran medida de la experiencia de la persona que lleva a cabo la prueba.

IndicacionesArriba

1. Pruebas de punción

Confirmación de la sospecha de que un alérgeno determinado es la causa de una reacción de hipersensibilidad IgE-dependiente, con el fin de evitarlo o para utilizar la inmunoterapia específica.

Pruebas básicas utilizadas en el diagnóstico de la alergia por inhalación. Deben realizarse en todos los pacientes con rinoconjuntivitis o asma. Estas pruebas pueden realizarse a cualquier edad. Sin embargo, en niños pequeños, debido a su falta de cooperación, puede ser imposible llevarlas a cabo. La repetición de las pruebas está justificada cuando aparecen nuevos síntomas.

2. Pruebas intradérmicas

1) Resultado negativo en la prueba de punción con sospecha razonable de que el alérgeno en cuestión es la causa de los síntomas (en el diagnóstico de la alergia a alérgenos inhalados, si se utiliza una solución alergénica normalizada, no se recomiendan las pruebas intradérmicas).

2) Resultado negativo de la prueba cutánea de punción para la alergia a fármacos.

3) En la práctica se utiliza principalmente en el diagnóstico de la alergia a fármacos, al veneno de himenópteros y en la urticaria idiopática crónica realizando un test autólogo con el propio suero del paciente.

La prueba intradérmica no es necesaria si la prueba por punción es positiva. Las pruebas cutáneas no deben realizarse a petición del paciente.

ContraindicacionesArriba

1) uso de fármacos antihistamínicos (→tabla VIII.B.2-1): debido a la alta probabilidad de un resultado falso negativo

2) dermografismo (urticaria) o enfermedades cutáneas extensas (dermatitis atópica): debido a la alta probabilidad de un resultado falso positivo

3) embarazo, debido al posible riesgo para el feto en caso de complicaciones, a menos que el resultado de la prueba cutánea (p. ej. con un fármaco) tenga un impacto significativo y directo en el tratamiento de la paciente

4) no se recomienda realizar pruebas intradérmicas en caso de shock anafiláctico después de tomar un fármaco, si la relación causa-efecto es evidente.

ComplicacionesArriba

Las pruebas cutáneas son seguras. La complicación más común es una reacción local extensa. El riesgo de una reacción sistémica moderada o grave es del 0,02-0,04 %. Estas reacciones son significativamente menos frecuentes con las pruebas de punción que con las intradérmicas. Sin embargo, se recomienda que las pruebas cutáneas se realicen en presencia de un médico, y que se disponga de los fármacos y equipo adecuados en caso de una reacción anafiláctica sistémica grave (→cap. VIII.C).

ResultadosArriba

1. Comparación de las pruebas de punción y las intradérmicas

Las pruebas intradérmicas, comparadas con las pruebas de punción, se caracterizan por:

1) menor variabilidad de los resultados

2) mayor sensibilidad (menor porcentaje de resultados falsos negativos)

3) menor especificidad (mayor porcentaje de resultados falsos positivos).

2. Control positivo y negativo

El control positivo (histamina) se utiliza para:

1) detectar la inhibición de la reacción cutánea a fármacos o enfermedades asociadas

2) la identificación de los casos, poco frecuentes, de reacción débil a la histamina.

La pápula inducida por el control positivo debe tener un diámetro (en su mayor tamaño) ≥3 mm.

El control negativo se utiliza para detectar:

1) dermografismo

2) una reacción cutánea causada por el instrumento empleado para las pruebas cutáneas o por la técnica de ejecución de la prueba.

3. Criterios de resultado positivo y valoración de la intensidad de la reacción

Se considera un resultado positivo de la prueba de punción a una pápula inducida por el alérgeno con un diámetro (en su mayor tamaño ≥3 mm, excluyendo pseudópodos, si aparecen) (→fig. VIII.B.2-1). En el caso de la prueba intradérmica, un incremento del diámetro de la pápula en ≥3 mm en comparación con la inicial o con la causada por la solución de NaCl al 0,9 %.

En caso de utilizar pruebas intradérmicas para la alergia a fármacos (p. ej. para la alergia a la amoxicilina), se recomienda la prueba de reacción tardía midiendo el diámetro de la infiltración a las 48 h.

El diámetro del eritema no se tiene en cuenta para el resultado de la prueba. Si el diámetro mayor de la ampolla es <3 mm, el resultado de la prueba debe considerarse negativo independientemente de la extensión del eritema.

Formas de presentar los resultados:

1) diámetro de la pápula en milímetros

2) semicuantitativo, p. ej., 0 significa ausencia de reacción; (+) pápula 1 mm mayor que en el control negativo; (++) 1-3 mm mayor; (+++) 3-5 mm mayor (el menor resultado considerado como positivo); (++++) pápula >5 mm mayor que en el control negativo. Actualmente no se recomienda esta forma de presentar los resultados.

4. Interpretación del resultado

Un resultado positivo en una prueba cutánea de punción no implica que los síntomas del paciente sean de origen alérgico IgE-dependiente, ya que pueden ser positivas en un 15-35 % de las personas sin síntomas alérgicos. Por lo tanto, cuando se considera sin tener en cuenta la información clínica, un resultado positivo no es suficiente por sí mismo para considerar que una reacción es clínicamente relevante para un determinado alérgeno.

En los pacientes que han sufrido una reacción de hipersensibilidad a una picadura de insecto, se realizan pruebas cutáneas (de punción e intradérmicas) no antes de que hayan transcurrido 4 semanas de la picadura. La concentración de IgE específica aumenta rápidamente unas pocas semanas después de la picadura y desciende a un ritmo del 20-25 % por año. En algunos pacientes, las pruebas cutáneas pueden ser negativas transcurrido ~1 año desde la picadura.

En el diagnóstico de la urticaria crónica, se realiza una prueba con el propio suero (o plasma) del enfermo, inyectando 0,02-0,05 ml por vía intradérmica. Si en la sangre del enfermo están presentes anticuerpos anti-IgE o anti-FcεRI, se forma una pápula urticariforme en el lugar de administración. La prueba se considera positiva si el diámetro de la pápula es ≥1,5 mm mayor que de la causada por la solución de NaCl al 0,9 %.

Causas de los resultados falsos positivos:

1) áreas de punción adyacentes demasiado cercanas entre sí (<2 cm)

2) dermografismo

3) irritación causada por sustancias presentes en la solución (p. ej. soluciones caducadas)

4) contaminación de la solución de prueba con otro alérgeno

5) inyección de >0,05 ml de la solución de prueba (pruebas intradérmicas)

6) concentración de la solución de prueba demasiado elevada (pruebas intradérmicas).

Causas de los resultados falsos negativos:

1) uso simultáneo de fármacos que inhiben la reacción alérgica IgE-dependiente (→tabla VIII.B.2-1)

2) ejecución incorrecta de la técnica (p. ej. punción demasiado superficial)

3) solución alergénica demasiado débil incapaz de inducir una reacción

4) baja reactividad de la piel (p. ej. personas >50 años, niños pequeños)

5) insuficiencia renal terminal

6) lesiones medulares y de los nervios periféricos

7) realización de la prueba demasiado cercana en el tiempo a la reacción anafiláctica

8) inyección subcutánea (pruebas intradérmicas).

En el caso de alergia a alimentos, se debe actuar con precaución ya que los extractos bien estandarizados son escasos, y pueden producirse resultados falsos negativos. Si no se dispone de extractos comerciales de alérgenos alimentarios estandarizados, o si los resultados de las pruebas clásicas de punción son negativos y la anamnesis sugiere claramente una alergia alimentaria, puede utilizarse la técnica prick by prick. Esta técnica consiste en pinchar el material natural (fresco, p. ej. manzanas), y seguidamente pinchar con la misma aguja en la capa superficial de la piel. Al igual que las pruebas clásicas de punción, las pruebas prick by prick se realizan en la superficie anterior del antebrazo, su lectura se realiza a los 15 min y se consideran positivas cuando el diámetro de la pápula es ≥3 mm.

En caso de alérgenos relacionados con el ambiente laboral, las pruebas cutáneas suelen ser poco fiables, excepto en el caso de los alérgenos de elevado peso molecular como el látex o el polvo de cereales.