Enfermedad del suero

Enfermedad del suero

Barbara Rogala, Ewa Cichocka-Jarosz

lat. morbus post serum

ing. serum sickness

DefiniciónArriba

La enfermedad del suero es un conjunto de síntomas sistémicos reversibles provocado por la formación de inmunocomplejos creados contra antígenos extraños (proteínas o haptenos) presentes en la circulación.

La enfermedad del suero "clásica" se produce por la formación de inmunocomplejos creados contra proteínas de otras especies, mientras que en las reacciones tipo enfermedad del suero se crean contra otras sustancias (generalmente fármacos).

EpidemiologíaArriba

En la actualidad, los sueros de otras especies se utilizan con poca frecuencia, por lo que la prevalencia de la enfermedad del suero es baja. La probabilidad de su aparición depende de la dosis y del tipo de factor desencadenante, y es más alta en caso de antígenos proteicos de otras especies: suero neutralizante del veneno de víbora (29 %), suero antirrábico equino (16 %), suero antitetánico (2,5-5 %). Las reacciones tipo enfermedad del suero suelen relacionarse con antibióticos, carbamazepina y fármacos biológicos (p. ej. rituximab ~2,3 %).

EtiopatogeniaArriba

Causas

1) proteína de otras especies

a) antitoxina equina de la difteria, antitetánica, antibotulínica y antirrábica, y el suero equino neutralizante del veneno de víbora (actualmente utilizado con poca frecuencia en Polonia[ZK1] )

b) inmunoglobulina de conejo contra timocitos humanos

c) anticuerpos monoclonales quiméricos, p. ej. rituximab, infliximab

d) estreptocinasa

2) fármacos: con mayor frecuencia antibióticos β-lactámicos (p. ej. cefaclor [~15 veces más frecuente que los demás], penicilina, amoxicilina), sulfonamidas (p. ej. cotrimoxazol), antibióticos de otros grupos y quimioterapéuticos (ciprofloxacina, tetraciclinas, lincomicina, estreptomicina, metronidazol), antiepilépticos y antidepresivos (carbamazepina, fenitoína, barbitúricos, fluoxetina, bupropión) y otros: alopurinol, indometacina, captopril, metamizol, metildopa, penicilamina, propranolol, tiouracilo, compuestos de hierro y de yodo.

Patogenia: la enfermedad del suero es una reacción de hipersensibilidad inducida por la presencia de inmunocomplejos (tipo III según la clasificación de Gell y Coombs →cap. VIII.A.1). A los 7-14 días después del primer contacto con una proteína de otra especie, se forman anticuerpos de clase IgM que se unen al antígeno, creando inmunocomplejos. Dichos complejos se unen a los eritrocitos y son fagocitados por las células del sistema fagocítico (monocitos sanguíneos, macrófagos tisulares) en el hígado y el bazo. El exceso de inmunocomplejos provoca su acumulación en las paredes vasculares (p. ej. de las articulaciones y los glomérulos) donde causan inflamación mediante la activación del sistema del complemento o la activación directa de neutrófilos, macrófagos y basófilos. El siguiente contacto con el antígeno en 3-7 días provoca la creación de anticuerpos IgG, y las manifestaciones aparecen más rápidamente y suelen ser más intensas. Los síntomas remiten espontáneamente cuando el antígeno es eliminado del plasma.

Los inmunocomplejos también pueden formarse directamente en el lugar de penetración del antígeno y provocar allí una inflamación local.

Se desconoce la patogenia de las reacciones tipo enfermedad del suero, aunque parece que los fármacos pueden ser haptenos o producir un efecto tóxico sobre las células, directamente o a través de sus metabolitos.

Cuadro clínicoArriba

En casi todos los enfermos el primer síntoma es el aumento de la temperatura corporal.

1. Lesiones cutáneas (en ~95 % de los enfermos)

1) exantema maculoeritematoso, papular, urticarial o parecido al sarampión, frecuentemente pruriginoso y simétrico. Inicialmente aparece en las manos, los pies y el tórax (→fig. VIII.E-1), pudiendo extenderse por todo el cuerpo, sobre todo tras la penetración del antígeno por el tracto digestivo o por vía parenteral (las primeras lesiones pueden aparecer en la zona de la inyección tras inyectar el antígeno VSc o IM)

2) lesiones correspondientes a la inflamación de pequeños vasos cutáneos (→cap. VII.D.10)

3) lesiones similares a un eritema multiforme (se respetan las mucosas)

4) eritema palmar

5) lesiones maculopapulares atípicas en las superficies laterales de los dedos de las manos y de los pies, o disposición en cinta a lo largo del borde externo de las plantas de los pies

2. Otros síntomas

1) dolor y sensibilidad al presionar las articulaciones (en un 10-60 %), sobre todo del tobillo, de la rodilla, del hombro, del codo, de la muñeca y las articulaciones metacarpofalángicas, y edema y rubor alrededor de las articulaciones (poco frecuente)

2) mialgias (37 %)

3) linfadenopatía y esplenomegalia (en un 10-20 %; pocas veces como reacción tipo enfermedad del suero)

4) edema labial y palpebral

5) náuseas, vómitos, dolor abdominal cólico, diarrea

6) cefalea (57 %) y alteraciones de la visión (37 %)

7) neuropatía periférica, parálisis del plexo braquial, neuritis craneal (par craneal II, los demás más raramente), síndrome de Guillain-Barré, en casos excepcionales meningoencefalitis

8) manifestaciones de miopericarditis

9) disnea (20%)

Historia naturalArriba

La enfermedad se inicia 7-14 días tras la administración del agente desencadenante. Los síntomas se mantienen durante 1-2 semanas y después suelen remitir espontáneamente. Muy raramente se producen complicaciones tales como vasculitis, neuropatía o daño renal agudo (incluyendo glomerulonefritis).

DiagnósticoArriba

Exploraciones complementarias

1. Pruebas de laboratorio

1) elevación de la VHS y de la proteína C-reactiva en suero

2) linfocitosis, a veces con eosinofilia, leucopenia

3) aumento transitorio de la actividad de ALT y AST y/o de la concentración sérica de creatinina

4) aumento de la concentración de inmunocomplejos circulantes (ensayo de fijación de C1q y prueba con células de Raji →cap. VIII.B.1.6)

5) disminución de la actividad hemolítica del complemento (CH50)

6) disminución de la concentración sérica de los componentes C3 y C4 del complemento

7) hipergammaglobulinemia policlonal, crioglobulinemia mixta (aumento de IgG e IgM)

8) proteinuria

9) cilindros hialinos y eritrocitos en el sedimento urinario

El aumento de la concentración de inmunocomplejos y la disminución de la concentración de C3 o C4 son raros en las reacciones tipo enfermedad del suero.

2. Examen histológico de la piel

1) vasculitis leucocitoclástica

2) necrosis fibrinoide de la túnica media de los vasos (en casos graves)

3) depósitos de inmunoglobulinas y de C3 en la pared vascular

Criterios diagnósticos

El diagnóstico se establece sobre la base de las manifestaciones que aparecen tras una exposición confirmada o probable a un factor causal.

Diagnóstico diferencial

1) exantemas virales

2) enfermedades inflamatorias de las articulaciones, incluidos la fiebre reumática y el lupus eritematoso sistémico

3) polimiositis o dermatomiositis

4) eritema multiforme

5) angioedema

6) vasculitis sistémica

TratamientoArriba

1. Suspensión del fármaco causante de la enfermedad

2. Tratamiento farmacológico

1) antihistamínicos en caso de urticaria

2) AINE para disminuir las manifestaciones articulares

3) glucocorticoides sistémicos (p. ej. prednisona VO; inicialmente 0,5-1,0 mg/kg 1 × d por la mañana, posteriormente en dosis decrecientes hasta retirarlo en 7-14 días): se emplean en pacientes con artritis, fiebre elevada y exantema generalizado

PronósticoArriba

En la gran mayoría de los casos el curso de la enfermedad es leve y autolimitado. Las complicaciones habitualmente se presentan solo en caso de exposición permanente al alérgeno.

PrevenciónArriba

Si el medicamento que pudo provocar la enfermedad del suero en el paciente es irreemplazable, se debe administrar simultáneamente un antihistamínico y un glucocorticoide sistémico y proteger al paciente en caso de anafilaxia. En caso de que sea necesario el uso crónico del medicamento, se puede emplear a modo de prevención la desensibilización, que consiste en inducir una tolerancia temporal a la sustancia que provocó la hipersensibilidad. El enfermo recibe un medicamento determinado durante varias horas o varios días a dosis que se aumentan gradualmente hasta alcanzar la dosis terapéutica tolerada. La tolerancia inducida es pasajera, por lo que se debe repetir la desensibilización antes de volver a usar un medicamento determinado.