Rinitis alérgica

Rinitis alérgica

Monika Świerczyńska-Krępa, Barbara Rogala, Jan Brożek

lat. rhinitis allergica

ing. allergic rhinitis

DefiniciónArriba

La rinitis alérgica (RA) es la inflamación de la mucosa nasal originada por una alergia dependiente de IgE.

ClasificaciónArriba

Clasificación de la RA según la duración de los síntomas:

1) periódica: duración <4 días a la semana o <4 semanas

2) crónica: duración >4 días a la semana y >4 semanas.

Clasificación de RA según la intensidad de los síntomas:

1) leve: no cumple ninguno de los criterios enumerados más adelante

2) moderada o grave: cumple ≥1 de los siguientes criterios:

a) trastornos del sueño

b) dificultad para realizar actividades diarias, de ocio o deporte

c) interferencia en la actividad laboral y en el estudio y aprendizaje

d) síntomas molestos.

Clasificación de la RA según los alérgenos causantes de los síntomas:

1) estacional: causada por alérgenos estacionales

2) perenne: causada por alérgenos perennes.

EpidemiologíaArriba

En Europa la padece el 17-28,5 % de los adultos, y en Polonia el 21 %. La incidencia de RA sigue aumentando.  La prevalencia es mayor en los países desarrollados, entre los habitantes de aglomeraciones urbanas y en los grupos de edad más jóvenes (niños, adolescentes).

Etiología y patogeniaArriba

Agentes etiológicos

1. Alérgenos inhalatorios

1) Polen (sobre todo de plantas anemófilas): producido en grandes cantidades y transportado por el viento a largas distancias (hasta 200 km). El período y la intensidad de polinización pueden variar según el año, lo que a veces dificulta el diagnóstico. También se presentan grandes diferencias en la concentración de polen a nivel regional y local (calendario polínico en Polonia →fig. VIII.F-1). Los alérgenos más frecuentes en Polonia son los pólenes de hierbas y de los cereales de cultivo (p. ej. fleo y poa de los prados, dáctilo, cañuela de prados y centeno), de las malezas (p. ej. artemisa y, con menor frecuencia, plantago y cenizo) y de los árboles (principalmente abedul y, con menor frecuencia, aliso, avellano, roble, fresno, carpe, etc.).

2) Ácaros: los más importantes son los alérgenos de los ácaros del polvo doméstico (Dermatophagoides pteronyssinus) y los ácaros de la harina (o del grano; D. farinae). Los ácaros del polvo se alimentan de escamas epidérmicas y son particularmente abundantes en los colchones, las alfombras y en la tapicería de muebles. A menudo son causa de RA crónica y exacerbaciones de asma. Los enfermos sufren síntomas durante todo el año, con exacerbaciones en la temporada de máxima presencia de los ácaros (septiembre-octubre y abril-mayo). Las especies de los llamados ácaros del grano, presentes en harinas y cereales almacenados, son importantes agentes alérgenos en viviendas con mucha humedad y en zonas rurales, mientras que otras especies lo son en determinados ambientes como p. ej. donde se trabaja con manzanas o cítricos y en las explotaciones avícolas.

3) Pelo, epidermis y secreciones (saliva, orina) de animales: gato, perro, roedores (p. ej. conejo, cobaya, hámster, rata, ratón), caballo y bovinos domésticos. Los alérgenos de los animales domésticos están presentes en grandes cantidades en el polvo doméstico y en la tapicería de los muebles. Pueden flotar en el aire durante muchas horas y permanecer en las casas varios meses tras la desaparición de un animal.

4) Hongos

a) Mohos: con más frecuencia los mohos tipo Alternaria y Cladosporium (la liberación de sus esporas alcanza sus picos en verano), y más raramente Aspergillus y Penicillium (no se presentan en una temporada específica). Los mohos que se encuentran en el entorno doméstico, sobre todo en cuartos calientes y húmedos (en los baños y en las cocinas, en las plantas regadas con mucha frecuencia, en restos orgánicos, muebles, papeles pintados y conductos de ventilación) pueden ser responsables de síntomas crónicos de asma y, más raramente, de RA.

b) Hongos levaduriformes, principalmente Candida albicans, Saccharomyces cerevisiae, Saccharomyces minor y Pityrosporum.

5) Cucarachas (con poca frecuencia en Polonia; pueden presentar reacciones cruzadas con ácaros).

6) Otros alérgenos inhalatorios, p. ej.

a) Ficus benjamina: planta tropical que no florece, cultivada en Polonia como planta ornamental de interior. Produce una reacción cruzada con alérgenos de látex.

b) Enzimas bacterianas usadas en la industria del jabón y de otros detergentes.

2. Alérgenos alimentarios

Los síntomas nasales pueden (pocas veces) acompañar a otros síntomas anafilácticos provocados por alérgenos alimentarios. Existen reacciones alérgicas cruzadas entre alérgenos alimentarios e inhalatorios (→cap. VIII.H, etiología de la urticaria y cap. III.M, síndrome de alergia oral).

3. Alérgenos ocupacionales

1) Látex: el principal factor de riesgo es el uso frecuente y prolongado de equipos médicos y guantes (el principal alérgeno ocupacional de los profesionales de la salud). Los síntomas de alergia al látex comprenden: dermatitis de contacto, urticaria, RA, asma y, a veces, shock anafiláctico.

2) Compuestos de alto peso molecular: proteínas vegetales y animales (p. ej., alérgenos de animales de laboratorio y de cría, polvo de semillas de cereales, tabaco, pimentón, té, café, cacao, frutos secos, enzimas de productos de limpieza y utilizados en la industria farmacéutica, pescado y mariscos).

3) Compuestos de bajo peso molecular: actúan como haptenos (p. ej. metales [p. ej. níquel y sales de platino], pigmentos y anhídridos de ácido). Con frecuencia se presentan mecanismos no inmunológicos, o el mecanismo inmunológico no está probado (p. ej. isocianatos, persulfatos, polvo de madera).

4. Otros factores

Las sustancias como ozono, dióxido de azufre, dióxido de nitrógeno, polvos, gases de escape (sobre todo los emitidos por motores diesel) y humo del tabaco, además de los olores fuertes, cambios de temperatura y estrés pueden agudizar los síntomas y signos de la RA, si bien no son su causa directa.

Patogenia

Los síntomas y signos de la RA se presentan tras la exposición a un determinado alérgeno, sobre todo en personas que tienen antecedentes de contacto con el mismo y han producido anticuerpos IgE contra el mismo. La unión del alérgeno con las IgE presentes en la superficie de los mastocitos de la mucosa nasal, o de los basófilos en la sangre periférica, es la causa de la liberación de histamina y los demás mediadores de la inflamación (→cap. VIII.A.2). Después de unos minutos (hasta varias decenas) se presenta rinorrea acuosa, estornudos y prurito y, poco después, congestión nasal (fase temprana de la reacción alérgica). Los factores quimiotácticos y las citocinas liberadas también causan acumulación p. ej. de eosinófilos, mastocitos y linfocitos en la mucosa nasal (la fase denominada “reacción alérgica tardía”: ocurre después de 6-12 h). Al estimular la quimiotaxis, el reclutamiento, la activación, la diferenciación y la prolongación de la supervivencia de las células inflamatorias, se desarrolla inflamación crónica e hiperreactividad nasal específica y no específica.

Cuadro clínicoArriba

Síntomas:

1) rinorrea acuosa (más frecuente en RA estacional)

2) estornudos, con frecuencia paroxísticos

3) congestión nasal y secreción mucosa espesa (más frecuente en RA perenne)

4) secreción que cae por la pared posterior de la faringe: puede ser causa de tos crónica

5) prurito nasal y también, con frecuencia, conjuntival, ótico, en el paladar o garganta

6) a veces hiposmia o anosmia

7) a veces síntomas generales: leve aumento de la temperatura corporal, cefalea, fotofobia, alteraciones del sueño, de la concentración y del aprendizaje y estudio, depresión del estado anímico, xerostomía. El predominio de la rinorrea acuosa y los estornudos sugiere una RA estacional, en cambio, el predominio de la congestión nasal sugiere una RA perenne. En un 70 % de los enfermos los síntomas se acentúan durante la noche y a tempranas horas de la mañana. En la valoración de la gravedad puede aplicarse la escala analógica visual (VAS, de 0 a 100): resultados de >60-70 mm indican una RA de grado moderado o grave.

Signos:

1) enrojecimiento de la nariz

2) excoriaciones en la punta de la nariz, causadas por rascado continuo, frotamiento hacia arriba de la nariz (“saludo alérgico”), respiración continua por la boca, pigmentación oscura de la piel debajo de los ojos (“ojeras alérgicas”) y líneas simples o dobles en el párpado inferior (pliegue de Dennie-Morgan); estos síntomas se presentan sobre todo en niños

3) enrojecimiento conjuntival y lagrimeo en enfermos con conjuntivitis alérgica concomitante.

Historia naturalArriba

La presencia de anticuerpos específicos IgE, detectada a través de las pruebas cutáneas o in vitro, suele preceder a la aparición de los síntomas de rinitis alérgica. La conjuntivitis alérgica coexiste con rinitis alérgica en un 60-95 % de los enfermos. La rinitis, sobre todo en RA crónica, puede bloquear la salida de los senos paranasales, lo que aumenta el riesgo de sinusitis bacteriana. La RA, sobre todo perenne, aumenta 3-8 veces el riesgo de desarrollo de asma, concomitante en un 15-38 % de los enfermos con RA. Los pacientes con RA estacional con frecuencia presentan síntomas de hiperreactividad bronquial durante períodos de polinización. En los enfermos con asma, la concomitancia de la RA agrava su curso.

DiagnósticoArriba

Exploraciones complementarias

1. Pruebas de confirmación de la alergia

1) Resultados positivos de pruebas cutáneas con alérgenos inhalatorios (son las exploraciones complementarias más sensibles, más rápidas y más baratas para el diagnóstico de la RA).

2) Aumento de los niveles de IgE específica en el suero (no se recomienda como tamizaje). Tiene una especificidad un poco mayor que las pruebas cutáneas. La sensibilidad y la especificidad de los paneles de alérgenos son más bajas que las de las pruebas individuales específicas de IgE. En caso de divergencia entre las manifestaciones clínicas y los resultados de las pruebas cutáneas y las específicas de IgE en suero, y con el fin de explicar las reacciones cruzadas, se pueden realizar pruebas moleculares que permiten determinar las IgE específicas frente a componentes alergénicos individuales (p. ej. ImmunoCAP ISAC, FABER, ALEX).

3) Resultado positivo de la prueba de provocación endonasal: para casos excepcionales con resultados contradictorios.

2. Rinoscopia anterior y endoscopia nasal

1) edema mucoso bilateral no siempre simétrico, cubierto por secreción acuosa (espesa en la RA crónica)

2) cambios de pigmentación de la mucosa: azulada o, con más frecuencia, pálida  puede estar hiperémica

3) pólipos de la mucosa nasal (raramente).

3. Estudio citológico del frotis nasal

Se observa (generalmente en el período de exacerbación) un aumento del porcentaje de eosinófilos (>2 %), mastocitos o basófilos y células caliciformes (>50 %); los resultados no son específicos para la RA, siendo similares a los de la rinitis no alérgica.

4. TC de la nariz y de los senos paranasales

Recomendada en casos seleccionados para el diagnóstico diferencial. Permite diagnosticar de manera fiable, p. ej., una sinusitis concomitante.

Criterios diagnósticos

En la mayoría de los casos, el diagnóstico se puede establecer basándose en la exploración física y la anamnesis. Solo una rinitis clínicamente significativa muestra una correlación entre los resultados de las pruebas cutáneas y/o la detección de IgE específica en la sangre (en los casos de no disponibilidad de las pruebas cutáneas) y los datos de la anamnesis. En cada paciente con rinitis alérgica se debe realizar una exploración para descartar asma (anamnesis y espirometría estándar).

Diagnóstico diferencial

1) otras rinitis

a) infecciosa: viral (diagnóstico diferencial con el resfriado común →tabla VIII.F-1), bacteriana o micótica

b) senil: habitualmente en pacientes >65 años; se manifiesta con rinorrea acuosa causada por la alteración de los mecanismos que regulan la respuesta vegetativa

c) “gustativa”: determinados alimentos, colorantes, conservantes y bebidas alcohólicas pueden causar rinorrea acuosa como mecanismo reflejo

d) hormonal: puede presentarse durante el ciclo menstrual, la pubertad, el embarazo, en mujeres que toman anticonceptivos orales o que reciben terapia de reemplazo hormonal, y en personas con hipotiroidismo

e) profesional

f) medicamentosa

– medicamentos simpaticomiméticos de uso local (vasoconstrictores nasales) causan obstrucción nasal (edema e hipertrofia de la mucosa)

– otros (con menor frecuencia): AAS y otros AINE, pirazolonas, inhibidores de la convertasa de angiotensina, β-bloqueantes de aplicación local (gotas oculares) u oral, medicamentos antidepresivos, reserpina, metildopa, antagonistas del receptor α-adrenérgico, clorpromazina, fármacos utilizados en el tratamiento de la disfunción eréctil

g) idiopática (antes llamada vasomotora): inducida por una exagerada respuesta a factores químicos o físicos (p. ej. aire seco y frío o sustancias químicas concentradas), probablemente por la estimulación de las fibras de los nervios sensitivos y el reflejo del nervio vago

h) atrófica: atrofia progresiva de la mucosa y de la estructura ósea de la nariz con ensanchamiento de los conductos nasales, con presencia de costras grandes y malolientes, lo que conduce a la reducción de la permeabilidad nasal, deterioro del olfato y constante sensación de mal sabor en la boca; generalmente en personas de edad avanzada

i) eosinofílica: puede cursar con sensibilidad a los AINE o sin ella (rinitis no alérgica con eosinofilia [non-allergic rhinitis with eosinophilia syndrome, NARES]); se caracteriza por la presencia de eosinófilos en la mucosa nasal y síntomas durante todo el año, sin características atópicas

2) pólipos nasales y de senos paranasales

3) sinusitis

4) desviación del tabique nasal

5) hipertrofia de los cornetes o de las amígdalas (habitualmente amígdala faríngea)

6) cuerpo extraño nasal

7) neoplasias nasales

8) alteraciones de la estructura o función de los cilios nasales

9) fuga del LCR

10) otras causas menos frecuentes, p. ej., vasculitis granulomatosa (de Wegener).

La rinitis de etiología mixta (alérgica y no alérgica) se presenta en un 44-87 % de los enfermos.

TratamientoArriba

Tratamiento no farmacológico

1. Evitar la exposición a los alérgenos

1) Polen o esporas fúngicas:  la eliminación de la exposición a dichos alérgenos es imposible debido a su amplia propagación. En Polonia la concentración atmosférica de polen es monitorizada con regularidad y la información acerca de la misma se publica en los medios de comunicación masiva (también en las páginas web, p. ej. www.alergen.info.pl).

2) Ácaros del polvo doméstico: la mayoría de los expertos recomienda usar métodos complejos de reducción de ácaros (p. ej. usar ropa de cama impermeable a los alérgenos de los ácaros, lavar con regularidad [1 × semana] la ropa de cama, las mantas, etc. en agua caliente [>55°C], quitar las alfombras y peluches de niños, usar acaricidas y aspiradoras con sistemas eficaces de filtración de polvo [HEPA o de agua]). Estos métodos utilizados por separado, aunque disminuyen la cantidad de ácaros, no siempre influyen en la intensidad de los síntomas de rinitis alérgica y asma en adultos. No se sabe si el uso simultáneo de varios métodos conlleva beneficios.

3) Animales, moho doméstico, alérgenos ocupacionales: se recomienda eliminarlos del entorno del enfermo con manifestaciones síntomas de alergia a los mismos.

2. Lavados de nariz o atomizaciones nasales con solución fisiológica, hipertónica o agua de mar estéril: eliminan los alérgenos, limpian la nariz y alivian los síntomas de la rinitis.

3. Se postula usar aplicaciones web disponibles para ordenadores o teléfonos móviles, que proporcionan calendarios polínicos individualizados, cuestionarios sobre los síntomas de rinitis alérgica y asma, así como las recomendaciones terapéuticas (p. ej. MASK).

Tratamiento farmacológico

Según las guías de la ARIA 2016, se puede utilizar un glucocorticoide nasal en el tratamiento de la RA estacional: solo o en combinación con un antihistamínico oral o nasal. La elección depende sobre todo de las preferencias del enfermo, de la disponibilidad local y del precio de los fármacos. El uso de un antihistamínico oral también alivia las reacciones alérgicas oculares y en la piel, concomitantes con la RA. En la RA perenne se sugiere el tratamiento solamente con un glucocorticoide nasal sin añadir un antihistamínico (como alternativa, se puede utilizar un glucocorticoide nasal con un antihistamínico nasal).  En enfermos con RA estacional se sugiere una terapia combinada de un glucocorticoide nasal con un antihistamínico (oral o nasal).

1. Glucocorticoides

1) Nasales (dipropionato de beclometasona, budesonida, furoato y propionato de fluticasona, furoato de mometasona; 1-2 dosis en cada fosa nasal 1 o 2 x d). Son los medicamentos más efectivos en la RA, mejoran todos los síntomas de la enfermedad (también los oculares) y reducen su gravedad con más eficacia que los demás fármacos utilizados en la RA. Empiezan a funcionar después de 7-12 h desde su administración y se obtiene un efecto máximo hasta 2 semanas después. La aplicación prolongada de glucocorticoides por vía nasal parece segura, y los efectos secundarios principales son la sequedad y el sangrado leve de la mucosa nasal.

2) VO: su uso durante varios días puede ser beneficioso para los enfermos con RA muy grave, en caso de que la asociación de glucocorticoides y antihistamínicos resulte ineficaz.

2. Antihistamínicos (H1-bloqueantes)

1) VO (→tabla VIII.H.1-3): son especialmente útiles en enfermos con afectación conjuntival o dérmica asociada. Se prefieren los medicamentos mejor tolerados, p. ej., los que causan menor somnolencia y deficiencia de concentración, no cardiotóxicos, sin interacciones con otros fármacos o con alimentos. En monoterapia son menos eficaces para aliviar los síntomas nasales que los glucocorticoides.

2) Nasales (azelastina): actúan solo en la región nasal. Se emplea 1-2 dosis en cada fosa nasal 2 × d (empiezan a actuar después de 15-20 min) en la RA estacional leve, como terapia de rescate o crónica (cada 12 h). La azelastina está disponible en combinación con propionato de fluticasona en un solo preparado nasal, recomendado en RA moderada o grave cuando la monoterapia no es suficiente.

3) Colirio (azelastina, emedastina, epinastina, cetotifeno, olopatadina).

3. Antileucotrienos (los datos disponibles se refieren principalmente a montelukast): se pueden usar en la RA estacional (dosificación 1 x d por la noche), pero son preferibles los glucocorticoides nasales y los antihistamínicos (sobre todo en la RA perenne). En Polonia, montelukast no figura en la base de datos de medicamentos con indicación para la rinitis alérgica.

4. Cromoglicato de sodio: 4 x d por vía nasal (y conjuntival 1-2 gotas 4-6 × d en enfermos con síntomas oculares concomitantes). Es menos efectivo que los glucocorticoides nasales y los antihistamínicos.

5. Vasoconstrictores nasales

1) Administrados por vía nasal (efedrina, fenilfefrina, nafazolina, xilometazolina, oximetazolina, tetrizolina, timazolina): la administración (con otros medicamentos) a corto plazo (<5 días) puede ser beneficiosa debido a que reduce rápidamente la congestión nasal. Su uso se ve limitado por un gran riesgo de desarrollar rinitis medicamentosa; no deben ser los medicamentos de primera elección en la terapia de la RA.

2) VO (efedrina, fenilefrina, pseudoefedrina): reducen la congestión nasal de manera rápida, pero deben ser utilizados únicamente como medicación de rescate. No se aconseja su administración en embarazadas, ni en pacientes con hipertensión arterial, enfermedades cardíacas, hipertiroidismo, hiperplasia prostática, glaucoma, con enfermedades psiquiátricas o tratados con β-bloqueantes e inhibidores de la MAO. Hay disponibles preparados combinados que contienen un vasoconstrictor nasal y un antihistamínico.

Es importante educar a los enfermos, debido al abuso frecuente de estos fármacos, disponibles sin prescripción médica.

6. Medicamentos anticolinérgicos de uso tópico: el bromuro de ipratropio influye únicamente en la reducción de la cantidad de secreción y es útil en el tratamiento de la rinitis idiopática (en Polonia está disponible en forma de preparado compuesto con xilometazolina; dosificación 3 x d durante 5-7 días).

7. Inmunoterapia alergénica específica →cap. VIII.K. Es el tratamiento más efectivo de la rinitis alérgica provocada por los ácaros del polvo doméstico o el polen. El empleo de inmunoterapia alergénica específica reduce o elimina los síntomas de RA y la necesidad de medicamentos, y disminuye por ~3 veces el riesgo de desarrollar asma y alergia a otros alérgenos inhalatorios.

Consultas y tratamiento invasivo

1. Indicaciones para consultar al otorrinolaringólogo

1) sospecha de complicaciones o sinusitis crónica que no responde al tratamiento empírico

2) otitis media recurrente, hipertrofia de cornetes nasales o pólipos nasales

3) síntomas unilaterales (pueden sugerir neoplasias en adultos) o resistentes al tratamiento

4) hemorragia nasal u obstrucción nasal aislada

5) desviación del tabique nasal y otras anomalías anatómicas.

2. Indicaciones de tratamiento quirúrgico

1) hipertrofia del cornete nasal inferior, resistente al tratamiento farmacológico

2) desviación del tabique nasal con afectación de la función respiratoria

3) complicaciones de la RA (→más adelante).

ComplicacionesArriba

1) sinusitis crónica

2) pólipos nasales (en un 0,5-4,5 % de los enfermos con RA; →cap. II.C.1)

Situaciones especialesArriba

Embarazo

En embarazadas se pueden administrar glucocorticoides nasales (después del 1.er trimestre; budesonida: clase B según la FDA). No obstante, se debe evitar el uso VO de vasoconstrictores nasales. Los antihistamínicos atraviesan la placenta, aunque hasta el momento no se han comprobado efectos adversos de los fármacos de nuevas generaciones en los fetos humanos y en animales (loratadina y cetirizina: clase B según la FDA). En embarazadas, en el 1.er trimestre de embarazo y con síntomas leves de RA se puede utilizar ácido cromoglícico, un fármaco seguro aunque poco eficaz. Además, se recomienda lavar las fosas nasales con solución iso- o hipertónica de NaCl.

Durante el embarazo no se debe iniciar la inmunoterapia específica, sin embargo se puede continuar, pero sin aumentar la dosis de alérgeno.

PREVENCIÓNArriba

1. Evitar exposición al humo de tabaco (niños y embarazadas).

2. La inmunoterapia específica con alérgenos disminuye el riesgo de desarrollar alergia a otros alérgenos inhalatorios y asma alérgico.

3. Lactancia materna durante ≥3 meses de vida (la influencia en la prevención de alergias es incierta).

4. Reducción de la exposición a los alérgenos del polvo doméstico en bebés y niños con antecedentes de atopia en la familia, a través del uso simultáneo de varios métodos de reducción de ácaros (→más arriba: Tratamiento no farmacológico). No está claro que estos métodos, aun cuando se emplean conjuntamente, prevengan el desarrollo de RA, además pueden ser costosos, por lo que es necesario comunicar claramente a los padres la incertidumbre en cuanto a los beneficios de su uso.

5. Eliminación o reducción de la exposición a los alérgenos ocupacionales.

6. No se recomienda emplear una dieta de exclusión en mujeres embarazadas o lactantes, ni evitar la exposición a alérgenos de animales domésticos para prevenir la alergia de los niños, puesto que no se ha demostrado la eficacia de tales métodos. El papel de los probióticos en la prevención contra las enfermedades alérgicas sigue siendo incierto. La suplementación con vitamina D3 probablemente no previene el desarrollo de RA.

PronósticoArriba

Una terapia adecuada reduce los síntomas y mejora la calidad de vida de los enfermos. La inmunoterapia específica con alérgenos, bien ajustada y correctamente realizada, disminuye el riesgo de desarrollo de asma y alergia a otros alérgenos inhalatorios. En algunos enfermos, después de varios años de RA, los síntomas disminuyen o cesan espontáneamente (con más frecuencia en la alergia al polen).

Tabla VIII.F-1. Características diferenciales entre la rinitis catarral y la rinitis alérgica

Característica	Rinitis catarral	Rinitis alérgica
Congestión nasal	Frecuentemente, normalmente acentuada	Frecuentemente, variable
Estornudos	Usualmente	Frecuentemente
Prurito nasal	Nunca	Usualmente
Dolor nasal	Usualmente	Nunca
Prurito ocular	Raramente	Frecuentemente
Tos	Frecuentemente	Con bastante frecuencia
Fiebre	Raramente	Nunca
Dolor generalizado	Leve	Nunca
Cansancio, debilidad	Leve	A veces leve
Dolor faríngeo	Frecuentemente	Nunca
Prurito en paladar y faringe	Nunca	A veces
Duración	3-14 días	Semanas o meses